‘Er zijn meer dan 10.000 Nederlanders bezweken aan COVID-19‘. Zo wordt algemeen in de media geschetst. Wij weten inmiddels dat het overgrote deel van deze overledenen niet vanuit een volkomen onbeschaduwd bestaan zo ernstig ziek zijn geworden door besmetting met SARS-CoV-2 dat zij hierdoor alleen de dood hebben gevonden. Het overgrote deel van de overledenen was oud of zeer oud, had een toenemend falend immuunsysteem en was sowieso niet heel ver verwijderd van het slotakkoord van het leven. Anderen, die niet als oud of heel oud te bestempelen waren, hadden veelal onderliggende chronische ziekten zoals diabetes mellitus, hypertensie, hart-en vaatlijden, kanker of een auto-immuunziekte. De jonge mensen die zonder onderliggende ziekte bezweken aan COVID-19 bleken een genetische mutatie te hebben.

Als iemand overlijdt, dan moet de schouwende arts een doodsoorzaakverklaring invullen. Want waar iemand aan is overleden is belangrijk voor de epidemiologie van ziekten. Ziekten komen en gaan en sommige ziekten nemen door de jaren heen in frequentie toe. Voor 1900 was kransslagaderlijden (voorbode van een hartinfarct) een zeldzame aandoening, maar is nu doodsoorzaak nummer 1. Longkanker was voor de tweede wereldoorlog een zeer zeldzame kanker, maar nadat we sigaretten zijn gaan roken is het een van de meest dodelijke en bekende kanker soorten.

Hoe worden patienten die aan de ziekte COVID-19 `zijn overleden nu door de arts gediagnosticeerd? Het CBS geeft hier een richtlijn voor.

Dus COVID-19 wordt gebruikt voor alle overledenen bij wie de ziekte (COVID-19) de dood tot gevolg had; de ziekte (COVID-19) vermoedelijk de dood tot gevolg had of de ziekte (COVID-19) aan het overlijden heeft bijgedragen.

In een voorbeeld laat het CBS zien hoe dit eruit kan zien:

Bij 1a wordt de ziekte die rechtstreeks de dood tot gevolg had ingevuld. Bijvoorbeeld wordt hier, bij niet COVID-19 gerelateerd overlijden, ‘longkanker’, ‘kransslagaderlijden’, dementie of leukemie’ op de doodsoorzaakverklaring ingevuld. Laten we even het voorbeeld van ‘leukemie’ volgen. Een jonge patiënt krijgt leukemie en komt aan de gevolgen hiervan te overlijden. Dodelijke complicaties van leukemie zijn bloedingen en infecties door het ontbreken van gezonde witte bloedcellen en bloedplaatjes. De patiënt in mijn voorbeeld overleed aan de gevolgen van een ernstige infectie met schimmels en met ernstige bloedingen. Dan vult de arts bij 1a ‘leukemie’ in en bij 1b ‘infectie met aspergillus’ en ‘ernstige tandvleesbloedingen’. Aangezien het een gezonde 20-jarige vrouw betrof voordat zij leukemie kreeg wordt er bij 2 niets ingevuld. Dus bij 1a wordt de ziekte ingevuld en bij 1b,1c de verschijnselen of uitingen van de ziekte die tot de dood hebben geleid. Had de vrouw bijvoorbeeld nog psoriasis gehad, dan had de arts dat bij 2 kunnen invullen (‘die niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal (oorzakelijk) verband staan’. Immers de psoriasis is niet oorzakelijk aan de leukemie of heeft aan de ernst daarvan daartoe bijgedragen. Er is geen causaal verband.

Als ik nu het ingevulde voorbeeld van het CBS volg raak ik een beetje in de war. We weten nu dat een volkomen gezond mens na besmetting met SARS-CoV-2 zelden een ernstige COVID-19 zal ontwikkelen, laat staan daaraan komen te overlijden. Onderstaande figuur van de website van het RIVM laat dit ook zien: 98% van de besmette mensen (aangetoond met PCR test!) is weinig ziek tot vrijwel geen klachten, 1-1,5% moet behandeld worden in het ziekenhuis en 0,25% komt op de intensive care terecht.

