Het is vandaag Allerzielen, de nagedachtenis aan hen die ons voorgingen in de dood. Het Dagblad Trouw publiceerde vandaag, ter nagedachtenis van mensen die aan COVID-19 zijn overleden het artikel ‘Zij overleden allen aan de gevolgen van het coronavirus’. 

In dezelfde periode overleden er op de intensive care afdelingen in Nederland ook non-covid patiënten, patiënten met andere aandoeningen dan COVID-19. We zouden dat in een tijd waarin alle aandacht alleen maar uit lijkt te gaan naar het SARS-CoV-2 en COVID-19 bijna vergeten. 

In de veertig jaar dat ik verbonden ben aan de intensive care van het Dijkzigt ziekenhuis/ Erasmus MC in Rotterdam heb ik honderden patiënten zien overlijden, ik heb daarbij het verscheurende verdriet van hun geliefden gezien, hun ontreddering en wanhoop meegemaakt. Patiënten zoals Jasper, Annemarie, Kacper en Irma. Onverwachte overlijdens vanuit een onbeschaduwd bestaan. 

Ik wil in deze blog niet stilstaan bij patiënten die de laatste maanden zijn overleden aan COVID-19 en dat is nadrukkelijk niet omdat zij er niet toe doen en hun lijden en sterven minderwaardig is. Maar omdat anderen dat vandaag in allerlei media al doen. Ik sta vandaag stil bij het overlijden van Jasper, Annemarie, Kacper en Irma. Een willekeurige keuze uit mijn gevulde herinnering. In tegenstelling tot de het overgrote deel van de overleden COVID-19 patiënten waren zij jong en volkomen gezond voorafgaande aan de fatale dag. Hun overlijden was onvoorzien, het leed van de naasten was godverlaten intens en hun overlijden maakte een grote indruk op mij en andere hulpverleners.

Jasper

Jasper was een 20-jarige vrolijke jongen. Student communicatiewetenschappen met een hechte vriendenkring. Hij woonde thuis bij zijn ouders en jongere zus. Een vaste vriendin zag hij niet zitten. Hij wilde van zijn vrijheid en vriendschappen genieten. Zo vertelde een goede vriend van hem mij later.

Op een namiddag midden juli zag Jasper een bericht in zijn vriendengroepsapp. Er was een voornemen om langs de Maas in Rotterdam bij elkaar te komen en bij te praten. Iedereen zou zijn eigen biertje meenemen. Een vooruitzicht waar hij veel zin in had. 

Hij ging die dag op de fiets vanaf zijn ouderlijk huis in Rotterdam Blijdorp naar het centrum. Bij het oversteken van het kruispunt Henegouwerlaan en Kruiskade in Rotterdam werd hij door een automobilist die op hoge snelheid door het rode stoplicht reed geschept. Het Medisch Mobiel Team (MMT) was snel ter plaatste. Gezien zeer ernstig schedelhersenletsel werd Jasper op straat door de arts van het MMT geïntubeerd en aangesloten op een beademingsapparaat. Buiten het ernstige schedelhersenletsel bleek Jasper zijn bovenbeen verbrijzeld. In het ziekenhuis werd een CT-scan van zijn hoofd gemaakt waarop een zogenoemd acuut subduraal haematoom te zien was. De neurochirurg besloot hem direct te opereren. Na de operatie werd hij op de intensive care opgenomen. Hij was diep comateus. De vooruitzichten werden somber ingeschat. De neurochirurg, intensivist en intensivecareverpleegkundige vertelden aan de ouders en zus van Jasper dat er voor zijn leven gevreesd moest worden.

In de volgende uren bleek er geen verbetering op te treden. Zijn ouders waakten naast zijn bed. Zijn twee beste vrienden kwamen in de nacht naar het ziekenhuis. Zwijgende jongens die met bleke gezichten wezenloos naar hun vriend keken die comateus, mechanische beademd met een wit verband om zijn hoofd bewegingloos in het bed lag.

De volgende dag werd opnieuw een CT-scan gemaakt waarop een catastrofale en onherstelbare beschadiging van de hersenen zichtbaar was. Het onderzoek van functies van de hersenen viel negatief uit. De intensivist raadpleegde het orgaandonorregister. Hierin stond dat Jasper geen orgaandonor wilde zijn na zijn dood. De intensivist en intensivecareverpleegkundige brachten de uitslag van CT-scan en onderzoek aan de ouders en zus van Jasper. Zij waren de aanzeggers van de komende dood. Hen werd gezegd dat de ingestelde beademing zou worden gestaakt en dat Jasper zou komen te overlijden. De ouders keken wezenloos en vol ongeloof naar de hulpverleners. De zus van Jasper huilde onophoudelijk. ’s-Avonds werd in het bijzijn van zijn ouders, zijn zus en zijn beste vriend Tim de beademing gestaakt. Binnen tien minuten stopte het hart van Jasper met kloppen. Tim zei alleen nog: “En we wilden zo graag in de zon een biertje gaan drinken. Alleen maar dat‘.

