Hoe dood zijn hersenen na een circulatiestilstand?

Schermafbeelding 2019-04-18 om 22.42.59

Voorafgaande aan 18 april 2019 werd aangenomen dat als de hersenen van een zoogdier (waaronder ook de mens) meer dan circa vijftien minuten verstoken zijn van doorstroming met zuurstofrijk bloed dat dit uiterst kwetsbare orgaan irreversibel (dus onherstelbaar, niet reanimeerbaar) haar functies verloren heeft. Voorafgaande aan 18 april 2019, want op deze dag stond in het wetenschappelijke tijdschrift Nature een opmerkelijk bericht: ‘Pigs brains kept alive for hours outside body’. Wetenschappers van Yale University, New Haven in de VS hadden de hersenen van 32 geslachte varkens vier uur na hun geïnduceerde dood aangesloten aan een perfusiecircuit en pompten de preservatief vloeistof BrainEx door de aders en slagaders van het orgaan. Zij observeerden wat er de daaropvolgende zes uren op celniveau in de hersenen gebeurde. Zij zagen dat bepaalde neuronen en andere hersencellen opnieuw normale metabole functies herstarten, microcirculatie herstelde en dat het immuunsysteem in de hersenen weer begon te werken. In varkenshersenen, die niet met de preservatievloeistof werden doorstroomd vervielen de cellen en vertoonden geen leven. De onderzoekers zagen nadrukkelijk geen gecoördineerde elektrische signalen door de hersenen. Zij hielden de geactiveerde cellen in de hersenen, onder andere in de hippocampus, voor 36 uur actief. Wat zij hiermee bewezen is dat delen van de hersenen na het intreden van de dood veel langer dan tot nu toe algemeen werd aangenomen ‘reanimeerbaar’ zijn en zonder zuurstof kunnen. Irreversibel verlies van functies in de hersenen na vijftien minuten circulatiestilstand is als aanname niet meer houdbaar.Niemand komt daar meer mee weg.

brainex-schematic

De onderzoekers publiceerden hun bevindingen in het artikel ‘Restoration of brain circulation and cellular functions hours post-mortem‘. Het artikel werd begeleid door twee commentaren. Nina A Frahany (filosoof), Henry T Greely (jurist) en Charles M. Giattino (psycholoog) schreven het artikel ‘Part-revived pig brains raise ethical quandaries‘ en de ethici Stuart Youngner en Insoo Hyan schreven onder de titel ‘Pig brain study could fuel debates around death‘. En gelijk hebben zij. De bevindingen kunnen verstrekkende ethische, filosofische en juridische implicaties hebben.  Is hersendood nog als dood te zien? En, als de dood van de mens wordt bepaald door de hersenen, zijn de hersenen van orgaandonoren die doodverklaard worden na een circulatiestilstand wel dood als hun organen worden uitgenomen?

Om de eerste vraag te beantwoorden: Ja de hersenen van een hersendode patient zijn dood, het artikel in Nature zal totaal niets aan het concept hersendood veranderen. De hersenen van de varkens waren 100% levend en onbeschadigd toen zij werden gedood. Het orgaan was volkomen gezond en zonder schade op het moment van de circulatiestilstand. De dood is acuut ingetreden. Bij hersendood, zoals we deze formeel vaststellen op de intensive care voorafgaande aan orgaandonatie, is hersendood ontstaan na een cascade van catastrofale destructie van de hersenen in een levende kunstmatig beademende patient. De hersenen zijn hierbij door door extreem hoge destructieve drukverhoging kapotgedrukt binnen de schedel. Deze vernietigde hersenen zijn niet meer te reanimeren zoals gedaan is met de hersenen van de varkens in Yale. Het concept en het onderliggende mechanisme van hersendood zal daarom niet veranderen door de publicatie in Nature.

Dit is wellicht anders bij orgaandonoren die doodverklaard worden na een circulatiestilstand (de DCD donoren, Donation after Circulatory Death donoren). Hierbij wordt vijf minuten na de verwachte circulatiestilstand gewacht (hands-off periode) waarna de overledene naar de operatiekamer wordt gebracht voor uitname van organen zoals nieren en lever. Sommige artsen hebben deze periode willen terugbrengen naar twee minuten. Dan zijn de hersenen echt niet dood. Ik schreef hier eerder in 2010 samen met dr Yorick de Groot kritisch over in Pediatric Critical Care Medicine. Als bewijs voor de dood wordt door sommigen gesteld dat het eeg na vijf minuten circulatiestilstand vlak (isoelectrisch) is. In 2015 heb ik samen met prof dr Jan Bakker in Critical Care Medicine betoogt dat de hersenen niet dood zijn als de cortex dood is (hetgeen kan worden vastgesteld met behulp van een eeg). Lagere delen van de hersenen zijn immers minder gevoelig voor tekort aan zuurstof en juist daar doen we geen onderzoek naar. Er is ook geen tijd voor. De vaststelling van de dood is hierbij dan een veronderstelling, een aanname. De hersenen van de DCD donor zijn, voorafgaande aan de circulatiestilstand, weliswaar beschadigd maar niet, zoals bij hersendode patiënten, compleet gedestrueerd op het moment van de doodsvaststelling, maar sterven af door zuurstoftekort na de hart-/ademstilstand. De vijf minuten blijken nu, na de publicatie in Nature, niet meer voldoende voor de irreversibele dood van de hersenen. Zij blijken ‘reanimeerbaar’, althans bepaalde delen van de hersenen. De veronderstelde irreversibele whole brain death bij DCD wordt, zo is nu gebleken, dus niet bereikt na vijf minuten circulatiestilstand. Nog ingewikkelder wordt het als we de hersenen van orgaandonoren die na euthanasie komen te overlijden in beschouwing nemen. De hersenen van deze patiënten zijn, qua premortale vitaliteit, te vergelijken met de hersenen van de onderzochte varkens. Volkomen gezonde hersenen op het moment van de circulatiestilstand. Na de toediening van de euthanatica en de daardoor geïnduceerde hartdood wordt ook vijf minuten gewacht voordat met handelingen voor orgaanuitname wordt gestart. De hersenen van deze patiënten zijn, nu aannemelijk, dan niet als irreversibel dood te beschouwen. Wat dit betekent voor het conceptuele denken over de dood bij deze patiënten is vooralsnog onduidelijk maar toen ik gisteren het artikel in Nature en de begeleidende commentaren las moest ik met name aan de vaststelling van de dood van de hersenen bij deze patiënten denken.

