Tussen 31 augustus 2020 en 4 januari 2021 werden op verpleegafdelingen van Nederlandse ziekenhuizen in totaal 21.449 patiënten opgenomen met bewezen COVID-19 of een verdenking daarop. Daarnaast werden in dezelfde periode 3764 patiënten op Nederlandse intensive-careafdelingen opgenomen (gegevens NICE). Waarlijk een serieuze belasting voor de zorg en reden voor afschalen van de reguliere zorg. De in de winter ingestelde lockdown had als doel om de toestroom van patiënten met COVID-19 in de ziekenhuizen te verminderen. 

Tijdens de eerste golf waren het vooral het aantal overledenen en de opnames op de intensive care die dagelijks werden gemeld. Dat maakte indruk op de samenleving. Dood en intensive care opname: iets wat de meeste Nederlanders deed beseffen dat het een waar ‘horrorvirus’ was dat ons onbekommerde bestaan plots verstoorde. Na een rustige zomer kwam de tweede golf COVID-19 patiënten. Toen waren het echter vooral het dagelijks melden van het aantal positieve PCR-getesten (‘besmettingen’) en het aantal ziekenhuisopnames in het algemeen die ons cijfermatig de ernst van de pandemie moesten laten beseffen. 

In totaal (tijdens eerste en tweede golf) overleden 11.826 Nederlanders aan/met COVID-19. Hieronder de leeftijdsverdeling van de overledenen.

Leeftijd	Aantal overledenen	Percentage
0-20 jaar	3	0,02%
21-40 jaar	26	0,2%
41-60 jaar	312	2,6%
61-80 jaar	3769	31,8%
81-90 jaar	5254	44,4%
Ouder dan 90 jaar	2462	20,8%
	11.826

Zoals inmiddels algemeen bekend is COVID-19 een ziekte die vooral de oude en de zeer oude mensen dodelijk kan treffen. Ouder de overledenen waren er 10.649 patiënten (90%) ouder dan 70 jaar. Ouder dan 80 jaar waren 7716 patiënten (65.2%). Er stierven ‘slechts’ 29 patiënten met/aan COVID-19 (0,2%) jonger dan 40 jaar.

COVID-19 was in 2020 een van de doodsoorzaken die aan het einde van het biologische bestaan van de mens kwam. Zoals we dat ook kennen van andere infectieziekten zoals de bacteriële longontsteking (‘Friend of the aged’) en influenza. Door een minder goed functionerend immuunsysteem, verminderde afweer, lichamelijke veroudering en onderliggende chronische ziekten zijn juist de ouderen dodelijk getroffen. Jongeren hebben daar geen last van en worden gespaard.

COVID-19 zal door velen herinnerd worden als een ziekte waarmee je doodziek op de intensive care kan belanden. Mede door de niet aflatende aandacht voor de intensive care in de media. In totaal zijn in 2020 7177 patiënten met bewezen COVID-19 of verdenking daarop op Nederlandse intensive-careafdelingen opgenomen (gegevens NICE). Daarvan overleden er 2001 patiënten op de intensive care (= 27,8%). Zo’n 4000 overlevenden hebben inmiddels het ziekenhuis verlaten. 

Hoe oud waren de 2001 overleden COVID-19 patiënten? Ik zocht de gegevens hierover op bij NICE. Ook hier blijkt COVID-19 vooral fataal voor ouderen. Meer dan de helft (56,8%) van de op de intensive care overleden patiënten was ouder dan 70 jaar was. Jonger dan 50 jaar waren 61 patiënten (3%). Hieronder de verdeling in leeftijdsblokken.

Leeftijd	Aantal overledenen	Percentage
0-50 jaar	61	3,0%
50-60 jaar	198	9,9%
60-70 jaar	606	30,3%
Ouder dan 70 jaar	1136	56,8%
Totaal	2001	100%

De meeste patiënten met COVID-19 kunnen gelukkig thuis uitzieken. Hierin verschilt COVID-19 niet van een infectieziekte zoals influenza. Voor sommigen is het echter een zeer ernstige en levensbedreigende aandoening. Zoals we nu weten worden vooral chronisch zieken en ouderen ernstig en fataal getroffen door het virus. Hun aantal was/is zodanig dat de toestroom naar de ziekenhuizen de (laatste jaren zo afgeschaalde [zie onderstaande figuur]) zorg heeft doen ontwrichten. Zonder de lockdown maatregelen was hun aantal ongetwijfeld groter geweest, hetgeen de maatschappelijke beperkingen heeft doen legitimeren.

Concluderend: COVID-19 heeft vooral de oude en zeer-oude Nederlanders dodelijk getroffen. Velen van de duizende patiënten die een ziekenhuisopname voor COVID-19 hebben overleefd zullen zich geconfronteerd zien met de inflammatoire effecten van de ziekte in de zin van langdurig aanblijvende beperkingen. Dit zal vooral zo zijn bij hen die op de intensive care behandeld zijn geweest. Echter, we moeten ons wel blijven realiseren dat dit niet uniek is voor COVID-19. Ook zij die voor andere ziekten langdurig op een intensive care zijn behandeld houden hier langdurig, soms levenslang, lichamelijke en cognitieve beperkingen aan over. Dat weten wij al zolang intensive care geneeskunde bestaat.

Op 30 december 2020 voorspelde Diederik Gommers dat wij mogelijk eind januari in code zwart terechtkomen. Het grootste horrorscenario. Tot nu toe is het slechts theoretisch, maar het draaiboek ligt klaar.