Annemarie

De 24-jarige Annemarie werd met spoed op de intensive care opgenomen. De dag voor de opname was zij bevallen van een gezonde acht pond zware zoon Bram.  ’s-Avonds was zij, moe van de bevalling en het eerste kraambezoek, snel in slaap gevallen. Theo, haar echtgenoot, probeerde haar in de ochtend wakker te maken. Tevergeefs. Zij reageerde niet. Hij sloeg het dekbed terug en zag dat Annemarie in een enorme plas bloed lag. De matras was doorweekt. In paniek belde hij 112. Het MMT was snel ter plaatse. De bloeddruk was niet meer te meten en Annemarie was comateus. Er werden infusen ingebracht. Door een dramatische Fluxus postpartum (overmatig bloedverlies na de bevalling) was Annemarie door verbloeding in diepe shock geraakt. De arts probeerde de bloedende baarmoeder te tamponneren teneinde de bloeding te kunnen stoppen. In de ambulance stopte het hart van Annemarie. Er werd direct gestart met reanimatie. Eenmaal op de spoedeisende hulp was er weer spontane hartactie. Na het toedienen van vele zakken bloed werd Annemarie met spoed naar de operatiekamer gebracht waar de gynaecoloog haar gescheurde baarmoeder verwijderde. Op de intensive care was de situatie inmiddels gestabiliseerd maar was zij nog steeds diep comateus. Later onderzoek wees uit dat haar hersenen grote schade hadden opgelopen. Er werd, tegen beter weten in, afgewacht. Drie dagen na opname bleek dat er geen hersenactiviteit meer was te meten. Theo werd medegedeeld dat verder doorbehandelen geen doel meer had. In de avond legde Theo hun nieuwgeboren zoon Bram op de borst van zijn comateuze lief en legde hij de slappe arm van Annemarie over Bram heen. Zelf legde hij zijn hoofd op de schouder van Annemarie. De intensivist staakte zwijgend de beademingsmachine en zette de alarmen stil. Na ongeveer een kwartier stopte het hart van Annemarie. Bram sliep rustig door. Er heerste een serene rust in de kamer. De verpleegkundige liep van de patientenbox af, een arts-assistent vloekte buiten de box hartgronding terwijl hij zijn tranen wegveegde. 

Kacper

De 34-jarige Kacper was uit Polen naar Nederland gekomen om als bouwvakker geld te verdienen voor zijn gezin in Polen. Hij woonde met zes andere Poolse mannen in een huis. Het warme weer in augustus lokte hen naar buiten en zij reden naar de Kralingse plas in Rotterdam om verkoeling in het water te zoeken. Op een gegeven moment waren de huisgenoten van Kacper hem kwijt. Zij tuurden over het water. Een van hen zag hem met zijn gezicht naar beneden in het water drijven. Hij zwom er naar toe en wist Kacper snel op de kant te krijgen. Hij leek verdronken. Hij ademde niet meer. Twee omstanders begonnen met reanimatie. Anderen belden 112. De hulpdiensten waren er snel. De reanimatie lukte, maar de hersenen van Kacper bleken later door zuurstoftekort te beschadigd geraakt. Vier dagen na de bijna-verdrinking werd de beademing gestaakt en overleed Kacper. Zijn echtgenote, Wiktoria, keek verscheurd van verdriet via een Skype-verbinding vanuit Polen mee hoe haar geliefde Kacper in Nederland stierf. Twee van zijn huisgenoten waren bij Kacper en hielden beiden een hand van hem vast tijdens zijn overlijden. Tranen liepen gestaag over de wangen van de Poolse bouwvakkers met hun ruwe handen.

Per jaar worden ongeveer 3000 patiënten op de intensive care volwassenen van het Erasmus MC opgenomen en behandeld. Het grootste percentage van hen wordt mechanisch beademd. Elk jaar overlijdt ongeveer 20% van de op de intensive care opgenomen patiënten op de intensive care. Meer dan 85% overlijdt nadat de ingestelde levensverlengende behandeling wordt gestaakt. Op de intensive care kan het overlijden worden gedirigeerd in bijzijn van de naasten van de patiënt. De meeste patiënten overlijden binnen een half uur nadat de beademing is gestopt. 

Irma

Tenslotte herdenk ik vandaag ook de toen 30-jarige Irma, wiens overlijden op de intensive care, 25 jaar geleden, een grote invloed heeft gehad op mijn leven en denken. In deze video vertel ik over haar dood.

Laten we in een tijd waarin alle aandacht uitgaat naar COVID-19 patiënten niet vergeten dat alle andere patiënten er ook toe doen. Vandaag is het voor mij de dag om vooral en juist dat te doen.

Vanwege de privacy zijn de namen en omstandigheden, met uitzondering van Irma en Kacper, aangepast.

Grofweg zijn er gezonde mensen en patiënten. Een gezond iemand heeft geen ziekte of gebrek onder de leden en zoekt geen medische hulp voor een ziekte. Een patiënt is een persoon aan wie medische, verpleegkundige en paramedische (bijv. fysiotherapeut) zorg wordt verleend. In het Etymologisch Woordenboek van het Nederlands (M.Philippa e.a., 2003-2009) wordt patiënt gedefinieerd als ‘Iemand die medische hulp nodig heeft’. Een ruim begrip want er zijn mensen die medische hulp krijgen en niet ziek zijn en patiënt zijn (bijvoorbeeld verloskundige hulp). Maar in geval van echte ziekten is er wel sprake van patiënt-zijn.

In vrijwel alle gevallen is een patiënt dus ziek en/of hulpbehoevend. Een hulpverlener staat hem of haar, bevoegd en bekwaam, bij en zorgt ervoor dat de klachten of het lijden van de patiënt verminderd worden of overgaan. In de hoop dat de patiënt weer gezond kan worden verklaard.  Soms gaat de ziekte niet over en ontstaat een chronische ziekte.

In het algemeen spreken we dus over een patiënt als deze een acute of chronische ziekte onder de leden heeft: ‘We hebben gisteren een patiënt met een sepsis opgenomen op de intensive care’ (= een acute patiënt) of bijvoorbeeld een ‘hartpatiënt’; een ‘longpatiënt’ of een ‘reumapatiënt (dat zijn allemaal chronische patiënten).