Kortom, mijn denken, mijn visie en mijn oordeel over hersendood is door de publicatie in Nature totaal niet veranderd, de hersenen van een hersendode patient zijn echt irreversibel dood en zijn niet meer te reanimeren, maar over de veronderstelde irreversibele dood van de hersenen na vijf minuten circulatiestilstand bij DCD en bij DCD na euthanasie zal, na 18 april 2019, het laatste woord nog niet gezegd zijn. In ieder geval is het minder vanzelfsprekend dan voorheen. Zoals Stuart Youngner en Insoo Hyan al stelden in hun commentaar: ‘Pig brain study could fuel debates around death‘.

De ‘Huppakee-weg’-euthanasie *

 

Screen Shot 2016-02-20 at 15.33.45

Maandagavond 15 februari zond de NTR op NPO2 de documentaire ‘Levenseindekliniek’ uit.

De levenseindekliniek werd vier jaar geleden opgezet voor patiënten die een verzoek om actieve levensbeëindiging doen bij hun huisarts of specialist, maar die hier niet aan kunnen of willen voldoen. De kliniek geeft ook hulp bij moreel complexe euthanasievragen (veelal vanwege psychiatrische of psychologische problematiek). In de documentaire worden drie van dergelijke patiënten gevolgd. Bij één van de drie patiënten zien we de daadwerkelijke uitvoering van de levensbeëindiging. Met name dit zal voor menigeen zeer indrukwekkend, voor sommigen mooi en voor anderen ronduit schokkend zijn. Schokkend omdat de betreffende patiënt normaal gekleed op de bank zit (niet echt het beeld wat men van een terminale ondraaglijk lijdende patiënt verwacht) en de kijker, na de toediening van het euthanaticum (klaarblijkelijk een hoge dosis Propofol), het leven letterlijk uit de verbaasd kijkende vrouw ziet verdwijnen. Een zeer uitzonderlijk en indringend beeld voor de Nederlandse televisie waar alleen het geacteerd overlijden van mensen in films te zien is. Het ene moment zit de vrouw (ogenschijnlijk) emotieloos in haar stoel, en kijkt (in mijn perceptie) met verbazing om zich heen en naar het injecteren van de dodelijke middelen en het andere moment zit zij dood op de bank. Het gaat razendsnel. Te snel denk ik voor menige argeloze kijker.

Ik heb de documentaire twee maal voorafgaande aan de televisieuitzending bekeken. Ik was na het bekijken, ondanks mijn langdurige professionele carrière in de zorg voor patiënten met zeer ernstige aandoeningen, verbijsterd, verwonderd en verontrust. Maar waarom? vroeg ik mij af. Alle drie de gefilmde gevallen waren toch door de toetsingscommissies achteraf ‘als zorgvuldig’ beoordeeld. Ik heb lang in vertwijfeling moeten terugdenken aan de getoonde beelden.

Verbijstering

Wat mij in de documentaire vooral verbijsterde waren de beelden die gefilmd zijn in de vijf dagen voorafgaande aan het overlijden van de vrouw. We zien de arts van de levenseindekliniek, een gepensioneerde anaesthesist, tijdens een huisbezoek in de agenda schrijven dat op maandag het ‘huppakee-weg’ is. Vervolgens ziet de kijker dat de vrouw, netjes aangekleed en opgemaakt en met een pruik op samen met haar echtgenoot in de auto stapt, waarbij zij zelf de auto bestuurt. Zij gaan naar het ijsstadion Thialf in Heereveen, een plek waar ze samen graag naar toe gaan. We zien haar vervolgens op de tribune genieten van een schaatswedstrijd en ‘huppakee’ zeggen, we zien haar een glas witte wijn drinken en buiten op een plein vrolijk meedeinen met muziek. Ik zie op deze beelden op die momenten geen invoelbaar en ondraaglijk lijden. De daarop volgende beelden die we van de vrouw zien zijn die van de actieve beëindiging van het leven van de vrouw thuis op haar eigen bank. Het laatste beeld is dat van de echtgenoot van de vrouw die langs een kanaal zit te vissen.

De geeuthanaseerde vrouw leed aan semantische dementie. Semantische dementie is één van de zeldzaamste vormen van dementie. Ook wel primaire afasie genoemd. De ziekte beperkt zich tot delen van de temporaalkwabben van de hersenen. Dit in tegenstelling tot andere vormen van dementie waarbij veel grotere delen van de hersenen zijn aangedaan. De getroffenen begrijpen toenemend woorden niet meer, kunnen daardoor gesprekken niet meer volgen, verarmen toenemend in hun woordenschat en herkennen voorwerpen niet meer omdat zij niet meer lijken te weten wat het zijn. Bij semantische dementie gaat de betekenis van concepten verloren. Zo weet iemand met een intact semantisch geheugen dat als hij blaffen hoort dat een hond dat doet en bij het horen van een sirene dat er een ambulance voorbij rijdt. Hij kan zich gelijk een beeld van een hond en de ambulance vormen. Hierdoor krijgt alles een betekenis en creëer je een leefwereld om je heen. Patiënten met semantische dementie kunnen dit uiteindelijk niet meer. Door het vorderen van de ziekte wordt daardoor de leefwereld van de patient steeds kleiner. Het besef van tijd en plaats blijft, in tegenstelling tot Alzheimer dementie, lang intact. Daardoor plannen de patiënten hun dagschema’s heel strak, op het dwangmatige af. Hun woordenschat neemt sterk af en de woorden die zij zeggen zijn niet meer gerelateerd aan de betekenis. Semantische dementie is een progressieve invaliderende ziekte die niet meer verbeterd en alleen maar verslechterd. Na het stellen van de diagnose leven de meeste patiënten echter nog vele jaren. Hier een goed recent overzichtsartikel over semantische dementie (SEMANTIC DEMENTIA).