Nu naar het voorbeeld van het CBS links. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) is géén ziekte maar een syndroom. Een syndroom is een hoeveelheid klinische verschijnselen of symptomen dat een verschillende ziekteoorzaak kan hebben. Het meest kenmerkende symptoom van ARDS is dat er zich vocht in de longblaasjes ophoopt waardoor zuurstof en koolzuur uitwisseling ernstig verstoord raakt. ARDS zien wij op de intensive care bij patiënten ontstaan op basis van een andere eerdere aandoening, bijvoorbeeld een infectie of een ernstig trauma, dus bij patiënten die voor het ontstaan van de ARDS al op de intensive care waren opgenomen. ARDS is dus geen op zichzelf staande staande ziekte. COVID-19 (COrona VIrus Disease-2019) is wél een ziekte. Dus dit had, als bewezen was dat de patiënt COVID-19 door SARS-CoV-2 infectie had bij 1a ingevuld moeten worden en ARDS bij 1b. Bijzonder vind ik wel dat de opsomming van ziekten die bij 2 ingevuld staan, in relatie tot de verklaring ‘...niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal verband staan‘. In het voorbeeld staat dat de overledene al tien jaar Diabetes mellitus type 2 (dus leefstijlgerelateerde suikerziekte) en jarenlang hypertensie had. Zou de betreffende patiënt overleden zijn aan de besmetting met SARS-CoV-2 zonder de jarenlang bestaande diabetes mellitus type 2 en hypertensie? Dat is oprecht onwaarschijnlijk te noemen. Er is dus wel degelijk een causaal verband. Dat is in vele, het laatste jaar gepubliceerde, wetenschappelijke publicaties aangetoond. Zowel suikerziekte als hypertensie zijn ernstige risicofactoren voor het krijgen van COVID-19. Dus wel degelijk een causaal verband. Zoals het er nu staat lijkt het alsof infectie met SARS-CoV-2 en overlijden aan COVID-19 ‘out-of-the-blue’ kwam, dat niet zo is.

Het rechtse voorbeeld is wellicht nog raarder. Daar staat als ziekte ‘respiratoire insufficiëntie’. Dat is net als ARDS géén ziekte, het is zelfs geen syndroom, maar slechts een symptoom van een onderliggende ziekte. Dan kan echt van alles zijn. Kijken we in dit voorbeeld naar de NIET als causaal verbonden ziekten bij 2 dan hebben we te maken met een acht jaar bestaande vasculaire dementie, ernstige COPD-G3 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease Gold 3) (in de volksmond longemfyseem, veelal op basis van roken ontstaan) en jarenlange hypertensie. Infectie met SARS-CoV-2, ingevuld bij 1c, is niet aangetoond (‘Verdenking COVID-19). De patiënt had voorafgaande aan zijn dood last van koorts en hoesten. Nu zijn hoesten en koorts uitingen van een exacerbatie van COPD, ook zonder SARS-CoV-2. Dus bij niet bewezen infectie als oorzaak zou ingevuld moeten worden bij 1a: COPD Gold3 en bij 1b: exacerbatie COPD e.c.i. (Longaanval zonder bewezen oorzaak). Nu wordt bij 2 in dit voorbeeld COPD-G3 ingevuld als ‘Niet causaal verbonden‘. Zonder COPD-G3 was de patiënt écht niet overleden. Hoezo geen causaal verband. Wat een knulligheid.

Dus COVID-19 wordt, op advies van het CBS, als doodsoorzaak gebruikt voor alle overledenen bij wie de ziekte (COVID-19) de dood tot gevolg had (terecht); de ziekte (COVID-19) vermoedelijk de dood tot gevolg had (niet terecht) of de ziekte (COVID-19) aan het overlijden heeft bijgedragen. Ik vraag mij nu in verwarring af, als artsen, op basis van wat het CBS hen adviseert, de doodsoorzaakverklaringen invullen, hoeveel patiënten nu echt daadwerkelijk bewezen aan de ziekte COVID-19 zijn overleden? Zeker als aspecifieke ziekteverschijnselen als ziekte mogen worden gezien en een verdenking op COVID-19 bij iemand met onderliggende multimorbiditeit te boek komt te staan als een COVID-19-dode. Zeker als de échte doodsoorzaken als niet oorzakelijk verbonden mogen worden genoemd.

Snapt u het nog? Mij verbijsterde, verwonderde en verontrustte het.

Ik ontving een email van een verontwaardigde dochter van een 84-jarige moeder. Haar moeder was binnen drie dagen ziekbed overleden aan COVID-19. De dochter stelde mij dat als wij in Nederland het SARS-CoV-2 beter in toom hadden gehouden dat haar moeder véle jaren ouder had kunnen worden.

Zij weet dat niet en ik ook niet. Beiden hebben wij geen kristallen bol. Een feit is dat haar 84-jarige moeder binnen drie dagen zodanig ziek is geworden van infectie met SARS-CoV-2 dat zij aan de gevolgen daarvan is overleden. Dat zegt écht iets over haar natuurlijke afweer tegen bacteriën en virussen. Naarmate de mens ouder wordt, des te slechter is het immuunsysteem in staat zich te weren tegen ziekmakers zoals luchtwegvirussen. De dodelijke longontsteking waar vele ouderen aan bezwijken wordt sinds lang de vriend van de ouderen genoemd. Ook reageren ouderen slechter op vaccinatie. Beiden feiten die al vele jaren algemene kennis is. 