‘Code zwart’ (in het draaiboek fase 3C) tijdens een pandemie is de situatie waarbij de minister van Volksgezondheid en de premier landelijk afkondigen dat de opnamecapaciteit op intensive-careafdelingen in geheel Nederland zo ontoereikend is geworden dat selectie van patiënten voor opname op de intensive care op basis van niet-medische overwegingen moet worden besloten. De zorgaanbieders en artsen/verpleegkundigen, Landelijk Coordinatiecentrum Patiënten Spreiding en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care geven gezamenlijk het signaal aan de Inspectie Gezondheid en Jeugd die vervolgens de minister en premier informeert. Als de minister het besluit tot fase 3C neemt is dat een landelijk dwingend besluit en kan er niet meer op ziekenhuis- of regioniveau worden besloten. In fase 3A en fase 3B wordt nog primair naar medische argumenten gekeken en door de behandelend artsen besloten, in fase 3C wordt dit verlaten en besluit een traigeteam tot wel/niet opname. Terwijl de zorg altijd patiëntgericht is wordt in fase 3C bevolkingsgericht besloten. Er is dan een absolute schaarste aan intensive care bedden waarbij (bijna) alle intensive care capaciteit is benut en andere capaciteit, buiten de reguliere intensive care en andere plaatsen waar patiënten beademd kunnen worden, niet meer kan worden toegevoegd of gebruikt. 

De ethische uitgangspunten voor besluitvorming op niet-medische criteria zijn gebaseerd op:

1. Gelijkwaardigheid van ieder mens;

2. Zoveel mogelijk levens willen behouden en

3. Rechtvaardigheid in de zin van gelijken gelijk behandelen en ongelijken ongelijk behandelen. Er is voor opname op een intensive care sprake van een noodsituatie. Dat wil zeggen dat de patiënt zonder intensive care behandeling niet zal kunnen overleven of in een veel slechtere toestand zal overleven. 

Bij fase 3C worden alle patiënten als gelijk beoordeeld. Dus in het kader van de COVID-19 pandemie zullen COVID-19 en non-COVID-19 patiënten als gelijkwaardig worden bekeken. Op drie criteria wordt bij fase 3C tot wel/niet opname op de intensive care beoordeeld:

1. Prioriteit wordt gegeven aan de patiënt waarvan ingeschat kan worden dat deze kort van de intensive care gebruik hoeft te maken. Hierdoor is een bed op de intensive care voor zoveel mogelijk patiënten te gebruiken en worden dus de meeste levens gered. 
2. Zorgverleners krijgen voorrang als zij beroepsmatig veelvuldig in contact zijn geweest met besmette patiënten en er tegelijkertijd een landelijk tekort is aan beschermende middelen, zoals handschoenen, mondkapjes etc. Dit tekort was vooral in het begin van de ‘eerste golf’ een probleem, maar is in de ‘tweede golf’ niet echt actueel meer.
3. Ten laatste de zogenoemde intergenerationele solidariteit. Er wordt besloten op basis van leeftijd. Patiënten worden ingedeeld in leeftijdsblokken van 0-20 jaar, 20-40, 40-60 jaar, 60-80 jaar en ouder dan 80 jaar. Dit criterium is gebaseerd op het ‘fair-innings’ argument. Ouderen hebben, ten opzichte van jongeren, meer van het leven kunnen genieten. Daarom gaat een jongere voor een oudere patiënt ook al is hun medische uitgangspositie gelijk. De beoordeling is alleen in kwantitatieve zin (aantal levensjaren) en niet in kwalitatieve zin (hoe is het leven geleefd?). 

Hoe kan dit nu in de praktijk uitpakken?

Stel we zijn in fase 3C gekomen. Alle intensive-careafdelingen liggen vol en nieuwe patiënten bieden zich aan op de spoedeisende-hulpafdelingen of de klinische toestand van patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis verslechtert zodanig dat intensive care behandeling noodzakelijk is. 

Op een gegeven moment zijn er drie patiënten tegelijkertijd die op de intensive care moeten worden opgenomen. Er moet gekozen worden wie het bed op de intensive care krijgt. De andere twee worden niet op de intensive care opgenomen en zullen hoogst waarschijnlijk komen te overlijden.

De eerste patiënt is een 35 -jarige patiënt die bekend is met een ernstige depressie. Hij is op de spoedeisende hulp afdeling (SEH) gebracht nadat hij een poging tot zelfdoding had gedaan door een medicijnen in te slikken waaronder een grote hoeveelheid paracetamol. Hij heeft tekenen van spierverval (rhabdomyolyse) en de urineproductie is afwezig (anurie). Vanwege bemoeilijkte ademhaling is er een noodzaak tot mechanische beademing en hij heeft een gedaald bewustzijn. Er wordt gevreesd voor acuut leverfalen. Het is duidelijk dat de man alleen zou kunnen overleven op een intensive care door intubatie, mechanische beademing en dialyse (CVVH).

De tweede patiënt is een 25-jarige thuiszorgmedewerkster. Zij heeft meerdere malen voor een patiënt met COVID-19 in de wijk gezorgd. Deze patiënt heeft haar aangehoest. Ze had weliswaar een FFP2 mondmasker op maar was nalatig geweest om een beschermbril op te zetten (die had ze wel bij zich). Zij voelde zich al een aantal dagen daarna niet lekker en heeft zich bij de GGD laten testen op Covid-19. De uitslag was positief. Zij ging in thuis-quarantaine om ‘uit te zieken’. Echter, haar toestand verslechterde snel, zij werd toenemend benauwd en angstig. Haar echtgenoot heeft vervolgens 112 gebeld. De ambulancemedewerkers troffen een acuut benauwde jonge vrouw aan met een zuurstofverzadiging van 52% aan (normaal is dat 96-100%). Ze hebben haar met spoed naar het ziekenhuis gebracht. Zij werd op de COVID-afdeling opgenomen waar zij met Optiflow werd behandeld. Zij werd echter steeds benauwder en de intensivist oordeelde dat zij op de ic moest worden opgenomen voor een intubatie en mechanische beademing, zoals het er nu naar uitziet, in buikligging.

De derde patiënt is een 69-jarige man die twee dagen geleden is opgenomen op de afdeling hematologie in afwachting is voor diagnostiek. De verdenking is dat hij chronische lymfatische leukemie heeft.  Op de afdeling is de patiënt septisch geworden. De arts denkt dat hij een urineweginfectie heeft opgelopen. De troebele urine wordt onderzocht en is positief voor nitriet en eiwit. De Röntgenfoto van de longen toont geen bijzonderheden. Er is gestart met antibiotica en vanwege een lage bloeddruk worden via een infuus meerdere kolven vocht toegediend. Desondanks plast patiënt niet meer en is de bloeddruk uiteindelijk 77/35 mmHg. De intensivist werd geconsulteerd en deze heeft vastgesteld dat er voor de patiënt een duidelijke indicatie is voor opname op de intensive care voor bewaking, correctie van de lage bloeddruk en andere behandeling Het is duidelijk dat de man op basis van de urineweginfectie een urosepis (bloedvergiftiging) heeft.

