Worden ongevaccineerde transplantatiepatiënten minder behandeld?

In de discussie op Linkedin het afgelopen weekend naar aanleiding van mijn vorige blog werd de aanbeveling tot vaccinatie bij patiënten voorafgaande aan en na een orgaantransplantatie aangehaald.

Onterecht werd hierbij door sommigen gesteld dat Nederlandse artsen patiënten zouden uitsluiten van transplantatie als zij zich niet zouden laten vaccineren. Verder werd gesteld dat als ongevaccineerde getransplanteerde patiënten met COVID-19 op de intensive care zouden moeten worden opgenomen dat dan de immunosuppressieve (afstoting onderdrukkende) medicatie zou worden gestopt. Dit werd dan vervolgens gezien als dat Nederlandse artsen ongevaccineerde patiënten zouden achterstellen of minder goed zouden behandelen. Deze veronderstelling was onder andere aanleiding voor mensen om zich als niet-donor in het donorregister te laten registreren (#STOPDONATIE). Zij wilden solidair zijn met de ‘uitgesloten ongevaccineerde patiënten’ door hun organen na hun dood niet (meer) beschikbaar te stellen.

Weliswaar dat een handjevol Nederlandse artsen zich op social media en in de MSM schaamteloos en denigrerend hebben uitgelaten over mensen die zich niet hebben laten vaccineren, maar dit zijn gelukkig echt zeer grote uitzonderingen en het zijn uitlatingen van immorele artsen die hun vak onwaardig zijn. Het is nergens in Nederlandse ziekenhuizen beleid om ongevaccineerde patiënten anders of minder te behandelen dan gevaccineerde patiënten. Nergens!

Organen voor transplantatie zijn een schaars goed. Slechts weinig mensen overlijden onder omstandigheden (mechanisch beademd op een intensive care afdeling) waarbij orgaandonatie mogelijk is. Hierdoor is de wachtlijst voor een levensreddende of kwaliteit van leven verbeterende orgaantransplantatie altijd gevuld en komen elk jaar patiënten op de wachtlijst te overlijden omdat er niet op tijd een donororgaan beschikbaar komt. Organen worden verkregen van overleden (postmortale) donoren en van levende donoren. Bij leven kan iemand een nier of een deel van de lever donoren. Meestal zijn dit familie gerelateerde orgaandonaties. Postmortaal zijn organen zoals het hart, longen, lever, nieren te transplanteren. Er zijn twee verschillende postmortale orgaandonoren: patiënten die doodverklaard zijn na vaststelling van onherstelbaar functieverlies van de hersenen (hersendode donoren) en patiënten die doodverklaard zijn na stilstand van circulatie van bloed (circulatory arrest donoren).

Als iets in de gezondheidszorg een schaars goed is zal gestreefd worden naar een eerlijke, rechtvaardige verdeling van dit schaarse goed. Donororganen zijn een schaars goed. Bij de verdeling zal gekeken worden naar: 1. De waarschijnlijkheid van slagen van de transplantatie en 2. Het risico.

Om afstoting van het getransplanteerde donororgaan in de ontvanger te verkleinen moet de patient na transplantatie levenslang zogenoemde immunosuppressieve medicatie moeten gebruiken. Bekende en veel toegepaste middelen zijn tacrolimus, ciclosporine en everolimus.

Algemeen aanvaard is dat deze medicatie ernstige bijwerkingen kunnen geven, zoals het verhoogde risico op kanker en het verhoogde risico op het krijgen van infecties en een veel ernstiger verloop van deze infecties.

Het krijgen van COVID-19 kan voor mensen met een verlaagde immuniteit een vele malen groter risico vormen vergeleken met de rest van de samenleving. Bij patienten met een niertransplantatie werd een sterfte van 28% na drie weken gevonden.

In Spanje werd bij 778 patienten die een orgaantransplantatie hadden ondergaan een tweemaal hogere incidentie van COVID-19 gevonden, 89% van de getransplanteerde patienten met COVID-19 moest in het ziekenhuis worden opgenomen, waarvan 27% kwam te overlijden.

Voor getransplanteerde patienten bleek COVID-19 een veel grotere bedreiging dan voor gezonde mensen. Ook bleek dat getransplanteerde patienten met COVID-19 veel vaker op de intensive care moesten worden behandeld.

Vergelijking tussen ernstige zieke COVID-19 patienten met en zonder chronische immunosupressieve medicatie liet zien dat de sterfte bij de eerste groep veel hoger was dan bij de tweede (37 versus 23%) .

Andere studies bij patienten met een levertransplantatie lieten betere uitkomsten zien. Van 57 patienten met een levertransplantatie met COVID-19 moest 72% in het ziekenhuis worden opgenomen, 19% ontwikkelde ernstig longfalen en 12% kwam te overlijden. Opvallend was dat veel patienten die kwamen te overlijden kanker hebben gehad in het verleden. Ook belangrijk is te vermelden dat bij de opgenomen patienten in 37% de immunosupressie werd verlaagd en in 7% gestopt zonder dat dit een negatief effect had op de uitkomst.