Iemand die zich tijdelijk niet lekker voelt maar daar geen professionele medische, verpleegkundige of paramedische zorg voor behoeft noemt zichzelf niet zo snel een patiënt en wordt ook niet als zodanig gezien. Als ik week verkouden ben ga ik mijzelf geen ‘verkoudheid-patiënt’ noemen of als ik mijn enkel verstuikt heb zeg ik niet dat ik een ‘verstuikte-enkel-patiënt’ ben.  Als ik een keertje hoofdpijn heb noem ik mijzelf geen ‘hoofdpijnpatiënt’ maar als ik daar dagelijks onder lijd en daar medische hulp voor zoek mag dat weer wel. Men zou mij, volkomen terecht, raar aankijken als ik mijzelf patiënt zou noemen met een tijdelijke loopneus of verstuikte enkel. Het correct toepassen van de term ‘patiënt’ vergt dus iets meer dan een tijdelijk onbeduidend ongemak, in ieder geval is er altijd bemoeienis en behandeling door een professionele hulpverlener. 

Patiënt is afgeleid van ‘Pati’ (Latijn) dat mogelijk een afleiding is van ‘Patos’, dat gewond of beschadigd betekent. Patient (‘to be patient’) wordt in het Engels gebruikt voor geduld, dulden of volharden. Kenmerken die een patiënt moet hebben ten aanzien van de medische zorg, zeker in geval van wachtlijsten of als de reguliere zorg afgeschaald wordt zoals nu in tijden van corona.

Dan het verschil tussen een besmetting en een infectie. We worden continue blootgesteld aan een veelvoud van micro-organismen, zoals bacteriën, virussen, prionen, parasieten en schimmels. En dat is maar goed ook. Ons microbioom (alle micro-organismen van mond tot aars, op onze huid, in onze luchtwegen, bij vrouwen in de vagina) bestaat uit zo’n anderhalve tot 2 kilo aan micro-organismen. Zonder ons microbioom zouden wij niet kunnen overleven. De meeste micro-organismen in ons lichaam zijn ons goedgezind. Maar er zijn ook micro-organismen die ons kunnen schaden. Dat wij deze bij ons hebben is iets dat wij in sommige gevallen zelf in de hand hebben, en in andere gevallen overkomen zij ons. Door een gezonde voeding zal het microbioom in onze darm niet ziekmakend zijn, bij veelvuldig slechte voeding en veelvuldig vlees eten kunnen er allerlei chronische ziekten ontstaan.

De infectieziekteverwekkende micro-organismen worden, als we gezond zijn, netjes door ons immuunsysteem opgeruimd. Als deze micro-organismen door ons immuunsysteem zijn herkend en opgeruimd zijn en nog niet de kans hebben gehad zich in ons lichaam te vermeerderen spreken we van een besmetting. Als zij zich wel hebben kunnen vermenigvuldigen is er sprake van een infectie. Niet iedere besmetting zal dus tot een infectie leiden. Veel ziekteverwekkers worden dus afgevangen door een intact en goed functionerend immuunsysteem zonder dat er een infectie ontstaat. Als ziekmakende micro-organismen zich kunnen vermeerderen en ons werkelijk ziek maken (een infectie) ontstaat een infectieziekte. Om dan in termen van wel/niet patiënt te spreken: een met een micro-organisme besmet iemand is geen patiënt, een geïnfecteerd en ziek geworden persoon wel. Maar soms is een infectie zo onbeduidend dat de persoon er niet of nauwelijks ziek van wordt en er weinig van merkt. Zo’n infectie verloopt dan ongemerkt of subklinisch. Een dergelijke persoon zal zich niet tot een hulpverlener wenden voor behandeling, want dat is helemaal niet nodig. Het gaat immers vanzelf weer over. Bijvoorbeeld bij verkoudheid. Ik zou een verkouden persoon daarom, per definitie,  geen patiënt willen noemen. 

Kijken we nu naar besmetting met SARS-CoV-2 en de mogelijk daaruit voortkomende infectieziekte COVID-19 dan ben ik in verwarring. Ik zal uitleggen waarom.

In de meeste gevallen verloopt COVID-19 zeer mild met klachten als neusverkoudheid, niezen, loopneus, lichte hoest, koorts en wat keelpijn. Dit is in meer dan 80% van de besmette en geïnfecteerde personen het geval. In sommige gevallen van infectie merkt de persoon er zelfs helemaal niets van. Ik zou deze personen geen patiënt willen noemen omdat zij geen medische, verpleegkundige of paramedische zorg nodig hebben en gewoon hun leven doorleven of thuis een beetje uitzieken. In een klein percentage (circa 5%) kan de infectie leiden tot een meer ernstig ziektebeeld en is opname in een ziekenhuis noodzakelijk en in een nog kleiner percentage (circa 2%) is de patiënt zo ziek dat hij of zij op een intensive care moeten worden opgenomen. Dat zijn in mijn ogen de echte COVID-19-patiënten.

In de meeste gevallen hebben geïnfecteerde personen dus geen, milde of matige verschijnselen en ontwikkelen tussen zes en twaalf dagen antilichamen.

Momenteel wordt er op enorme en elke week toenemende schaal getest op besmettingen met het SARS-CoV-2. Elke dag horen we weer hoeveel besmette mensen er zijn gevonden. Hoorden we in maart-april elke dag hoeveel mensen er met COVID-19 op de intensive care waren opgenomen en hoeveel er waren overleden, nu horen we elke dag hoeveel mensen er positief zijn getest op SARS-CoV-2.