Er is nog een bed beschikbaar op de intensive care. Het triageteam moet besluiten wie opgenomen gaat worden. Zij hanteren daarbij de drie traigecriteria die voor fase 3C gelden.

1. Opnameduur. De eerste patiënt, de 35-jarige man, zal hoogst waarschijnlijk op basis van de vergiftiging met paracetamol verder leverfalen ontwikkelen. In normale tijden zou de man opgenomen worden en bij definitieve uitval van leverfuncties zal dan een levertransplantatie worden overwogen. In ieder geval een langdurige opname. De tweede patiënt, de 25-jarige vrouw, heeft bewezen COVID-19. Wij weten nu dat patiënten met COVID-19 die mechanische beademd moeten worden meestal twee weken of langer op de intensive care moeten verblijven. De derde patiënt, de 69-jarige man heeft waarschijnlijk chronisch lymfatische leukemie. Een ziekte die bij ouderen zelden snel dodelijk verloopt. Daarnaast heeft hij een urosepsis. De ervaring leert dat deze met goede behandeling binnen een paar dagen te keren is. Kijken we naar het criterium van verwachte opnameduur dan vallen de 35-jarige en 25-jarige patiënt af en zal gekozen moeten worden voor de 69-jarige patiënt
2. Zorgverleners gaan voor. De 25-jarige thuiszorgmedewerkster is besmet geraakt tijdens haar werk door een COVID-19 patiënt. Echter, volgens het triageprotocol heeft zij alleen voorrang als er sprake is van tekort aan beschermingsmiddelen. Zij is zelf nalatig geweest zich te beschermen terwijl er voldoende bescherming aanwezig was. Zij kan dus geen voorrang krijgen.
3. Leeftijd. Alleen als het eerste en tweede criterium geen duidelijkheid geven zal leeftijd de doorslag moeten geven. Dat gaat hier niet op.

De 35-jarige man en de 25-jarige vrouw zullen dus geen plek op de intensive care krijgen en de 69-jarige man wel.  

Het zullen moeilijke beslissingen zijn voor de artsen en verpleegkundigen. Vandaar dat een onafhankelijk triageteam de beslissingen zal nemen. Deze beslissing is dan bindend. Familieleden kunnen hier niet tegenin gaan. Het is ethisch bezien een rechtvaardig besluit op basis van vastgestelde ethische criteria. Een eerlijke verdeling van schaarse middelen. In de praktijk zal vooral op het eerste criterium (opnameduur) worden besloten. Zorgverleners zouden nu geen voorrang krijgen omdat overal voldoende beschermingsmiddelen voor handen zijn. Dat was tijdens de eerste golf wel anders en zou in de toekomst ook anders kunnen zijn.

Ethisch bezien vind ik selectie op leeftijd het allermoeilijkste. Stel je hebt twee patiënten die gelijk zijn ten aanzien van ingeschatte opnameduur. De ene patiënt is 59 jaar en de andere 61 jaar. Dan zal de 59-jarige patiënt een bed op de intensive care krijgen. Naar mijn oordeel gaat het achterliggende fair-innings argument dan helemaal niet meer op. Twee jaar meer ‘van het leven genoten hebben’ is natuurlijk onzin. Ik vind dat in zo’n geval loting rechtvaardiger is. Het toeval bepaalt wie van de twee patiënten het bed krijgen. Maar, tot mijn verbazing, wordt gesteld dat loting onethisch zou zijn. Ik begrijp dat (nog) niet.

De meeste patiënten die op een intensive care worden opgenomen zijn ouder dan vijftig jaar. Patiënten ouder dan 80 jaar worden zelden opgenomen. Leeftijden van patiënten zullen dus dicht bij elkaar liggen. Hierdoor wordt het fair-innings criterium vooral theoretisch. Wrang is het wellicht dat COVID-19 patiënten meestal lang op de intensive care moeten worden behandeld. In een eerste weging met ingeschatte opnameduur zullen daarom vele COVID-19 patiënten al voor de ic afvallen. Ik had uit ervaring tijdens de ‘eerste golf’ het idee dat veel van hen lang op de ic verbleven. Ik zocht de getallen op bij NICE. Ik heb een berekening gemaakt in een groep van 1580 COVID-19 patiënten die tijdens de ‘eerste golf’ de ic in Nederland levend hebben kunnen verlaten. Hiervan werden 248 (15,6%) tussen 1 en 5 dagen en 231 (14,6%) tussen 5-10 dagen op de ic verpleegd en 1101 (69,6%) tussen 10 en 60 dagen. 344 (21,7%) patiënten zelfs tussen 30-60 dagen. Er zijn onder de COVID-19 dus klaarblijkelijk veel zogenoemde ‘langliggers’. Een korte opnameduur gaat niet op voor de intensive care behoeftige COVID-19 patiënt.

Ik analyseerde vervolgens 827 op de ic opgenomen COVID-19 patiënten die daar tijdens de ‘eerste golf’ zijn komen te overlijden. Hiervan overleed 49% binnen tien dagen na opname en 51% tussen 10 en 60 dagen na opname. Dit was meestal aan ernstige complicaties van de infectie en behandeling. Er was dus bij opname niet te voorspellen of de patiënt met COVID-19 de ic opname zou overleven. Zelfs na tien dagen was dit niet goed in te schatten. Meer dan helft overleed na tien dagen verblijf op de ic.

Het is te hopen dat we nooit in fase 3C terechtkomen en deze keuzen moeten gaan maken. Deze keuzes zullen emotioneel zeer belastend zijn voor de betrokken artsen en verpleegkundigen. Patiënten die anders altijd behandeld zouden worden zullen dan sterven buiten de intensive care. Dat zal ons niet in de ‘koude kleren’ gaan zitten.