website-svppa-2-imaging-reformatted-1140.1140.413.s

Als je dit allemaal overdenkt in relatie tot de gefilmde casus is het eigenlijk raar dat er, tot vlak voor de euthanasie, tegen de vrouw wordt gesproken alsof zij de uitgesproken woorden in de context gewoon kan begrijpen. Zoals mensen ook tegen hun huisdier praten: alsof deze menselijke woorden verstaan en begrijpen. De reden voor de euthanasie bij haar is nu juist dat zij niet meer kan communiceren en geen perceptie meer heeft van de woorden en dingen. Dus eigenlijk nog minder dan een huisdier. Begrijpt de vrouw in de documentaire dus wel dat er tegen haar gezegd wordt dat het ‘nu gaat gebeuren’, of begrijpt zij de vragen van de arts of ‘zij nog koffie wil’ of ‘is het genoeg?’ wel? Aannemelijk is dat dit niet het geval is. En wat bedoelde de vrouw eigenlijk met ‘huppakee klaar’? Is het gezien het ziektebeeld wel reëel om dit te vertalen naar ‘ik wil dood’? Immers, inhoudsvolle woorden en hun betekenissen zijn nu juist bij dit ziektebeeld totaal verdwenen. Uitgesproken woorden zijn lege woorden zonder enige betekenis. Dit hield mij na het zien van de beelden bezig. Is er een euthanasie uitgevoerd op basis van lege woorden en interpretaties van deze lege woorden? Wellicht dat er in de verslaglegging van de uitgevoerde euthanasie meer duidelijkheid te vinden zou zijn die in de gefilmde beelden niet naar voren kwam.

Verwondering

Nadat ik de film tweemaal bekeken had heb ik de verslaglegging van het oordeel van de Regionale toetsingscommissie euthanasie over de gefilmde casus opgezocht.

Hierin staat bij de omschrijving van het lijden dat ‘…er aanvankelijk sprake van het niet kunnen vinden van de juiste woorden met later ook verlies van het woordbegrip; patiënte gebruikte woorden zonder inhoud waardoor de taal ‘leger’ werd door het gebruik van vage omschrijvingen.’ Een geconsulteerde neuroloog concludeerde dat er bij ‘patiënte sprake was van een bijna volledige afasie met een prosopagnosie’. Prosopagnosie is het ontbreken van het herkennen van gezichten.

[‘Huppakee-klaar’ is in deze duiding dus eigenlijk een ‘leeg’ begrip zonder enige inhoud. Dat dit ‘vertaald’ wordt als ‘ik wil dood’ is dus niet logisch. Ze zegt het immers ook op de tribune van het schaatsstadion. Verder zal de vrouw het gezicht van de arts van de levenseindekliniek mogelijk niet meer hebben herkend. Als de diagnose van de neuroloog juist is geweest zal zij niet hebben begrepen wat de arts kwam doen omdat zij zijn gezicht niet meer kon herkennen].

Volgens het verslag was het zo dat ‘Het lijden van patiënte bestond uit het niet meer zelfstandig simpele huishoudelijke taken kunnen uitvoeren’.

[We zien haar in de film zelfstandig auto rijden. We zien haar opgemaakt en netjes aangekleed. Op zijn minst dus verwarrend].

 In gesprekken gaf patiënte aan dat zij steeds minder kon, dat zij steeds minder wist en dat zij ‘weg’ wilde. Verder gebruikte zij woorden als : ‘klaar zijn’, ‘het is allemaal klote’ ‘ik wil stilte’.

[Opnieuw, wat is de inhoud van deze ‘lege’ woorden? Kunnen we bij een patient met deze aandoening deze woorden nog wel inhoudelijk duiden? Als de diagnose juist is geweest zeer waarschijnlijk niet]

 De arts was ervan overtuigd dat het lijden van de patiënte ondraaglijk en naar heersend medisch inzicht uitzichtloos was’. ‘Volgens de arts heeft patiënte in haar wilsverklaring duidelijk geanticipeerd op de effecten die progressie naar globale demente voor haar zouden hebben: afhankelijkheid, regieverlies en het onvermogen mensen te herkennen en beschrijft dit als een voor haar ondraaglijke situatie’.

[Zij beschrijft hier meer een situatie zoals dat bij gevorderde Alzheimer dementie gekend is, maar niet van semantische dementie. Hoe kan iemand anticiperen op zo’n bijzonder ziektebeeld? Wat is het referentiekader hiervoor voor haar geweest? De overtuiging van de arts is daardoor niet meer dan invulling van interpretatie]

In het verzoek tot levensbeëindiging beschrijf de patiënte onder andere dat: ‘Het niet meer elke dag, wanneer zij dat wilde, iets kunnen ondernemen was voor haar onacceptabel’.

[Hoe moeten wij het weekend voorafgaande aan de euthanasie nu beoordelen in relatie tot deze woorden?].

‘Patiënte had volgens de arts ernstige woordstoornissen en verlies van woordbegrip terwijl er naar zijn mening uit de verbale uitingen van patiënte wel enig receptief woordbegrip bleek te zijn. Het duidelijkste sen sterkste motief om de euthanasiewens van patiënte te honoreren was volgens de arts gelegen in haar schriftelijke wilsverklaring met dementieclausule (opgesteld vier jaar voor overlijden) waaruit volgens de arts bleek dat zij de consequenties van haar ziekte voor haar communicatieve vaardigheden goed besefte. De arts had de indruk dat patiënte ten aanzien van haar wens te willen overlijden wilsbekwaam was.

[Dit is de kern van levensbeëindiging bij gevorderde dementie op basis van een eerdere wilsverklaring. Dit is heel erg moeilijk te duiden. Was de ontstane situatie hetgeen wat de patient voor ogen had? Je kan het hem/haar immers niet meer vragen. Volgens de huisarts heeft de vrouw nooit om euthanasie gevraagd. Dat zij dood wilde is een interpretatie door anderen op basis van haar niet specifieke uitspraken en woorden].