Ik houd al maanden wekelijks bij hoeveel ziekenhuisopnames er zijn voor COVID-19 en hoeveel mensen aan/met COVID-19 in Nederland zijn overleden. Dat geeft voor mij de ernst van de ‘pandemie’ weer. In mijn vorige blog gaf ik een overzicht van het aantal patienten en overledenen jonger dan 40 jaar. Geruststellende getallen als je het op populatieniveau bekijkt. Het RIVM geeft elke dinsdagmiddag een rapport over de ‘Epidemiologisch situatie COVID-19 in Nederland’.  Deze weekrapporten zijn te downloaden vanaf de website van het RIVM.

Hieronder de tabel met leeftijdsverdeling van patiënten en overledenen over de periode 13 tot 20 oktober. Er zijn 288 patiënten met COVID-19 opgenomen in een ziekenhuis en 118 patiënten overleden aan/met COVID-19. Maar ook zijn er 51.309 patiënten bij de GGD’en gemeld. Dat zijn dus 51.021 patiënten die niet in een ziekenhuis moesten worden opgenomen maar die klaarblijkelijk wel zo ziek waren dat zij, per definitie, ‘medische hulp nodig hadden‘. Anders waren het per definitie geen patiënten. Een deel zal, hoewel echt ziek waren door de infectie, besloten zijn dat opname in een ziekenhuis geen zin heeft (bijvoorbeeld bij zeer oude mensen in verpleeghuizen). Die zouden nog terecht patiënten genoemd kunnen worden. Zij krijgen palliatieve zorg. Zij zijn patiënt. Maar dat zijn er zeker geen 51.000 per week. De meesten vallen dus, mijn inziens, niet onder de definitie ‘Iemand die medische hulp nodig heeft’. En zijn dus geen patiënt. Maar zij worden wel zo genoemd. Waarom?

In het rapport (hieronder de tabel 4 hieruit) dat gisteren over de week 20-27 oktober werd gepubliceerd op de website van het RIVM is de kolom ‘ziekenhuisopnames‘ die in alle rapporten vanaf juli 2020 was opgenomen in tabel 4 weg. Nu wordt er alleen nog maar van COVID-19 patiënten en overleden COVID-19 patiënten gesproken. Het is nu maar raden hoeveel van de bij de GGD’en gemelde personen in een ziekenhuis zijn opgenomen en werkelijk medische en verpleegkundige zorg nodig hadden. Er waren afgelopen week 62.227 nieuwe COVID-19 patiënten. Deze 62.227 personen voldoen mijns inziens niet allemaal aan de definitie ‘Iemand die medische hulp nodig heeft’. Volgens NICE lagen er vandaag 2327 COVID-19-patienten in Nederlandse ziekenhuizen (1762 op verpleegafdelingen en 565 op intensive care afdelingen). De échte patiënten.

Het lijkt een semantische discussie en er zullen er velen zijn die zich afvragen waar ik mij druk over maak. Het gaat mij om het begrijpen van wat er gebeurt. Iemand die positief getest is op het SARS-CoV-2 en geen, of slechts minimale klachten heeft, en daar geen medische, verpleegkundige of paramedische zorg voor zoekt, is toch géén patiënt? Iemand die écht ziek is van de infectie en deze zorg wél nodig heeft is dat wel. Hoe meer echte patiënten er zijn hoe overbelaster de zorg zal zijn. Maar zijn de tienduizenden per week écht allemaal patiënten (dan is dit écht erg) of zijn het mensen die alleen maar subklinisch ziek zijn of zich helemaal niet of minimaal ziek voelen en doen zij geen enkele aanspraak op ‘medische hulp‘ (dan is dat niet zo erg). Het is dus echt meer dan semantiek voor iemand die wil begrijpen wat er gebeurt. Nomen is omen!

Ik ben dus in verwarring.

In een aantal van mijn laatste blogs heb ik geschreven dat vooral (zeer) oude patiënten komen te overlijden aan COVID-19. Meerdere mensen schreven mij in reactie daarop dat er nu toch ook veel jonge en voorheen volkomen gezonde mensen werden opgenomen met COVID-19 en hieraan kunnen overlijden. Ik besloot daarom eens op te zoeken hoeveel jonge Nederlanders tussen 20 en 40 met COVID-19 tussen mei 2020 en nu waren opgenomen en hoeveel in dezelfde leeftijd waren komen te overlijden aan deze ziekte.

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Ministerie van Volksgezondheid, Milieu en Sport (VWS) geeft elke dinsdag een Wekelijkse update Epidemiologische situatie COVID-19 Nederland. Een pdf van dit rapport is vanaf de website http://www.rivm.nl te downloaden en oudere rapporten zijn in het archief van de website terug te vinden. In hoofdstuk 4 van dit wekelijkse rapport wordt de Leeftijdsverdeling en man-vrouwverdeling van bij GGD’en gemelde COVID-19 patiënten in de afgelopen week weergegeven.

Als ik van deze wekelijkse updates uitga (andere bronnen zijn NICE, LCPS en allecijfers.nl) dan zijn tussen 4 mei 2020 en 20 oktober 2020 1608 patiënten met COVID-19 opgenomen in Nederlandse ziekenhuizen. Hiervan waren 123 (=8%) patiënten tussen 20 en 40 jaar oud. In dezelfde periode overleden 1232 Nederlanders met/aan COVID-19. Hiervan waren drie (0,2%) Nederlanders tussen 20 en 40 jaar oud.