[Met dank aan dr. Serge J.C. Verbrugge, Anesthesioloog-intensivist bij het Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam voor het aanleveren van de basis voor de drie casus.]

Ik ontving een email van een verontwaardigde dochter van een 84-jarige moeder. Haar moeder was binnen drie dagen ziekbed overleden aan COVID-19. De dochter stelde mij dat als wij in Nederland het SARS-CoV-2 beter in toom hadden gehouden dat haar moeder véle jaren ouder had kunnen worden.

Zij weet dat niet en ik ook niet. Beiden hebben wij geen kristallen bol. Een feit is dat haar 84-jarige moeder binnen drie dagen zodanig ziek is geworden van infectie met SARS-CoV-2 dat zij aan de gevolgen daarvan is overleden. Dat zegt écht iets over haar natuurlijke afweer tegen bacteriën en virussen. Naarmate de mens ouder wordt, des te slechter is het immuunsysteem in staat zich te weren tegen ziekmakers zoals luchtwegvirussen. De dodelijke longontsteking waar vele ouderen aan bezwijken wordt sinds lang de vriend van de ouderen genoemd. Ook reageren ouderen slechter op vaccinatie. Beiden feiten die al vele jaren algemene kennis is. 

Het is dus niet verbazend dat met name ouderen (70+) en zeer ouderen (90+) de grootste kans hebben om te komen overlijden aan COVID-19. In week 40 van dit jaar vertegenwoordigden zij 80% van alle overledenen. Ik schreef daarover in mijn vorige blog. Hun immuunsysteem is niet in staat gebleken het virus te weren en bestrijden. Maar de ene oudere is de andere niet. Er zijn ook ouderen en zeer-ouderen die niet fataal getroffen worden. Het is wel zo dat het steeds weer de ouderen en zeer-ouderen zijn die komen te overlijden aan COVID-19.

De levensverwachting kan ook worden voorspeld door het meten van de lengte van de telomeren (uiteinden van de chromosomen). Hoe korter de telomeren, hoe groter de kans op nare en fatale ziekten (zoals kanker). De snelheid van het verkorten van de telomeren verschilt per individu.

Het toenemend falen van het immuunsysteem en het verkorten van de telomeren zijn natuurlijke processen. Een gezonde leefstijl kan invloed hebben op de kracht van het immuunsysteem en de snelheid waarmee de telomeren verkorten. Vandaar dat ouderen met onderliggende ziekten veel vatbaarder zijn voor alle mogelijke ziekmakende en dodelijke narigheid. Maar uiteindelijk gaan we allemaal. Slechts weinigen zullen 90-100 jaar oud worden.

Ouderen en zeer-ouderen gaan sinds heugenis dood aan infectieziekten (virussen zoals influenza en SARS-CoV-2 en bacteriën die een longontsteking of sepsis kunnen veroorzaken), aan hartfalen, hart-en vaatziekten waaronder beroerten (door chronische ontsteking van het endotheel (binnenbekleding) van slagaders, complicaties na een valincident (een gebroken heup blijkt vaak een doodsvonnis te zijn), allerlei soorten van oude-dag-kankers (door verkorting van telomeren en falend immuunsysteem). Al deze ziekten worden algemeen gezien als natuurlijk einde van een leven. In veel gevallen van hoge leeftijd wordt daarom besloten tot niet-behandelen van de ziekte die de dood vooraf gaat. Wat zou het immers nog toevoegen? Raar dat we in geval van COVID-19 ineens verontwaardigd zijn en deze fatale einde-leven ziekte als onnatuurlijk zijn gaan zien.

Zou de 84-jarige moeder nog veel ouder zijn geworden als zij niet besmet was geraakt met SARS-CoV-2? Ik denk het niet. Zij was kwetsbaar geworden voor een finale ziekte. Haar immuunsysteem faalde, haar telomeren waren te kort geworden. Zij zou of ‘door de hond of de kat zijn gebeten‘. Was het niet SARS-CoV-2, dan wel influenza, dan wel een pneumococ, dan wel een beroerte, hartfalen, een fatale val, een dodelijke kanker of gewoon ’s-morgens dood in bed gevonden worden. Het leven van mens en dier is eindig, en iets geeft het laatste zetje over de rand heen.

Gaan de laatste weken er nu veel meer 80+ers dood dan in andere jaren?

Ik zocht het eens op bij het Centraal Bureau voor de Statistiek.

In week 31 (zo eind juli) tot week 40 (oktober) van 2017 overleden in Nederland 10.303 80+ers, in 2018 waren dat er 10.521, in 2019 11.840 en dit jaar 11.067 Nederlanders ouder dan 80 jaar. In 2019 in weken 31-40 ongeveer 800 hoogbejaarden meer dan in dezelfde weken dit jaar terwijl er in die weken in 2019 helemaal geen COVID-19 bestond. 

Week 40 ging vooraf aan de verscherpte coronamaatregelen in Nederland. Ik heb naar deze week apart gekeken. (Let wel, in deze blog kijk ik alleen naar de overledenen die sterk oververtegenwoordigd zijn in de sterfte aan COVID-19: de 80+ers, en niet naar de toename van besmettingen de hele bevolking !)

In 2015 overleden 1439 80+ers in week veertig, in 2016 waren dat er 1435, in 2017 waren dit er 1427, in 2018 waren dit er 1492, in 2019 1493 en dit jaar 1649. Ja,ja, dit jaar 156 meer 80+ers (!) dan vorig jaar in dezelfde week hoor ik de criticasters zeggen. Maar realiseer je daarbij dat tussen 2015 en 2019 elk jaar de populatie 80+ers in Nederland steeds met circa 15.000 per jaar is toegenomen (734.976 in 2015; +13.772 = 748.748 in 2016; + 15.527 = 764.275 in 2017; + 14.639 = 778.914 in 2018 en +19.906 = 798.820 in 2019). 