Het is dus niet verbazend dat met name ouderen (70+) en zeer ouderen (90+) de grootste kans hebben om te komen overlijden aan COVID-19. In week 40 van dit jaar vertegenwoordigden zij 80% van alle overledenen. Ik schreef daarover in mijn vorige blog. Hun immuunsysteem is niet in staat gebleken het virus te weren en bestrijden. Maar de ene oudere is de andere niet. Er zijn ook ouderen en zeer-ouderen die niet fataal getroffen worden. Het is wel zo dat het steeds weer de ouderen en zeer-ouderen zijn die komen te overlijden aan COVID-19.

De levensverwachting kan ook worden voorspeld door het meten van de lengte van de telomeren (uiteinden van de chromosomen). Hoe korter de telomeren, hoe groter de kans op nare en fatale ziekten (zoals kanker). De snelheid van het verkorten van de telomeren verschilt per individu.

Het toenemend falen van het immuunsysteem en het verkorten van de telomeren zijn natuurlijke processen. Een gezonde leefstijl kan invloed hebben op de kracht van het immuunsysteem en de snelheid waarmee de telomeren verkorten. Vandaar dat ouderen met onderliggende ziekten veel vatbaarder zijn voor alle mogelijke ziekmakende en dodelijke narigheid. Maar uiteindelijk gaan we allemaal. Slechts weinigen zullen 90-100 jaar oud worden.

Ouderen en zeer-ouderen gaan sinds heugenis dood aan infectieziekten (virussen zoals influenza en SARS-CoV-2 en bacteriën die een longontsteking of sepsis kunnen veroorzaken), aan hartfalen, hart-en vaatziekten waaronder beroerten (door chronische ontsteking van het endotheel (binnenbekleding) van slagaders, complicaties na een valincident (een gebroken heup blijkt vaak een doodsvonnis te zijn), allerlei soorten van oude-dag-kankers (door verkorting van telomeren en falend immuunsysteem). Al deze ziekten worden algemeen gezien als natuurlijk einde van een leven. In veel gevallen van hoge leeftijd wordt daarom besloten tot niet-behandelen van de ziekte die de dood vooraf gaat. Wat zou het immers nog toevoegen? Raar dat we in geval van COVID-19 ineens verontwaardigd zijn en deze fatale einde-leven ziekte als onnatuurlijk zijn gaan zien.

Zou de 84-jarige moeder nog veel ouder zijn geworden als zij niet besmet was geraakt met SARS-CoV-2? Ik denk het niet. Zij was kwetsbaar geworden voor een finale ziekte. Haar immuunsysteem faalde, haar telomeren waren te kort geworden. Zij zou of ‘door de hond of de kat zijn gebeten‘. Was het niet SARS-CoV-2, dan wel influenza, dan wel een pneumococ, dan wel een beroerte, hartfalen, een fatale val, een dodelijke kanker of gewoon ’s-morgens dood in bed gevonden worden. Het leven van mens en dier is eindig, en iets geeft het laatste zetje over de rand heen.

Gaan de laatste weken er nu veel meer 80+ers dood dan in andere jaren?

Ik zocht het eens op bij het Centraal Bureau voor de Statistiek.

In week 31 (zo eind juli) tot week 40 (oktober) van 2017 overleden in Nederland 10.303 80+ers, in 2018 waren dat er 10.521, in 2019 11.840 en dit jaar 11.067 Nederlanders ouder dan 80 jaar. In 2019 in weken 31-40 ongeveer 800 hoogbejaarden meer dan in dezelfde weken dit jaar terwijl er in die weken in 2019 helemaal geen COVID-19 bestond. 

Week 40 ging vooraf aan de verscherpte coronamaatregelen in Nederland. Ik heb naar deze week apart gekeken. (Let wel, in deze blog kijk ik alleen naar de overledenen die sterk oververtegenwoordigd zijn in de sterfte aan COVID-19: de 80+ers, en niet naar de toename van besmettingen de hele bevolking !)

In 2015 overleden 1439 80+ers in week veertig, in 2016 waren dat er 1435, in 2017 waren dit er 1427, in 2018 waren dit er 1492, in 2019 1493 en dit jaar 1649. Ja,ja, dit jaar 156 meer 80+ers (!) dan vorig jaar in dezelfde week hoor ik de criticasters zeggen. Maar realiseer je daarbij dat tussen 2015 en 2019 elk jaar de populatie 80+ers in Nederland steeds met circa 15.000 per jaar is toegenomen (734.976 in 2015; +13.772 = 748.748 in 2016; + 15.527 = 764.275 in 2017; + 14.639 = 778.914 in 2018 en +19.906 = 798.820 in 2019). 

Doodgaan aan COVID-19 is écht een ouderdomskwestie, maar deze treft de 80+ers klaarblijkelijk, volgens de getallen uit het CBS, niet buitenproportioneel. Oude mensen gaan nu eenmaal dood, dat is natuurlijk, onvermijdelijk en normaal en COVID-19 is, naast alle anderen, een van de doodsoorzaken. Waren ze niet aan COVID-19 bezweken, dan toch echt wel aan een andere einde-leven-aandoening. Zo laten ons de cijfers zien.