In april 2020 werden twee broers (29 en 32 jaar) en hun vader uit het Brabantse Beek en Donk ernstig ziek door COVID-19 waarvan een van hen, de 29-jarige voorheen volkomen gezonde man, op de intensive care kwam te overlijden. In de media is over deze jongeren breed uitgemeten. De schrik zat er ineens goed in, immers ook volkomen gezonde jonge en sportieve mannen konden ernstig ziek worden en aan COVID-19 komen te overlijden. Maar wel was inmiddels duidelijk dat dit zeer ongewoon was, omdat toen al bekend was dat het vrijwel alleen (zeer) ouderen waren die aan COVID-19 kwamen te overlijden. Maar vooral bij jongeren zat de schrik erin. Het Identifiable Victim Effect.

De Nijmeegse geneticus Alexander Hoischen vroeg zich af of er wellicht sprake was van een genetische factor. Hij besloot alle genen met een functie (het exoom) van de twee broers in kaart te brengen en vervolgens naar een mogelijke oorzaak te zoeken en daarbij vooral te kijken naar genen die te maken hebben met het immuunsysteem. Deze genen zijn vooral op het X-chromosoom te vinden. Mannen hebben maar een X-chromosoom, vrouwen twee. Al snel vonden de Nijmeegse onderzoekers het gen dat codeert voor de zogenoemde Toll-like receptor 7 (TLR7). Er zijn meerdere TLR-genen. Zij vormen allen een belangrijke rol bij het herkennen van ziekteverwekkers (vooral virussen) en het activeren van afweer daartegen. TLR7 bleek nu belangrijk om het SARS-CoV-2 te herkennen, en hierin zat het dramatische manco bij de jonge mannen. Het immuunsysteem van de twee Brabantse broers werd na het binnenkomen van het virus hier niet voor ‘gewaarschuwd’ en daardoor kon het SARS-CoV-2 zich in de lichamen van de broers catastrofaal uitbreiden en ernstige COVID-19 veroorzaken waarvan een van de jonge mannen onder een zeer ernstige inflammatierespons kwam te overlijden.

Later vonden dezelfde onderzoekers in het Radboud-MC in Nijmegen bij twee andere jonge (21 en 23 jaar) broers met ernstige COVID-19 opnieuw dat er onvoldoende TLR7 werd aangemaakt. TLR7 zorgt voor de aanmaak van interferonen, zogenoemde signaaleiwitten die onmisbaar zijn voor de afweer tegen virussen. Dat jonge voorheen volkomen gezonde en sportieve mannen zo’n ernstige COVID-19 doormaken en hieraan kunnen komen te overlijden is dus een immuundeficientie met een genetische basis. En dan specifiek voor het SARS-CoV-2.

De onderzoekers publiceerden op 24 juli 2020 hun belangrijke bevindingen in het toonaangevende medische tijdschrift The Journal of the American Medical Association (JAMA)

Opvallend is dat het vier jonge (tussen 21 en 32 jaar) voorheen gezonde mannen betrof. Duidelijk is nu dat het feit dat mannen maar een X-chromosoom hebben hen kwetsbaarder maakt voor het SARS-CoV-2. Jonge vrouwen zouden kunnen compenseren met hun andere X-chromosoom. En dat TLR7 is essentieel voor de repons van het lichaam op het virus.

De hoeveelheid TLR7 kan bij mensen dus variëren in:

1.Gezonde mannen met één intacte TLR7 kopie; 2. Gezonde vrouwen met twee actieve TLR7 kopieën en 3. Immuun-deficiënte mannen met geen intacte TLR7 kopie.

De Nijmeegse onderzoekers gaven in hun artikel aan dat het aannemelijk is dat een TLR7 deficiëntie voor specifieke virussen zeer zeldzaam is. Vandaar waarschijnlijk dat er zo weinig jonge voorheen gezonde mannen (en nog minder jonge vrouwen) ernstig getroffen worden door infectie met SARS-CoV-2 en daaraan komen te overlijden. Hoe vreselijk het is voor de getroffenen en hun naasten is het geruststellend dat het extreme uitzonderingen zijn.

Ouderen en zeer ouderen worden toenemend natuurlijk immuundeficient. Ook het onder de leden hebben van chronische ziekten met chronische laaggradige ontsteking (zoals suikerziekte en immuundeficiëntieziekten) zorgen voor verworven immuundeficiëntie. Deze natuurlijke veroudering bij 70+ers en het effect van de onderliggende ziekten bij jongere patiënten zorgt ervoor dat zij onevenredig en vaak dodelijk getroffen worden door het SARS-CoV-2 / COVID-19 en dat gezonde jongeren met een intacte immuunsysteem vrijwel niet getroffen worden. Dat verklaart het beeld dat we nu al maanden zien: vooral patiënten met onderliggende chronische ziekten en (zeer) ouderen worden getroffen door het SARS-CoV-2 en komen hieraan te overlijden en gezonde jonge mensen vrijwel niet. Maar de uitzonderingen maken uiteraard diepe indruk op de samenleving.