Doodgaan aan COVID-19 is écht een ouderdomskwestie, maar deze treft de 80+ers klaarblijkelijk, volgens de getallen uit het CBS, niet buitenproportioneel. Oude mensen gaan nu eenmaal dood, dat is natuurlijk, onvermijdelijk en normaal en COVID-19 is, naast alle anderen, een van de doodsoorzaken. Waren ze niet aan COVID-19 bezweken, dan toch echt wel aan een andere einde-leven-aandoening. Zo laten ons de cijfers zien.

De houtsnip (Scolopax rusticola) is een bosvogel die in de bossen van Scandinavië, de Baltische staten en Rusland broedt. De soort is erg algemeen en de wereldpopulatie wordt geschat tussen 14 en 17 miljoen individuen. Tussen september en december trekken miljoenen houtsnippen vanuit het broedgebied naar Engeland, Frankrijk, Spanje, Italië en Griekenland. Hierbij vliegen er vele honderdduizenden in de nacht over ons land. In het voorjaar tussen maart en mei trekken de vogels weer terug naar het broedgebied.

De houtsnip is een goede vlieger maar heeft vanuit de bossen waar ze geboren zijn geen enkele ervaring met grote glazen gebouwen en flatgebouwen in steden. Daarom vliegen elke herfst vele vele duizenden houtsnippen zich ’s-nachts dood tegen deze glazen barrières. Sommigen overleven de klap en worden dan opgevangen in vogelopvangcentra. Hiervan overleven er ook weer en kunnen dan hun tocht vervolgen. Opvallend kenmerk van deze vogelsoort zijn de grote ogen aan de zijkant van de kop waarmee zij 360 graden kunnen zien. Als je doodgevlogen houtsnippen bekijkt dat valt het op dat zij vaak uit een oog bloeden. Door de klap tegen het glas kan de grote oogbal barsten. Ook blijken veel vogels bloedingen in de schedel te hebben door de klap. Als je levende houtsnippen vindt die tegen een raam zijn gevlogen lopen ze vaak ongecontroleerd rond.

Vorige week sprak ik een huisarts die mij vertelde over twee patiënten uit zijn praktijk met ernstige astma. Beiden waren met een verslechtering van hun ziekte op de spoedeisende hulp terechtgekomen. Zoals nu gewoon bij ademhalingsproblemen waren beide patiënten getest op COVID-19. Een was positief, de andere negatief. De patiënt die positief getest was werd nu als COVID-19 patiënt behandeld, de andere als een patiënt met verslechtering astma. De huisarts begreep het niet, hij kende beide patiënten goed en zag hen beide als ‘exacerbatie astma’ en niet de een wel en de ander niet. De ‘besmetting’ was volgens hem een toevalsbevinding, ongerelateerd aan de klachten van de patiënt. Het verloop was dan ook atypisch voor COVID-19.

Afgelopen weekend stond er een bericht met foto op Twitter van ‘Dierenambulance 020’. Er was melding gemaakt van een levende houtsnip op een galerij van een flatgebouw. De vogel bloedde uit een oog en scharrelde wat verdwaasd rond. Ik denk dan: een typisch geval van een aanvaring met een glazen ruit. Maar de in allerijl geraadpleegde dierenarts concludeerde anders: VOGELGRIEP. Op de foto zien we de medewerker van de dierenambulance die de onfortuinlijke houtsnip vasthoudt en de dierenarts die de vogel een dodelijke injectie toedient. Beiden zijn gekleed in een blauwe medische overall, medische pet, mondkapje, handschoenen en plastic sloffen over de schoenen. In de Tweet wordt door de medewerker van Dierenambulance 020 geschreven: ‘Vogelgriep raakt ons diep’. Er waren andere Tweeters die op het bericht reageerden zoals Ellen: ‘Wat eng en naar die vogelgriep om een dier in die toestand aan te treffen is zwaar’. Okkie Verstappen reageerde met: ‘Ach wat triest. Naar virus is het’, waarop de Dierenambulance 020 antwoordde met: ‘Dat is zachtjes uitgedrukt’. Holmer Vonk reageerde met: ‘Is dit wel vogelgriep? Kan deze vogel niet tegen een raam of gebouw zijn gevlogen? Lijkt mij waarschijnlijker in deze tijd van houtsnip trek. En ronddraaien kan ook komen door blindheid aan een oog‘. Juist dat is wat er is gebeurd, maar daar wordt niet op gereageerd. Waarschijnlijk een onwelkome reactie van een vogelgriepontkenner.

Hebben houtsnippen het vogelgriepvirus eigenlijk wel bij zich? Het zijn immers bijna alleen maar watervogels die besmet raken en een houtsnip is een echte bosvogel. Erik Kleyheeg e.a. onderzochten in de herfst-winter 2016-2017 tijdens een uitbraak van vogelgriep 13.590 dode wilde vogels die dood gevonden waren, waaronder 7326 eenden en 698 meeuwen. Er waren ook 54 dode houtsnippen aangebracht, maar deze bleken niet aan vogelgriep te zijn bezweken: ‘Eurasian woodcocks (Scolopax rusticola) are more prone than other species to window collisions during nocturnal migration: thus, their deaths (54 carcasses reported) might not be related to HPAI’. Heel begrijpelijk want een houtsnip is zoals gezegd geen watervogel, maar een bosvogel en is dus geen reservoir voor het griepvirus. Daarnaast komen de schuwe houtsnippen nooit in aanraking met besmette eenden of meeuwen. Andere waadvogels bezwijken soms aan vogelgriep omdat zij in hetzelfde water foerageren als de eenden, ganzen een meeuwen. Maar dat doen houtsnippen nooit.

Ook de Amerikaanse houtsnip (Scolopax minor) bleek geen reservoir voor vogelgriep, zoals Emily Blackman e.a. vaststelden.