De arts bezocht patiënte ruim vijf weken voor het overlijden voor de tweede keer, nu niet meer als ‘buddy’ van de huisarts, maar als arts. De arts sprak in totaal zeven keer met patiënte; ongeveer twee maanden, twee keer ruim vijf weken, ruim vier weken, drie weken, ruim twee weken en vijf dagen voor het overlijden’. ‘Gedurende die gesprekken had de arts naar eigen zeggen patiënte beter leren kennen en verstaan’. ‘Ook uit gedragingen van patiënte leidde de arts af dat zij euthanasie wilde’. ‘ Patiënte bracht in gesprekken met echtgenoot, buren, vrienden en huisarts voortdurend ter sprake dat zij ‘weg’ wilde. Ook vroeg zij bijvoorbeeld ‘wanneer kan het gebeuren’.

[Als de reden voor de euthanasie nu juist het ontbreken van de mogelijkheid tot communicatie was en de woorden ‘leeg’ zijn, hoe kan de arts dan met haar hebben gesproken en begrepen hebben wat zij bedoelde? Hoe kan je een patient met semantische dementie in een paar gesprekken ‘leren verstaan’? Dat is toch niets meer of minder dan een subjectieve interpretatie van de arts en de omgeving (echtgenoot) van de patiënte. Niets meer en niets minder!]

Uiteraard bezocht een SCEN-arts de patiënte; ‘Tijdens het gesprek sprak de consulent patiënte ook korte tijd alleen. In dit gesprek onder vier ogen was patiënte naast de consulent gaan zitten en vertelde hem terwijl zij hem aankeek dat ‘er niets meer is’, ‘het is leeg’, ‘ik kan niets meer’, ik ben alles kwijt’, ‘ik wil weg’. Op de vraag van de consulent of zij niets meer kon en dood wilde, gaat patiënte in opvallend heldere bewoordingen antwoord en bevestigde op een rustige, overtuigende manier in vloeiende zinnen dat zij niets meer kon en dood wilde’. ‘Naar de mening van de consulent was patiënte wilsbekwaam ten aanzien van haar euthanasieverzoek’.

[Een wonderlijke frase in het hele proces. Als zij zo glashelder kan verwoorden dat zij lijdt en dood wil en dat juist de reden voor de toekenning van de euthanasie het ontbreken daarvan is, kan ik deze twee gegevens niet bij elkaar brengen. Zeker als je bedenkt dat semantische dementie een progressieve ziekte is en niet een ziekte die kan verbeteren (dus gepaard gaat met periodes van goed en niet goed praten)].

De toetsingscommissie stelde in haar oordeel dat de arts haar aannemelijk heeft kunnen maken dat de patiënte uitzichtloos en ondraaglijk leed onder haar semantische dementie en beoordeelde de actieve levensbeëindiging overeenkomstig de zorgvuldigheidseisen.

Verontrusting

Ik bleef na het bezien van de documentaire, het lezen van de wetenschappelijke literatuur over wat semantische dementie betekent voor een patiënt en na het lezen van de verslaglegging van de toetsingscommissie, verbijsterd, verwonderd maar ook verontrust achter. Het verontrustte mij dat ik deze drie onderdelen niet op één lijn kreeg, iets wat ik wél zou verwachten bij een zeer ingrijpende handeling als euthanasie. Alles zou dan moeten kloppen om met een gerust gevoel achter te blijven. Helaas is dat bij deze euthanasie voor mij niet het geval. Ik was verontrust en ben verontrust gebleven. Ik ben benieuwd of dit nog zal veranderen. Ik denk het niet.

  • Verklaring van de titel ‘Huppakee-weg-euthanasie’. De arts van de levenseindekliniek schreef in de agenda niet ‘euthanasie’ maar ‘huppakee-weg’ als synoniem aan euthanasie. De titel is dus niet cynisch door mij bedoeld als   ‘opgeruimd-staat-netjes-euthanasie’ zoals in De Volkskrant van 19 februari is gesuggereerd.

Screen Shot 2016-02-21 at 16.53.15

Op 20 februari 2016 werd in de NRC bovenstaand artikel gepubliceerd, als samenvatting van bovenstaande blog