Hogere leeftijd en het hebben van onderliggende ziekten is een risicofactor voor het krijgen van ernstige COVID-19. Dat is nu wel algemeen bekend en aanvaard. Ook getransplanteerde patiënten lopen een groter risico. Opvallend was dat het gebruik van het immunosupressieve medicijn tacrolimus juist een gunstig effect op het verloop had. Maar pas op. Er moet rekening mee worden gehouden dat het verminderen of stoppen van sommige immunosuppressieve medicatie COVID-19 zou kunnen verminderen, terwijl het handhaven van deze medicatie ook de antivirale immuunrespons zou kunnen verminderen. Een waarlijk tweesnijdend zwaard waarbij op maat zal moeten worden besloten.

Het is al lang bekend dat als patiënten zich voorafgaande aan orgaantransplantie of daarna zich laten vaccineren zij niet of minder ziek worden bij infecties. Helaas bleek dat twee vaccinaties voor SARS-CoV-2 ernstige COVID-19 niet kon voorkomen. Het geven van een derde vaccin bleek vooralsnog wél te beschermen.

Als een patiënt met een orgaantransplantatie met COVID-19 op de intensive care moet worden opgenomen kan het verloop door het gebruik van immunsuppressieve medicatie ernstiger verlopen en kan de kans op overlijden veel hoger zijn. Dát is de reden waarom artsen deze medicatie soms verlagen of zelfs tijdelijk stopzetten. Dit is echt niets te maken, zoals helaas door sommigen op social media is gesuggereerd, met een mindere behandeling of zelfs uitsluiting van behandeling van ongevaccineerde patiënten. Dat is echt een ongefundeerde onwaarheid.

De waarschijnlijkheid van slagen van de medische behandeling kan hoger zijn als bij bepaalde patiënten de behandeling wordt aangepast. Hierdoor wordt het risico voor hen verlaagd. Dat is goed hulpverlenerschap. Dat kan betekenen dat immunosuppessieve medicatie wordt verlaagd of tijdelijk stopgezet of dat de patient gesuggereerd wordt om zich te laten vaccineren (en dan niet alleen tegen SARS-CoV-2).

Vaccinatie voor SARS-CoV-2 kan bij getransplanteerde patienten en patienten die voor transplantatie in aanmerking komen, voorkomen dat zij met ernstige COVID-19 op de intensive care moeten worden opgenomen. Nu blijkt vooralsnog dat een derde vaccinatie voor hen hierbij kan werken. Reden voor de Gezondheidsraad om voor deze groep patiënten nu een derde vaccinatie aan te bevelen.   Een voordeel van een derde vaccinatie voor de samenleving is er niet, maar voor deze geselecteerde groep patiënten is dat er blijkbaar wel.

#DONORSTOP

De 28-jarige Anna kwam op de spoedeisende hulp met geelzucht. Twee weken daarvoor was zij bij haar huisarts geweest vanwege branderig urineren. De huisarts vermoedde een urineweginfectie en schreef haar antibiotica voor. De laatste twee dagen begon haar huid en het wit van haar ogen geel te kleuren. Mogelijk was er sprake van een zogenaamde ‘drug-induced liver failure’, het falen van de lever na toediening van een regulier medicijn. Van sommige soorten antibiotica is dit een zeldzame maar bekende en gevreesde bijwerking. Van de patiënten die geelzucht krijgen na antibiotica overlijdt ongeveer tien procent.

Anna werd opgenomen in het ziekenhuis ook om andere oorzaken uit te sluiten. Twee dagen na opname werd Anna steeds suffer, trager en verwarder. Als zij haar armen vooruitstak begonnen haar vingers oncontroleerbaar te trillen. Zij werd overgeplaatst naar onze intensive care. Uiteindelijk bleek dat de functie’s van haar lever uitvielen. Het enige wat haar leven zou kunnen redden was een levertransplantatie. Zij kwam hoog op de urgentielijst te staan. Gelukkig kwam er snel een lever beschikbaar.

De donor was een 79-jarige man met een grote hersenbloeding. Hij was vijf dagen behandeld op de intensive care. De bloeding was chirurgisch verwijderd, maar de man kwam niet meer bij bewustzijn. De schade aan de hersenen was te groot. In overleg met de familie en tijdens het multidisciplinaire overleg werd besloten de mechanische beademing te gaan staken teneinde de man te laten overlijden. De dochter van de man gaf tijdens het slecht-nieuws gesprek aan dat haar vader zich had geregistreerd als potentiële orgaandonor. De patiënt was niet hersendood en de beslissing om de beademing te staken stond los van de mogelijkheid van orgaandonatie. De beademing werd de volgende dag in het bijzijn van de familie gestaakt en na tien minuten stopte het hart. Hierna werd op de operatiekamer de lever en beide nieren uitgenomen. De kwaliteit van de lever is wat minder dan een lever van een jongere donor.