Waar baseerde de euthanaserende dierenarts dan haar diagnose op? Ik veronderstel op onwetendheid over de biologie van de houtsnip (een bosvogel die zich niet in gebieden van vogelgriep begeeft) en vooringenomenheid over de heersende vogelziekte (ER HEERST VOGELGRIEP, dus alle vogels zijn daarvoor verdacht of hebben de ziekte). In plaats van de ellendige houtsnip op te vangen en trachten deze van de schrik te laten bekomen werd deze doodgespoten. Dat de houtsnip wat warrig rondliep en rondjes draaide kwam inderdaad zoals Holmer Vonk schreef: door uitval van één oog. Ik heb meerdere tegen ramen gevlogen houtsnippen zo rondjes zien draaien.

Kom je als houtsnip helemaal uit Rusland vliegen en vlieg je in 020 (!) tegen een raam, komen er mensen in rare blauwe pakken die je een naald in de borst steken waarna je doodgespoten wordt. Wat een naar einde voor deze mooie vogel. 

Zowel de ene astmapatiënt als de houtsnip zijn het ‘slachtoffer’ van het beïnvloede denken van hun behandelaars. Als een bepaalde ziekte (momenteel COVID-19 en vogelgriep) het denken van velen en de media beheerst, is het verleidelijk om elke zieke daaronder te scharen.  Gewoon kokerdenken.

De houtsnip had geen vogelgriep en de astmapatiënt testte weliswaar positief op de PCR test, maar dat wilde niet zeggen dat de klachten die zij ervoer daaraan te wijten waren. Besmet betekent niet altijd ook ziek. Haar huisarts had daar grote twijfels over. Het beloop van de patiënt was volgens hem atypisch voor COVID-19.

Er heerst veel angst in de samenleving, angst voor besmetting met het SARS-CoV-2.  De eindeloze stroom aan angst generende berichtgevingen door de media, de dagelijkse melding van, tijdens de eerste golf, het aantal doden en IC-opnames en, tijdens de tweede golf, het aantal positieve PCR-testen (‘besmettingen’) en de vergaande beperkende maatregelen om het virus te beteugelen hebben bijgedragen aan deze generale angst.  Algemeen wordt aangenomen dat veel mensen met acute lichamelijke klachten uit angst voor besmetting met SARS-CoV-2 hier geen, of vertraagd, medische hulp voor zoeken. Daarnaast is de reguliere patiëntenzorg afgeschaald en COVID-19 zorg opgeschaald. Corona dixit! Het coronavirus bepaald. Het is zeer aannemelijk dat dit een negatief effect heeft gehad, en nog steeds heeft, op het diagnosticeren en behandelen van niet-COVID-19 gerelateerde ziekten zoals allerlei soorten kanker, hart- en vaatziekten en beroertes.

Jianhua Wu en collegae van de Universiteit van Leeds in Engeland publiceerden in september 2020 in het tijdschrift “Heart’ het artikel ‘Place and causes of acute cardiovascular mortality during the COVID-19 pandemic’. Zij wilden nagaan wat het effect van de eerste lockdown voor de beteugeling van COVID-19 is geweest op sterfte aan hart- en vaatziekten in Engeland. Zij onderzochten de sterfte tijdens de eerste lockdown tussen maart en juni 2020 (29.000 overledenen aan hart- en vaatziekten) en vergeleken deze met de gemiddelde sterfte in dezelfde periode tijdens de voorgaande zes jaren. In totaal ruim 580.000 patiënten.

Er was een 8% toename in sterfte aan hart- en vaatziekten, een daling van 63% naar 53% sterfte aan hart-en vaatziekten in het ziekenhuis en een toename van 37% naar 47% sterfte aan hart-en vaatziekten buiten het ziekenhuis.  De auteurs vermoeden dat deze respectievelijke toename, daling en stijging te maken heeft met de angst voor het besmet raken met SARS-CoV-2 waardoor mensen niet of veel later hulp hebben gezocht voor hun klachten. Veel patiënten die in het ziekenhuis overleden hadden een fatale hartkamer ritmestoornis of cardiogene shock. Deze gevreesde en dodelijke complicaties van een hartinfarct worden vooral gezien bij patiënten die laat onder behandeling komen.

Giovanni Frisullo en collegae uit Rome onderzochten in een Italiaans ziekenhuis wat de impact van de lockdown is geweest op de zorg voor patiënten met een beroerte. Zij publiceerden hun bevindingen in het tijdschrift ‘Neurological Sciences’. Zij vergeleken de zorg voor 52 patiënten met een beroerte tijdens de lockdown met de zorg voor 41 vergelijkbare patiënten uit 2019.

Voor een zogenoemde ischemische beroerte (een beroerte door afsluiting door trombose van een slagader in de hersenen) geldt ‘Time is brain’, hoe sneller er gehandeld wordt, hoe beter de uitkomst. Elke minuut telt! De behandeling bestaat uit het medicamenteus oplossen van de trombus (trombolyse). Cruciaal is dat de patiënt binnen 4,5 uur na het ontstaan van de klachten de trombus oplossende medicatie via een katheter in de lies wordt gegeven. Een vertraging in tijd resulteert doorgaans in een slechtere uitkomst (blijvende hersenfunctie uitval). De onderzoekers vonden een significante toename in de ‘beroerte-tot-ziekenhuis-duur’ van gemiddeld 387 minuten (in 2020) versus 161 minuten (in 2019), waardoor ongeveer de helft van de patiënten niet meer in aanmerking kwam voor trombolyse. Daarnaast was er een toename in de zogenaamde ‘ziekenhuisdeur-tot-inbrengen van de katheter in de lies-duur’ van gemiddeld 120 (in 2020) versus 93 minuten (in 2019). De onderzoekers concludeerden dat door de lockdown maatregelen en de angst voor besmetting met SARS-CoV-2 de behandeling voor een ischemische beroerte verslechterd was. 

Deze twee studies bevestigen wat velen, waaronder ik, al lang vermoeden: dat de zorg voor non-COVID-19 patiënten zowel in de periode voor opname in het ziekenhuis als in het ziekenhuis verslechterd is. En dat terwijl Ischemische hartziekte en een beroerte tot het top-5 doodsoorzaken in de wereld behoren. Een niet te verwaarlozen deel van de vaak genoemde ‘oversterfte’ zou wel eens in deze patiënten categorieën kunnen zitten.