Ineens werden ze weer gemeld tijdens de ochtendoverdracht op de intensive care: opnames van patiënten met COVID-19 nadat dat in de zomermaanden een grote uitzondering was. In de zomer werden de bedden op de intensive care bezet door non-COVID-19 patiënten: jonge mannen met een schedelhersenletsel door een verkeersongeval; vrouwen van middelbare leeftijd met een subarachnoïdale bloeding; een oudere patiënt met een sepsis; mannen van middelbare leeftijd die na een hartstilstand gereanimeerd waren; een jonge vrouw met een longembolie; een patiënt met ernstig ontregeld leverfalen of COPD en uiteraard de zogenoemde electieve opnames: patiënten die na een ingrijpende operatie op de intensive care werden bewaakt en behandeld. Patiënten die aan slokdarmkanker waren geopereerd; zij die een ingewikkelde neurochirurgische operatie hadden ondergaan; patiënten waarbij een levertransplantatie was verricht. Allemaal patiënten die een bed op de intensive care en gespecialiseerde zorg en verpleging hard nodig hadden. Voor velen de enige plaats om nog te overleven.

Patiënten op de intensive care hebben veelal orgaanfalen. Een of meerdere organen verliezen (tijdelijk) hun functie. Op de intensive care worden deze functies tijdelijk vervangen door apparaten (beademing, dialyse, hart-long machine [ECMO]) en medicatie. Maar vooral gespecialiseerde verpleegkundige en medische zorg doet hen door de crisis heen komen. Op een academische intensive care, zoals het Erasmus MC, overleeft ongeveer 80% de opname op de IC. 20% komt op de IC te overlijden, meestal omdat de ingestelde behandeling disproportioneel is geworden bezien vanuit de kans op slagen.

Tijdens de eerste uitbraak van COVID-19 in maart-april van dit jaar kwam de zorg voor deze ‘gewone’ intensive care behoeftige patiënten in gedrang. Het grote aanbod van patiënten met COVID-19 zorgde voor beddentekort en afschaling van de reguliere zorg. Er was ook een tekort aan gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen.

Tot week 38 was de aanwas van patiënten met COVID-19 op Nederlandse ICs minimaal. Er lagen nog wel COVID-19 patiënten op de IC, maar dat waren zogenoemde ‘langliggers’, patiënten die al weken op de IC lagen.

In week 39 kwamen er ineens nieuwe patiënten met COVID-19 achtige verschijnselen. Daarna liep het de laatste twee weken gestaag weer op. Nu (21 oktober) liggen er weer 476 patiënten met (verdenking op) COVID-19 op Nederlandse ICs. Vorige week was de helft van de intensive care bedden op Nederlandse ICs bezet met non-COVID-19 patiënten (n= 456) en de ander helft (n = 450) met COVID-19 patiënten. Dat vind ik oprecht zorgelijk.

Waarom is dit zo zorgelijk?

1. Omdat de non-COVID-19 zorg mogelijk weer in het gedrang komt. Operaties moeten worden uitgesteld. Hierdoor kunnen non-COVID-19 patiënten schade ondervinden. We zitten gelukkig nog ver weg van de dramatische piek in week 16, maar zorgelijk is het wel. En er wordt nu al afgeschaald.
2. Het is ook zorgelijk omdat er een tekort is aan intensive care gespecialiseerde verpleegkundigen en daarnaast ook een verminderd enthousiasme bij niet-IC-verpleegkundigen die tijdens de eerste golf op de ICs werkten. Zij staan niet te springen weer op een COVID-19-IC te gaan werken (uitzonderingen daargelaten uiteraard). De al maanden geleden beloofde bonus van 1000 Euro is nog steeds niet uitgekeerd. En de weer opgestarte reguliere zorg gaat gewoon door en moet ook gewoon doorgaan. Daar zijn de verpleegkundigen en artsen ook hard nodig.
3. Gelukkig lijkt het nu met de hoeveelheid patiënten op de IC nog niet zo’n vaart te lopen als begin van het jaar, maar gerust ben ik er zeker niet op.

De quote ‘Houston we have a problem‘ (uitgesproken op 13 april 1970 tijdens de Apollo 13 vlucht) wordt veel gebruikt om alarm te slaan voor een onvoorzien probleem. Het is te hopen dat het aantal IC-opnames weer afvlakt, daardoor mijn zorgen worden weggenomen en we gerust kunnen zeggen ‘We are in control‘.

De coronacrisis wordt vooral cijfermatig bepaald en wekelijks door het RIVM aan de samenleving gemeld als legitimatie van de vergaande maatschappelijke maatregelen en beperkingen. Het stijgende aantal besmettingen (mensen die positief getest zijn met de PCR test) heeft de overheid doen besluiten tot een ingrijpende toename en aanscherping van maatregelen. Maar positief getesten zijn geen ziekenhuisopnames en geen overledenen, de meeste besmette mensen zullen nooit met COVID-19 in een ziekenhuis belanden of hieraan overlijden. Besmette mensen kunnen wel tot ziekenhuisopnames en sterfte (bij zichzelf en anderen) leiden; vandaar de drastische maatregelen. Cumulatieve toename van het aantal patiënten met COVID-19 in de ziekenhuizen kan wel leiden tot overbelasting van de zorg en afschaling van de non-covid zorg. Juist dat laatste is dramatisch en zeer zorgelijk. Gisteren lagen er in het Erasmus MC Rotterdam 21 patiënten met COVID-19 op de intensive care en werd er weer gesproken over mogelijke afschaling van de reguliere zorg.

In deze en mijn voorgaande blogs meld ik het aantal overledenen aan/met COVID-19 en de leeftijdsverdeling daarvan van de laatste week, zoals dit in de weekrapportage van het RIVM te vinden is.

Tussen 13 en 20 oktober waren er in heel Nederland 288 nieuwe opnames in ziekenhuizen en overleden er 118 Nederlanders met/aan COVID-19.