Het verschil tussen orgaandonor willen zijn en werkelijk orgaandonor worden

Screen Shot 2015-02-09 at 14.04.26In februari 2015  verscheen de ‘bevolkingstrend’ van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) over het donorregister onder de titel ‘Het donorregister: wie doet mee en wie niet?’. In het donorregister kan iedere Nederlander van 12 jaar en ouder vastleggen of hij wel of niet orgaandonor wil zijn na de dood of wie daarover mag beslissen. Op 1 januari 2014 waren 5.768.746 Nederlanders (dat is 39,5%) geregistreerd en 8.841.379 Nederlanders (dat is 60,5%) niet. Van de meeste Nederlanders weten we dus niet hoe zij over postmortale orgaandonatie denken. Orgaandonoren komen alleen voor op een intensive care afdeling. Zij zijn doodverklaard na vaststelling van de hersendood waarna organen kunnen worden uitgenomen of er is voornemen om de behandeling te staken waarna de patiënt na een circulatiestilstand dood verklaard wordt en bepaalde organen kan doneren. Bij veel patiënten weten artsen en verpleegkundigen op de IC niet wat de patiënt had gewild en zullen zij toestemming voor uitname aan de naasten van de patiënt moeten vragen. Bijna de helft van de naasten weigert dit. Wat kunnen we leren van de analyse van het donorregister door het CBS? Een paar gegevens zijn interessant. Zo blijken vrouwen meer bereid te zijn tot orgaandonatie en zijn er ook meer vrouwen geregistreerd. Ook blijkt dat hoge percentages jonge mensen niet voorkomen in het register (90,6% van de 12-20 jarigen en 61,2% van de 21-30 jarigen staat niet geregistreerd). Ook het opleidingsniveau is opmerkelijk. Slechts 8,3% van de laagopgeleiden staat positief geregistreerd tegenover 32,4% van de hoogopgeleiden. 80,4% van de laagopgeleiden komt niet in het register voor tegenover 42,5% van de hoogopgeleiden. Verder blijkt herkomst van belang. Zo blijkt van de positief geregistreerden 22,0% van autochtone afkomst, maar slechts 0,4% van Marokkaanse, 1,0% van Turkse en 3,8% van Surinaamse afkomst. Niet minder dan 86,4% van de Marokkaanse Nederlanders komt niet in het register voor tegenover 56,0% van de autochtone Nederlanders. Opmerkelijke verschillen! Wat betekent dit nu voor de praktijk? Wie worden nu werkelijk orgaandonor? De aandoening die het meest voorafgaat aan hersendood (ruim 60%) is de spinnenwebsvliesbloeding (subarachnoïdale bloeding), een soort van hersenbloeding vrijwel altijd vanuit een gebarsten aneurysma van een van de hersenslagaders. Zijn er risicofactoren te benoemen voor het ontwikkelen van een hersenslagaderaneurysma en subarachnoïdale bloeding? Die zijn er zeker. Uit een enorme body aan onderzoek blijken twee onafhankelijke risicofactoren bovenaan te staan: roken en hypertensie. Verder blijken meer vrouwen dan mannen door de bloeding getroffen. Van de vrouwen met een lage opleiding blijkt circa 30% hypertensie te hebben tegenover 22% van de hoogopgeleide vrouwen. De prevalentie van hypertensie onder Nederlanders is vooral te vinden onder laagopgeleiden. Ook roken laagopgeleiden meer dan hoogopgeleiden (20% tegenover 13%). Tenslotte blijkt vaatziekterisico en etniciteit gerelateerd. Surinaamse Nederlanders krijgen vaker een beroerte (waaronder een SAB) of hartinfarct dan autochtone Nederlanders.   Screen Shot 2015-02-09 at 14.15.27 De nummer twee van aandoeningen die voorafgaan aan hersendood is een traumatisch schedelhersenletsel. Ook hier blijkt een lage sociaal-economische status een risicofactor en blijkt meer dan 75% van de slachtoffers man te zijn en dan vooral jong. Leggen we dit alles naast elkaar dan blijken de positief geregistreerden in het donorregister de laagste kans te hebben om orgaandonor te worden en de niet-geregistreerden de hoogste. Positief in het donorregister staan is net zoiets als aandeelhouder zijn zonder aandelen te hebben.

Automatisch donor zijn (het D66 systeem) zal hier niets aan kunnen veranderen. De praktijk zal vrijwel zeker gelijk blijven.

Een stijging van het aantal geëffectueerde orgaandonoren in Nederland in 2014: mooi, maar toch ook zorgelijk?

Screen Shot 2015-01-09 at 19.53.21 In 2014 waren er 271 postmortale orgaandonoren. Dit maakte de Nederlandse Transplantatie Stichting afgelopen dinsdag bekend. Dit is een ‘record’ aantal afgezet tegen de afgelopen jaren (16 individuele donoren meer dan in 2013). Een mooi bericht voor de patiënten op de wachtlijst voor een orgaantransplantatie. Een aantal van hen is nu getransplanteerd en anderen zullen eerder aan de beurt komen. Is de stijging te verklaren?

Het totaal aantal geeffectueerde postmortale orgaandonoren in Nederland is tussen 1995 en 2013 stabiel met circa 225 donoren per jaar. Er zijn twee soorten postmortale donoren: 1. zij die doodverklaard worden na vaststelling van de hersendood (deze patiënten liggen op een intensive care na een ernstige aandoening van de hersenen (zoals een hersenbloeding of hersenletsel door een ongeval), worden mechanisch beademd, buiten de hersenen leven alle organen en kunnen dus ‘levend’ uitgenomen worden en 2. zij die doodverklaard worden nadat op een intensive care de behandeling wordt gestaakt en gewacht wordt tot zij een hartstilstand krijgen en dan kort daarna organen kunnen worden uitgenomen. Echter, het aantal donoren dat doodverklaard is na vaststelling van de hersendood (DBD) daalt gestaag, terwijl het aantal donoren dat doodverklaard wordt na een circulatiestilstand (DCD) gestaag stijgt . In 2013 waren er in Nederland voor het eerst meer DCD (n=150) dan DBD (n=105).  Om in de toekomst voldoende organen voor transplantatie te kunnen blijven verkrijgen is het belangrijk dat het aantal DCD en DBD stabiel blijft, maar beter, gezien de stijgende behoefte aan donororganen, beide vormen van donatie in absolute aantallen stijgen. Het is nog onduidelijk hoe de verhouding voor 2014 werkelijk ligt. Screen Shot 2014-06-30 at 13.26.43 Totaal aantal geeffectueerde postmortale orgaandonoren in Nederland tussen 1995-2013 in vier clusters van jaren  (DBD = Donatie na hersendood; DCD = Donatie na circulatiestilstand) (Gegevens uit jaarverslagen Nederlandse Transplantatie Stichting) Screen Shot 2014-06-30 at 09.33.03 Totaal aantal geeffectueerde postmortale orgaandonoren per jaar 1995-2013 (DBD = Donatie na hersendood; DCD = Donatie na circulatiestilstand) (Tabel gemaakt met gebruik van gegevens uit jaarverslagen Nederlandse Transplantatie Stichting)  