Nu veel Europese landen deze dagen opnieuw in een of andere vorm van lockdown gaan omdat het aantal ‘besmettingen‘ zoals gevonden bij het massale PCR-testen toeneemt, zal dit hoogst waarschijnlijk weer een negatief effect hebben op de zorg voor patiënten met levensbedreigende ziekten zoals een hartinfarct of beroerte. Al jaren weten we dat er tijdens de kerstdagen en jaarwisseling een toename is in het aantal acute hart- en vaatziekten en beroertes.

Ik moet er niet aan denken dat het negatieve effect dat Jianhua Wu en collegae in Engeland en Giovanni Frisulla in Rome vonden tijdens de eerdere lockdown zich nu ook doorzet tijdens de huidige lockdown. De zeer effectieve ketenzorg voor patiënten met een beroerte of hartinfarct, waar wij in Nederland trots op kunnen/konden zijn, kan mogelijk wel eens minder effectief blijken te zijn door de generale angst voor besmetting met SARS-CoV-2, de lockdowns en de daardoor ontstane vertraagde acute hulpverlening.

De jonge vrouwelijke arts-assistent, anesthesioloog in opleiding, vertelde bij de ochtendoverdracht van de patiënten op de intensive care over een, in de afgelopen nacht opgenomen, 56-jarige vrouw met een hersenvliesbloeding. De echtgenoot van deze vrouw was rond twee uur wakker geworden van een rochelend gesnurk. Hij probeerde haar te wekken maar kreeg haar tot zijn horror niet wakker. Hij belde onverwijld 112. Vanwege het diepe coma werd, door het mobiel medisch team, een beademingsbuis in haar luchtpijp ingebracht en werd zij aangesloten op een mechanisch beademingsmachine. Op de CT-scan van de hersenen was een grote bloeding zichtbaar. Haar bloeddruk, op de intensive care gemeten via een dunne katheter in haar polsslagader, was torenhoog. Op toegediende pijnprikkels strekte zij haar arm als teken van zeer ernstige hersenschade. De vooruitzichten van zijn dan over het algemeen somber. 

‘Slaap is genoten dood,’ schreef Friedrich Hebbel (18 maart 1813 – 13 december 1863) in zijn Tagebücher in 1846 (vertaald in: Een blinde bij zonsopgang. Bladen uit een dagboek. Privé Domein, Arbeiderspers, 1995: p. 204). Ik moest daaraan denken toen de jonge arts over de vrouw vertelde. De vrouw was in de avond naar bed gegaan in het vertrouwen de volgende ochtend weer op te staan. Zij zal plannen hebben gehad voor de komende dag. Plannen voor de komende dagen of zelfs weken. Plannen die zij nooit meer tot uitvoer zal kunnen brengen. Zij is abrupt en voor altijd hiertoe verhinderd. 

De vrouw zal door de opgelopen schade aan haar hersenen door de acute bloeding niet overleven. Soms, maar zelden, zitten de artsen er radicaal naast bij hun voorspelling. Deze keer lijkt mij dat niet. Het coma, de slaap, zou voor deze vrouw naadloos overgaan in de dood. ‘Slaap’ is inderdaad ‘genoten dood.’ Totdat de slaap in voltooide dood is overgegaan. 

Waarom zijn mensen toch zo bang voor sterven? De dood is weliswaar vaak geniepig, deze overvalt je dan plotseling. Het is als gaan slapen. Of als flauwvallen. Alleen dan zonder ontwaken of weer bij kennis komen. We zijn ’s-avonds toch niet bang om te gaan slapen? We doen het elke dag. Soms zelfs meerdere malen per dag. Ik heb geen angst om in de namiddag een middagdutje te doen. Doe mijn ogen dicht en val in slaap. Je glijdt in slaap. Ook glijden mensen de dood in. Geen moeite. Altijd dat geneuzel over strijd. Strijden doe je tijdens leven en niet tijdens het sterven. Een doodsstrijd is iets in de beleving van de na-bestaanden. Zij denken dat het gaspen, reutelen en zwoegen van de stervende een bewuste strijd is. Maar dat is het niet. De stervende ontgaat het dat hij ligt te gaspen, te lekken en te reutelen. De levende na-bestaanden ontgaan dat niet en vertalen dit als doodsstrijd. Zij schrijven dan boven het overlijdensbericht dat na een zogenoemde ongelijke strijd is overleden. Maar dat heeft niets met het sterven of de dood te maken. Als er al sprake was van strijd dan is dat tijdens het leven geweest. Stervenden strijden niet meer. De dood is passief. De dood is geen persoon maar een toestand. De levende wordt een dode. Stuivertje wisselen. Een overgaan van de ene toestand naar een andere. Net zoals inslapen of flauwvallen. Je levert ook geen strijd om in te slapen en zeker niet als je flauwvalt.

Op de intensive care hebben we onlangs een jonge vrouw behandeld die een zelfdodingspoging had ondernomen. Zij was van bijna twintig meter hoogte naar beneden gesprongen. Door diepzwarte depressieve gedachten had zij voor de uitgang van de dood besloten. Eigenlijk verkoos zij niet de dood, maar voor het vooruitzicht op de nooit-ontwakende slaap. Ontwaken uit de tijdelijke slaap genereerde waarschijnlijk onmiddellijk weer het verlangen tot slaap. Wellicht kwam de slaap überhaupt niet. Zij wilde niet meer bewust zijn. Vandaar het verlangen naar niet meer wakker worden. Naar bewusteloosheid. Niet meer bewust zijn van haar depressieve gedachten, van de zwarte wereld. Vanaf het moment dat haar lichaam, na de sprong, de bodem raakte tot aan het moment van haar overlijden (wij zagen, gezien de zeer ernstige schade aan haar lichaam, uiteindelijk, in goed overleg met haar ouders, af van verder behandelen) was zij buiten bewustzijn, diep comateus, ogenschijnlijk diep in slaap. Coma is het Griekse woord voor slaap. Zeer ernstige schade aan haar hersenen zorgde ervoor dat zij de door haar verkozen nooit-ontwakene slaap kreeg op het moment van de catastrofale impact van de plots geremde val. Dat haar hart nog klopte en haar zwaar getraumatiseerde lichaam van bloed voorzag wat het resultaat van de behandeling op de intensive care. Mechanische beademing, toediening van bloeddrukverhogende medicatie, enzovoort enzoverder. Wij rekten het sterven met uren maar de niet-ontwakende slaap was reeds vanaf opname, vanaf het moment dat haar lichaam de harde bodem raakte, aanwezig. Ze sliep om nooit meer te ontwaken. Op haar gezicht was geen strijd zichtbaar, geen moeite. Toen de mechanische beademing werd gestaakt gleed zij de lichamelijke dood in. Geen moeite. Geen strijd. Slaap is genoten dood. 