Bijzonder is dat getallen verschillen per berichtgever. Op de site allecijfers.nl kunnen we zien dat van 13 oktober 00.01 uur en 20 oktober 24.00 uur er 218 patiënten aan COVID-19 zijn overleden. Het RIVM (GGD) rekende vanaf 13.oktober 10.01 uur tot 20 oktober 10.00 uur. Het lijkt mij onwaarschijnlijk dat er op 13 oktober tussen 00.01 uur en 13 oktober 10.01 uur en 20 oktober tussen 00.00 uur en 10.00 uur 100 patiënten zijn overleden. Waar dit verschil in zit weet ik niet, maar ik ga in deze blog uit van de weekrapportage van het RIVM (GGD).

De overledenen

Ook deze week waren het weer vooral de (zeer) ouderen die zijn komen te overlijden met/aan COVID-19. Jonger dan 40 jaar is afgelopen week niemand aan deze ziekte overleden. Tussen 40 en 70 jaar 12 patiënten (10% van het geheel).

Ouder dan 70 jaar zijn 104 patiënten overleden met/aan COVID-19 (88% van het geheel). Ouder dan 80 jaar zijn dit 83 patiënten (70% van het geheel) en onder 90+ers zijn dit er 20 (16% van het geheel); aldus de gegevens van het RIVM.

118 overledenen in deze week betekent dat 0,0006% van de Nederlandse bevolking in deze week is komen te overlijden aan COVID-19 (Bevolking 17.457.720) waarvan 88% ouder was dan 70 jaar.

De ziekenhuisopnamens

Van de 288 nieuwe ziekenhuisopnames waren 15 patienten (5%) jonger dan 40 jaar. In de leeftijdscategorie 40 en 70 jaar waren er 114 patiënten (40%) en ouder dan 70 jaar 159 patiënten (55%).

Conclusies

Ook deze week waren het weer hoofdzakelijk de (zeer) oude patiënten die zijn overleden aan/met COVID-19 en meer dan de helft van de nieuw opgenomen patiënten was ouder dan 70 jaar. Jonge patiënten (< 40 jaar) vertegenwoordigen slechts 5 % van de nieuwe ziekenhuisopnames en er overleed deze week niemand jonger dan 40 jaar.

Dat is ook terug te zien in onderstaande tabel waaruit blijkt dat de meeste aan/met COVID-19 overledenen een hoge leeftijd hadden (Gegevens tot en met 20 oktober 2020 Bron: allecijfers.nl).

Dit laatste, er sterven weinig jonge mensen aan COVID-19, komt overeen met de conclusie van de review van 61 studies door John Loannidis in het Bulletin van de World Health Organization waarin wordt gesteld dat de infection fatality rate (het aantal mensen dat is overleden in verhouding met het aantal door een infectie besmette individuen [niet en wel ziek]) voor mensen <70 jaar varieert tussen 0,00% en 0,31% met een median van 0,05% is. De kans om op jonge leeftijd te komen overlijden aan COVID-19 is dus zeer klein.

Hieronder de tabel uit de weekrapportage van het RIVM, op 20 oktober gepubliceerd.

Naar aanleiding van mijn vorige twee blogs ontving ik een email van een verontwaardigde dochter van een 84-jarige moeder. Haar moeder was binnen drie dagen ziekbed overleden aan COVID-19. De dochter stelde mij dat als wij in Nederland het SARS-CoV-2 beter in toom hadden gehouden dat haar moeder véle jaren ouder had kunnen worden.

Zij weet dat niet en ik ook niet. Beiden hebben wij geen kristallen bol. Een feit is dat haar 84-jarige moeder binnen drie dagen zodanig ziek is geworden van infectie met SARS-CoV-2 dat zij aan de gevolgen daarvan is overleden. Dat zegt écht iets over haar natuurlijke afweer tegen bacteriën en virussen. Naarmate de mens ouder wordt, des te slechter is het immuunsysteem in staat zich te weren tegen ziekmakers zoals luchtwegvirussen. De dodelijke longontsteking waar vele ouderen aan bezwijken wordt sinds lang de vriend van de ouderen genoemd. Ook reageren ouderen slechter op vaccinatie. Beiden feiten die al vele jaren algemene kennis is. 

Het is dus niet verbazend dat met name ouderen (70+) en zeer ouderen (90+) de grootste kans hebben om te komen overlijden aan COVID-19. In week 40 van dit jaar vertegenwoordigden zij 80% van alle overledenen. Ik schreef daarover in mijn vorige blog. Hun immuunsysteem is niet in staat gebleken het virus te weren en bestrijden. Maar de ene oudere is de andere niet. Er zijn ook ouderen en zeer-ouderen die niet fataal getroffen worden. Het is wel zo dat het steeds weer de ouderen en zeer-ouderen zijn die komen te overlijden aan COVID-19.

De levensverwachting kan ook worden voorspeld door het meten van de lengte van de telomeren (uiteinden van de chromosomen). Hoe korter de telomeren, hoe groter de kans op nare en fatale ziekten (zoals kanker). De snelheid van het verkorten van de telomeren verschilt per individu.

Het toenemend falen van het immuunsysteem en het verkorten van de telomeren zijn natuurlijke processen. Een gezonde leefstijl kan invloed hebben op de kracht van het immuunsysteem en de snelheid waarmee de telomeren verkorten. Vandaar dat ouderen met onderliggende ziekten veel vatbaarder zijn voor alle mogelijke ziekmakende en dodelijke narigheid. Maar uiteindelijk gaan we allemaal. Slechts weinigen zullen 90-100 jaar oud worden.