De meeste hersendode orgaandonoren zijn overleden als gevolg van een subarachnoïdale bloeding (hersenvliesbloeding) (c.60%) of een traumatisch schedelhersenletsel (c.25%). Een belangrijke reden voor de daling van het aantal hersendode donoren is echter statisch, wenselijk en onveranderbaar: dat is de daling in de incidentie en sterfte van subarachnoïdale bloedingen en traumatisch schedelhersenletsel. Betere behandeling van hoge bloeddruk, een afname van het roken van sigaretten (hypertensie en roken zijn de twee belangrijkste risicofactoren voor een hersenvliesbloeding) en veiliger verkeer zijn hier de reden van. Daar kunnen en willen we uiteraard niets aan veranderen. De tweede reden is het hoge percentage weigering door nabestaanden. Dit laatste is mogelijk beïnvloedbaar en veranderbaar. Hoewel de absolute stijging van 16 donoren meer mooi lijkt is de trend zorgelijk. Daar de praktijk van harttransplantatie afhankelijk is van DBD, is er veel aan gelegen het maximale potentieel te waarborgen en waar mogelijk nog uit te breiden. Ook zijn levers afkomstig van hersendode donoren van aanzienlijk betere kwaliteit dan de levers die afkomstig zijn van DCD donoren. Hoewel de stijging dus een mooie ontwikkeling lijkt bezien vanuit de belangen van wachtenden op een donororgaan als totale groep is er dus toch een punt van zorg voor een deel van de ontvangers als blijkt dat de stijging te danken is aan een voortzetting van daling van DBD en een stijging van DCD.

Hoe de verhouding tussen het aantal DBD en DCD donoren is voor 2014 weten we nog niet. Voor een definitieve analyse moeten we nog even afwachten tot de NTS haar jaarverslag 2014 heeft gepubliceerd. Met name het absolute aantal aangemelde DBD en DCD donoren interesseert mij, dat zegt iets over het potentieel. Wordt vervolgd!

Veroudering als een slechte levensstijl keuze

Luister en kijk naar de OBA live uitzending van vrijdag 16 september, on line af te luisteren en te zien.

Alleen in beschermde omstandigheden worden organismen bejaard. In het wild, in natuurlijke omstandigheden, niet. Natuurlijke levensduur, ook wel ‘essentiële levensduur’ genoemd, gaat niet ver buiten het evolutionaire d

oel van leven: succesvolle voortplanting. Organismen die snel volwassen worden, en dus vroeg in hun levensduur zich reproduceren, hebben een korte essentiële levensduur. Een muis in het wild is snel volwassen, plant zich dan voort en sterft. Een muis in gevangenschap leeft langer voort na zich voortgeplant te hebben. De essentiële levensduur voor de mens zal zo rond de 40-50 jaar liggen, maar zoals we allemaal weten leven velen daarna nog jaren lang door. De periode bij de mens na de essentiële levensduur wordt de ouderdom (‘ageing’) genoemd. Evolutionair gezien volkomen zinloze tijd. Dat soorten buiten de essentiële levensduur in beschermde omstandigheden doorleven wordt wel het ‘life-history principle’ genoemd.

Er is geen genetische oorzaak voor veroudering, in de zin dat er ‘gerontogenen’ (ouderdomsgenen) zijn. Er zijn wel genen die invloed hebben op verouderingsverschijnselen, maar ze veroorzaken het niet.  Evolutie heeft genen geselecteerd die de soort toestaat om zijn essentiële levensduur te volbrengen, niet meer daarna. Mutaties in genen kunnen er echter wel voor zorgen dat een soort buiten zijn essentiële levensduur in goede staat doorleeft, of dat deze voor de essentiële levensduur is volbracht stokoud is geworden. Een voorbeeld hiervan is progeria, een aandoening waarbij een kind van 10 jaar alle verschijnselen heeft van hoge ouderdom. Deze genen zijn betrokken bij vele ingewikkelde biochemische paden en stoffen. De invloed van deze genen op ouderdom en veroudering is indirect.

Kind met Progeria

Sommige gerontologen denken dat ouderdom te verklaren is vanuit een progressief falen van het biologische evenwicht, hetgeen in topconditie moet zijn tijdens de essentiële levensduur, maar daarna geleidelijk bergafwaarts gaat. Het zal langzaamaan leiden tot een accumulatie van DNA schade en een falen van cellen en weefsels om te herstellen. Hierdoor ontstaan ouderdomsziekten zoals huidveroudering, hart-en vaatlijden, botverval en kanker.

Kortom, evolutie van de mens heeft in ons genetisch materiaal vastgelegd dat de soort in de essentiële levensduur optimaal kan functioneren, waardoor de soort (niet het individu) kan overleven, maar voorziet niet in een lange overleving van het individu daarbuiten. Zo bezien is het verval van homeostase, veroudering, ouderdomsziekten en dood een normale sequentie van gebeurtenissen in het leven van een individu van de soort buiten zijn essentiële levensduur in beschermde omstandigheden. Ons evolutionaire doel is immers al vervuld.

Maar we willen niet oud, brak en gebrekkig worden. We willen de dood opschuiven en graag op 100-jarige leeftijd huppelend ten onder gaan. Een ‘cure for ageing’, wil deze succesvol zijn, zal dus moeten ingrijpen op de processen die na de essentiële levensduur optreden en het organisme bergafwaarts helpen. Geneeskunde is bij machte om ouderdomsgerelateerde ziekten uit te stellen, te genezen, symptomen draagbaar te maken en hierdoor onze levensduur te verlengen. Hierdoor wordt weliswaar onze levensduur verlengd, maar veroudering niet een definitief halt toe geroepen. Genezen van een kanker zal het individu later in zijn leven bezwijken aan Alzheimer of cardiovasculair falen. En dat alles in een lichaam met een verouderde huid. Wordt het individu niet door de hond gebeten, dan wel door de kat. Sommigen (zoals Aubrey de Grey) zien veroudering als een ziekte, een onnatuurlijk proces, net als kanker of artritis, dat te behandelen en misschien wel te genezen is. Ik geloof hier niet zo in. Ik zie veroudering als overleving buiten de essentiële levensduur in beschermde omstandigheden (zoals een dak boven je hoofd en vers drinkwater) en door de mogelijkheden van de moderne geneeskunde.