Op 1 januari reed ik op de Maasvlakte en zag langs de weg een dode jonge zilvermeeuw liggen. Ik stopte mijn auto om de vogel beter te bekijken. De meeuw, nog geen twee jaar oud, had zich doodgevlogen tegen een passerende auto of vrachtwagen. Het was, gezien de grootte en verenkleed, een vrouwelijke noordelijke zilvermeeuw (Larus argentatus argentatus). Waarschijnlijk ergens aan de kust van Noorwegen of Zweden geboren en niet gewend aan veelvuldig langsrazend verkeer. Op de Maasvlakte worden elk jaar duizenden meeuwen doodgereden, in de wintermaanden zijn daar ook overwinterende noordelijke zilvermeeuwen bij. Het overkomt met name jonge onervaren vogels. Op zich dus geen bijzonderheid. Maar er was wel iets bijzonders aan deze meeuw, iets wat ik alle voorgaande winters nog nooit had gezien. Aan een van haar poten hing een disposable mondkapje. Het elastiek was strak om de poot gewikkeld. De meeuw had enige tijd met het mondkapje aan haar poot geleefd.

In juli 2020 werd in Chelmsford in het Engelse Essex een levende jonge zilvermeeuw gevonden. Deze meeuw kon niet meer lopen omdat de elastieken van een weggegooid mondkapje om beide poten gewikkeld waren geraakt. De vogel werd gevangen en het mondkapje verwijderd. Helaas waren de zwemvliezen door de verhinderde bloedtoevoer ernstig gezwollen. 

In juli 2020 fotografeerde Steve Shipley langs de kust van het Engelse Yorkshire een jonge mannelijke slechtvalk (Falco peregrinus). Een disposable mondkapje zat vast aan de nagels van een van de klauwen van de roofvogel . De valk probeerde zich al vliegend te bevrijden van het mondkapje, hetgeen hem uiteindelijk lukte. 

In april 2020 zag een voorbijganger in British Columbia een dode roodborstlijster (Turdus migratorius) in een boom hangen. De vogels was met een van zijn vleugels verstrengeld geraakt in een disposable mondkapje. 

In september 2020 werd op Juquehy beach bij Sao Paulo, in zuid-oost Brazilie een dode jonge Magelhaenpinguïn (Spheniscus magellanicus) gevonden. Onderzoekers van het Instituto Argonauta deden sectie op de dode vogel en vonden in de maag een medisch mondmasker. 

De Engelse RSPCA (Royal Society for the Prevention of Cruelty to Animals) meldde in september 2020 dat zij, sinds de corona lockdown, al 900 meldingen hadden gekregen van dieren die verstrikt waren geraakt in zwerfafval, waaronder weggegooide mondmaskers. 

Een paar voorbeelden die de pers hebben gehaald. Het grootste deel van verongelukte vogels zal niemand opgevallen zijn.

Dagelijks worden over de gehele wereld vele miljoenen gebruikte gezichtsmaskers weggegooid. En dat al maanden lang. Overheden adviseren om disposable mondkapjes niet langer dan drie of vier uur te dragen en ze daarna weg te gooien. Hoewel veel mensen de beschaafdheid hebben de gebruikte maskers in afvalbakken weg te gooien, gooien vele asociale hufters ze, net als al het andere wat ze niet meer nodig hebben, weg waar ze staan. Het kost geen moeite om overal op straat en in de natuur weggegooide gezichtsmaskers te vinden. Sinds 1 december 2020 het dragen van de mondkapjes verplicht is in Nederland, is de hoeveelheid weggegooide kapjes op straat enorm toegenomen. Dit vormt een enorme belasting voor het milieu en vele miljoenen dieren zullen wereldwijd sterven omdat zij in de elastieken van de maskers verstrikt raken of omdat zij de maskers aanzien voor voedsel en ze opeten. Er drijven meer gezichtsmaskers in de zeeën en oceanen dan kwallen. Internationale stranden liggen er inmiddels vol mee. Een gezichtsmasker is sinds de coronacrisis het nieuwe zwerfafval. De weggegooide maskers zullen voor de komende jaren een ware ramp voor het milieu gaan vormen.

Vele vogels gebruiken afval om hun nesten mee te maken. Merels gebruiken plastic in hun nesten, duiven metaaldraad, kraaien en meerkoeten gebruiken van alles.

In het aankomende broedseizoen zullen vele vogels de weggegooide maskers gaan gebruiken. De elastieken aan de maskers zullen voorspelbaar een groot gevaar voor de broedende volwassen vogels en hun jongen vormen. Zij kunnen erin verstrikt raken. Het is voorspelbaar dat in het voorjaar vele, vele nesten gevonden worden waarin vogels verstrikt zijn geraakt in de elastieken. 

De vele miljoenen maskers die achteloos zijn weggegooid zullen de komende jaren dus een ongekende belasting vormen voor het milieu. Vele miljoenen dieren zullen erin verstrikt raken en sterven.

Gooi je gebruikte maskers verantwoord weg en wees geen asociale hufter die het masker laat vallen waar hij staat. De dieren kunnen er immers niets aan doen dat wij bang zijn voor een virus.

De zilvermeeuw van de Maasvlakte en het (gedesinfecteerde) mondkapje zullen als tijdsbeeld worden bewaard in het Natuurhistorisch Museum Rotterdam