Ouderen en zeer-ouderen gaan sinds heugenis dood aan infectieziekten (virussen zoals influenza en SARS-CoV-2 en bacteriën die een longontsteking of sepsis kunnen veroorzaken), aan hartfalen, hart-en vaatziekten waaronder beroerten (door chronische ontsteking van het endotheel (binnenbekleding) van slagaders, complicaties na een valincident (een gebroken heup blijkt vaak een doodsvonnis te zijn), allerlei soorten van oude-dag-kankers (door verkorting van telomeren en falend immuunsysteem). Al deze ziekten worden algemeen gezien als natuurlijk einde van een leven. In veel gevallen van hoge leeftijd wordt daarom besloten tot niet-behandelen van de ziekte die de dood vooraf gaat. Wat zou het immers nog toevoegen? Raar dat we in geval van COVID-19 ineens verontwaardigd zijn en deze fatale einde-leven ziekte als onnatuurlijk zijn gaan zien.

Zou de 84-jarige moeder nog veel ouder zijn geworden als zij niet besmet was geraakt met SARS-CoV-2? Ik denk het niet. Zij was kwetsbaar geworden voor een finale ziekte. Haar immuunsysteem faalde, haar telomeren waren te kort geworden. Zij zou of ‘door de hond of de kat zijn gebeten‘. Was het niet SARS-CoV-2, dan wel influenza, dan wel een pneumococ, dan wel een beroerte, hartfalen, een fatale val, een dodelijke kanker of gewoon ’s-morgens dood in bed gevonden worden. Het leven van mens en dier is eindig, en iets geeft het laatste zetje over de rand heen.

Gaan de laatste weken er nu veel meer 80+ers dood dan in andere jaren?

Ik zocht het eens op bij het Centraal Bureau voor de Statistiek.

In week 31 (zo eind juli) tot week 40 (oktober) van 2017 overleden in Nederland 10.303 80+ers, in 2018 waren dat er 10.521, in 2019 11.840 en dit jaar 11.067 Nederlanders ouder dan 80 jaar. In 2019 in weken 31-40 ongeveer 800 hoogbejaarden meer dan in dezelfde weken dit jaar terwijl er in die weken in 2019 helemaal geen COVID-19 bestond. 

Week 40 ging vooraf aan de verscherpte coronamaatregelen in Nederland. Ik heb naar deze week apart gekeken. (Let wel, in deze blog kijk ik alleen naar de overledenen die sterk oververtegenwoordigd zijn in de sterfte aan COVID-19: de 80+ers, en niet naar de toename van besmettingen de hele bevolking !)

In 2015 overleden 1439 80+ers in week veertig, in 2016 waren dat er 1435, in 2017 waren dit er 1427, in 2018 waren dit er 1492, in 2019 1493 en dit jaar 1649. Ja,ja, dit jaar 156 meer 80+ers (!) dan vorig jaar in dezelfde week hoor ik de criticasters zeggen. Maar realiseer je daarbij dat tussen 2015 en 2019 elk jaar de populatie 80+ers in Nederland steeds met circa 15.000 per jaar is toegenomen (734.976 in 2015; +13.772 = 748.748 in 2016; + 15.527 = 764.275 in 2017; + 14.639 = 778.914 in 2018 en +19.906 = 798.820 in 2019). 

Doodgaan aan COVID-19 is écht een ouderdomskwestie, maar deze treft de 80+ers klaarblijkelijk, volgens de getallen uit het CBS, niet buitenproportioneel. Oude mensen gaan nu eenmaal dood, dat is natuurlijk, onvermijdelijk en normaal en COVID-19 is, naast alle anderen, een van de doodsoorzaken. Waren ze niet aan COVID-19 bezweken, dan toch echt wel aan een andere einde-leven-aandoening. Zo laten ons de cijfers zien.

‘Er is een stijging in het aantal COVID-19-doden,’ hoorde ik een een jonge arts in het ziekenhuis zeggen. Ook las ik het in een van de dagbladen. Ik laat mij graag door feiten ondersteunen. Op onze intensive care waren deze doden niet te betreuren. Ik zocht de laatste rapportage ‘Epidemiologische situatie COVIOD-19 in Nederland’ van het RIVM (6 oktober 2020, 10.00) er eens bij.

Er bleken in de voorafgaande week 61 mensen te zijn overleden aan/met COVID-19 en 170 patiënten in ziekenhuizen te zijn opgenomen. Van de overledenen was er niemand jonger dan 50 jaar, 47 van de 61 patiënten (dat is 77%) waren ouder dan 80 jaar, 22 patiënten (dat is 32%) was zelfs ouder dan 90 jaar. Er was 1 patiënt tussen de 50 en 55 jaar, 3 patiënten tussen 65-69 jaar en 8 tussen 70-79 jaar, waarvan 7 ouder dan 75 jaar.

Toen ik tegen de jonge dokter zei dat het bijna alleen maar hoogbejaarden waren die aan/met COVID-19 bezwijken verweet zij mij dat ik het dus acceptabel vind dat oude mensen aan COVID-19 dood gaan. Ik stelde haar de tegenvraag wat er aan de preventie van ziekten gedaan wordt waar andere bejaarden aan doodgaan en of zij dat ook noemenswaardig acht. Het bleef toen stil.

Ik gun iedereen een lang leven, maar het is meer dan realistisch om te stellen dat boven een bepaalde leeftijd de dood niet meer te vermijden is, aan wat voor ziekte dan ook.

Ik stuurde een appje met deze gegevens naar mijn goede vriend AFdJ. Hij antwoordde: ‘Ach, weer wat bloemen in de knop geknakt‘.