We kunnen onze levensduur wel verlengen door inname van allerlei supplementen en stoffen. Bijvoorbeeld kinetine is een bewezen antiveroudering stofje. Dit cytokine, een planten hormoon werd in 1923 door Miller en Skoog geïsoleerd. Met name de huid veroudert minder snel na inname van deze stof. Daarom wordt het in allerlei anti-huidverouderingszalfjes gestopt. Een andere anti-verouderingsstof is carnosine, een krachtige antioxidant. We hebben deze stof gewoon in ons lijf, maar Carnosine verdwijnt op hoge leeftijd snel (tot meer dan 60%) uit de spieren van de mens, hetgeen aanleiding geeft tot spierverlies bij bejaarden. De dunne beentjes van opa vinden hier hun oorzaak. Gelukkig is carnosine als supplement makkelijk te verkrijgen.

Een ouder individu kan nog meer doen om de gebrekkige ouderdom of dood uit te stellen of op te schuiven. Er is een flinke hoeveelheid bewijs dat het lichaam blootstellen aan lage hoeveelheden anderszins schadelijke invloeden heilzaam kan zijn voor het organisme. Dit wordt ‘hormesis‘ genoemd. Hormesis in veroudering wordt gekenmerkt door het positieve effect van lichaamscellen op regelmatige matige stressoren. Het lichaam beschermt tegen de schadelijke invloed van de matige stressor, maar ruimt tegelijkertijd schade aan cellen en weefsels op een effectieve manier op. Bijvoorbeeld lichaamsbeweging is zo’n matige stressor. Vijf keer per week een uur flink wandelen is heilzaam tegen veroudering en teloorgang van het lichaam. Ook naar de sauna gaan, zwemmen, een tweetal glaasjes alcohol per dag zijn voorbeelden van zulke heilzame stressoren. Ook calorische restrictie schijnt zo te werken. Individuen die een laagcalorische dag inname aan voedsel hebben tonen een betere DNA reparatie capaciteit in de witte bloedlichaampjes. Hierdoor gaat veroudering aanzienlijk langzamer. Minder eten en laag calorisch verlengd het leven in goede staat. Ook af en toe vasten werkt op deze manier.

Dus over boord al die simpele suikers (geen koekjes en frisdranken meer) en verzadigde vetten (geen zoogdiervlees en andere vette zooi meer), regelmatig bewegen (koop een hond!), naar de sauna gaan, een goed glas rode wijn en wat supplementen als carnosine doet het leven verlengen na de essentiële levensduur. Zo wordt een soort van onsterfelijkheid bereikt. In ieder geval een wat meer vitale oude dag. Slechts weinigen weten deze verandering van levensstijl echter op te brengen en de meeste mensen zullen dus ongezond oud worden, allerlei oude-dag-kwalen oplopen of vroeg sterven. De meesten zullen na het voltrekken van hun essentiële levensduur sneuvelen aan een toenemend falen van hun organisme, kanker, hart- en vaatlijden, de kwalijke gevolgen van hoge bloeddruk, in elkaar gezakte botten en verschrompelende breinen. De vraag is echter of de mensen die de ouderdom hebben weten op te schuiven in een betere kwaliteit van leven zullen omvallen. Het zal onvoorkoombaar ongelijkheid veroorzaken. Het is zoals zoveel in het leven: het is een keuze.

120 jaar oud worden

Luister naar OBA Live, vrijdag 16 sepetember 2011, 19.00 Radio 5

Stel dat je honderdtwintig jaar oud zou kunnen worden. Zou je dat dan willen? Velen zullen in eerste instantie volmondig ‘ja’ zeggen, maar zullen ze dat ook doen als ze er langer over na hebben gedacht? Dan komen bij velen de ‘maren’. ‘Maar wel in goede gezondheid’; ‘Maar wel als mijn dierbaren ook zo oud zouden worden’; ‘Maar wel als ik nog alles kan doen als toen ik dertig was’. Ja, en dat is allemaal maar de vraag. De ‘zeer-ouden’ van nu (de enkeling die meer dan 100 jaar oud is geworden) klagen toch wel over de lichamelijke mankementen en als je hun portret in de krant ziet staan zijn het wel erg verschrompelde oude besjes. Ze zijn wel allemaal mager en zijn in vrijwel alle gevallen geestelijk nog alert en kien. Vraagt de interviewer door ‘hoe ze zo oud zijn geworden’, dan zeggen de meeste: ‘sober leven, dagelijks een glaasje wijn, niet roken, veel lezen, een wandeling dagelijks’. En daar zit de crux. In de huidige wetenschappelijke discussie over onsterfelijkheid zie je dit terugkomen: ‘calorische restrictie’ (als je weinig calorieen tot je neemt leef je langer, in ieder geval blijkt dat bij muizen op een streng dieet), ‘gezond eten’ (het bekende mediterrane dieet: veel vis, geen vlees, veel brood, olijfolie, noten, fruit, verse groente en dat alles overgoten met een glaasje rode wijn. Er blijkt zelfs evidence te zijn dat bestaande cholesterolplakken in bloedvaten verdwijnen nadat iemand dit dieet is gaan volgen), ‘houd je brein bezig’ (puzzelende bejaarden zijn geestelijk in betere doen dan zij die alleen maar naar de achterkant van geraniumblaadjes turen) en ‘rust roest’ (blijf minimaal een half uur per dag actief wandelen, dan daalt het LDL en cholesterol in je bloed, klopt je hart beter, zijn je longen schoner en je gewrichten soepeler) en ja, over roken hoef ik niet veel te zeggen, dat is alleen maar levensverkortend.

Het probleem met extreem oud worden is dat je dat in de meeste gevallen alleen doet, in ieder geval alleen in je eigen groep van dierbaren waarmee je het levenspad afloopt. Onderweg vallen de meeste af, en ben je na je 85ste meestal alleen over. Zoals Maarten Toonder op 90+ leeftijd zei: ‘Ik ben maximaal onthecht’. Alles wat hem dierbaar was had hij verloren: zijn zicht, zijn vaardigheid om te schrijven en tekenen, zijn dierbaren.

Een ander gigantisch probleem zou zijn als we met z’n allen 120 jaar oud zouden worden. Waar laten we al die mensen als de aanwas door geboorte gelijk blijft? We hebben nu, terwijl miljoenen voortijdig doodgaan aan infectieziekten (AIDS), overvreten (al die simpele suikers en verzadigde vetten die velen achteloos naar binnen werken en die zich gelijk als vet neerslaan in buikwanden en kransslagaders) en zich een longkanker of ander ellendige kanker roken, al ruimtetekort in de wereld. Als al die miljoenen niet voortijdig dood zouden gaan, dan hebben we in no-time een serieus probleem.

Nee laten we maar gewoon sterfelijk blijven en er (als we daar zin in hebben en dat willen, want het is voor velen een keuze) zo ergens tussen de 80-90 doodgaan. De rest (die dat niet willen of kunnen) gaan toch wel eerder.

Onsterfelijkheid is een illusie en dat is maar goed ook.

Zonder dat familieleden het weten organen uitnemen

Per 1 maart 2011 is het nieuwe ‘Modelprotocol postmortale orgaan- en weefseldonatie 2011’ van kracht. Hierin de belangrijkste informatie over donatie en transplantatie van organen en weefsels. Het oude protocol stamde uit 2007. Er zijn duidelijke verschillen. Zo zijn leeftijdsgrenzen aan donatie verhoogd. Ook is nu voor het eerst orgaandonatie na euthanasie geregeld. Al met al een mooi protocol waar artsen en verpleegkundigen op de intensive care weer wat jaren mee vooruit kunnen. Met name de donorbehandeling staat goed omschreven.

Het protocol is samengesteld door een ad hoc commissie van 17 leden, waarvan minimaal 8 leden direct verbonden zijn aan stichtingen met direct belang bij transplantatie. Slechts 1 intensivist was lid van de commissie. Opvallend is dat, terwijl orgaandonatie en orgaantransplantatie omgeven zijn met veel ethische vragen, er geen ethicus lid is geweest van de commissie. Als een ethicus lid was geweest van de commissie had hij/zij de volgende passage uit het protocol hoogst waarschijnlijk nooit goedgekeurd:

Als een wilsbekwame persoon van 16 jaar of ouder bij leven toestemming heeft gegeven voor uitname van zijn organen na zijn dood, dan hebben zijn nabestaanden over die beslissing géén vetorecht. Aan hen hoeft ook niet om toestemming te worden gevraagd. Wel moeten onmiddellijk bereikbare naasten van de overledene op de hoogte worden gesteld van de wijze waarop aan diens toestemming gevolg zal worden gegeven. Daartoe moeten redelijke inspanningen worden verricht, maar lukt dit niet en dreigt de donatieprocedure daardoor geen doorgang te kunnen vinden, dan mag ook met uitname worden begonnen zonder dat de naasten op de hoogte zijn gesteld.

Met name de laatste zin doet mij de ethische wenkbrauwen fronsen. Wat hier staat is dat als we bijvoorbeeld een een jongen van 17 jaar op de intensive care opnemen met een ernstig traumatisch schedelhersenletsel na een scooterongeval, en deze is al snel hersendood geraakt, en als wij in het donorregister een positieve wilsverklaring vinden, en als wij getracht hebben om de ouders van de jongen te bereiken om hen mede te delen dat hun zoon een ernstig ongeval is overkomen en is overleden, maar dat laatste is niet gelukt. Dan mag, volgens het protocol, zonder dat de ouders weten dat hun zoon een ongeval heeft gehad en is overleden, al begonnen worden met uitname van de organen.  Als dan uiteindelijk de ouders bereikt zijn en zij in het ziekenhuis aankomen, en te horen krijgen van het ongeval en overlijden, en zij hun zoon willen zien, dan moeten wij zeggen dat dat niet kan omdat op dat moment de organen  verwijderd worden. Ik heb gisteren even snel rondgevraagd bij ons op de intensive care: ik kon toen geen intensivist te vinden die dit wil uitvoeren. Eerst de ouders spreken en dan pas orgaandonatie. Niet andersom. Waar het om gaat is dat familieleden overtuigd moeten zijn van het onvoorstelbare nieuws van plotselinge overlijden, en deze fase wordt met dit voorgestelde beleid overgeslagen. Hersendood is sowieso heel moeilijk te bevatten en sommige familieleden twijfelen bij zoveel tekenen van leven.Dat vergt uitvoerige uitleg. Als zij in deze situatie het doodgaan en doodverklaren niet hebben meegemaakt kunnen zij hierover grote twijfels krijgen. Omdat wij niet kunnen inschatten hoe traumatisch dit voor familieleden zal zijn,  moeten we ons verre gaan houden van een dergelijke werkwijze. Mogelijk berokkenen we veel onvoorzien leed en blijven familieleden met heel veel vragen zitten (die wij moeilijk kunnen uitleggen). In dubio abstine.

De makers van het protocol moeten zich realiseren dat ze met dit soort, weliswaar juridisch correcte regels ( die theoretisch ethisch bezien ook nog wel als het respecteren van de zelfbeschikking te zien zijn), zich zelf in de voet schieten. Er zijn zwaarwegender ethische principes dan het te allen tijde respecteren van de autonomie en verkrijgen van organen. Zoals empathie en medeleven met de naasten van een plotseling en veel te vroeg overledene en begrip voor het aanwezig willen zijn bij het sterven en doodverklaren en uitleg krijgen over hersendood en de donatieprocedure. Wat juridisch juist lijkt, hoeft niet altijd ook ethisch juist te zijn. Dit ‘graag-en-koste-wat-het-kost-organen-verkrijgen’ kan burgers irriteren, doen wantrouwen en hen doen besluiten een ‘nee’ te laten registreren voor orgaandonatie. En dan krijgen we nog minder organen. Het is ook wel een heel erg instrumenteel gebruik van een lichaam (een lichaam met organen) waar de waarde voor de naasten veel intenser en persoonlijker is. Daarom altijd eerst de doodstijding en uitleg aan de naasten van een patient en dan pas organen uitnemen.

Volgende keer toch maar een ethicus in de commissie vragen. Dat voorkomt wellicht dit soort ethisich problematische standpunten.