Anna was stervende en haar onherstelbaar falende lever werd op de operatiekamer uitgenomen en de lever van de man ingezet. De lever kwam helaas moeizaam op gang, maar het Anna’s leven was vooralsnog gered. Na een week faalde ook de donorlever en kwam er een lever van een jongere donor beschikbaar. De eerste getransplanteerde lever werd vervangen voor de tweede donorlever. Hierna knapte Anna op, zij het met hersenschade door de hepatische encefalopathie.

In dezelfde tijd namen we de 23-jarige Sandra op. Zij was acht maanden zwanger en ook zij werd toenemend geel, zij braakte veel en ook zij werd suffer en minder alert. Met spoed werd zij op de intensive care opgenomen. Zij was toen al bijna comateus. Zij leed aan de zeldzame acute leververvetting tijdens de zwangerschap. Buiten de lever begonnen ook andere organen te falen. Er werd besloten tot een spoed keizersnede. Een gezonde zoon werd geboren. De toestand van de moeder verslechterde zienderogen. Haar lever en andere organen faalden. Alleen een levertransplantatie kon Sandra’s leven redden. Gelukkig kwam er snel een donorlever beschikbaar. Net als bij Anna betrof dit een donor die overleed na een hartstilstand. Sandra herstelde goed na de transplantatie.

Ik zag vandaag dat op Twitter de #DONORSTOP was ingevoerd. Ik begrijp wel meer niet de laatste anderhalf jaar, maar ook deze begreep ik niet. Voor zover ik heb kunnen achterhalen is het een reactie op een beslissing in een transplantatiecentrum in Colorado in de Verenigde Staten waar een vrouw van de wachtlijst voor een niertransplantatie was gehaald omdat zij zich niet wil laten vaccineren tegen het SARS-CoV-2. In Nederland laten mensen nu hun positieve registratie in het donorregister omzetten in een negatieve registratie. Zij willen geen orgaandonor meer zijn. Om de uitsluiting van ongevaccineerden in de samenleving te wreken, om ‘Hugo de Jonge te straffen’, en uit protest tegen de coronapas.

Ik ben, zoals een ieder die mij al langer volgt weet, fel tegen uitsluiting van ongevaccineerde mensen, ik vind de coronapas een waarlijk disproportionele en discriminerende maatregel, maar om hiertegen protest te maken door je met een ‘nee’ in het donorregister te laten registreren of je ‘ja’ om te zetten in een ‘nee’, dat snap ik echt niet.

Wachtenden op een levensreddende of kwaliteit van leven verbeterende orgaantransplantatie kunnen zowel gevaccineerd als ongevaccineerd zijn. Een ieder, gevaccineerd of ongevaccineerd, zal bij levensbedreiging, net als Anna en Sandra, in Nederland op een intensive care worden opgenomen en door intensivisten en intensive care verpleegkundigen behandeld en zal indien nodig om het leven te redden onverwijld getransplanteerd worden. In Nederland worden ongevaccineerde mensen NIET van de wachtlijst gehaald. NIET! We zijn niet in Colorado.

Ik heb de laatste veertig jaar honderden ‘Anna’s en Sandra’s’ gezien. En ook honderden orgaandonoren en hun familie’s. De angst en de ontreddering heb ik aan beiden kanten gezien. Ik heb na gesprekken met deze radeloze mensen met artsen en verpleegkundigen gevloekt en gehuild. Mijn god, dit wens je niemand toe om dit mee te moeten maken.

Ik vind het altijd heel flauw om te zeggen: ‘Maar wat als het je eigen dochter betreft?’, maar hier doe ik het toch. Ik zou nu tegen iedereen die op Twitter de #DONORSTOP ondersteunt willen zeggen:

Ga nu even rustig op de bank zitten, neem er een koel glaasje Spa bij, doe de TV uit en beeld je eens in dat als jouw dochter, jouw zus, jouw (zwangere) echtgenote, jouw partner of jouw vriendin morgen met acuut leverfalen op de intensive care wordt opgenomen en daar stervende is en een levertransplantatie kan haar leven redden, zeg je dan écht: ‘Nee stop, geen transplantatie, laat haar maar doodgaan, want ik ben voor #DONORSTOP, want ik wil Hugo de Jonge straffen!’.  Als je antwoord hierop ‘nee’ is verwijder dan direct je Tweets en verzet je op een andere manier.

De #DONORSTOP vind ik echt bizar, ondoordacht.

Kijk ook eens aandachtig naar de foto’s boven en onder deze blog. In Azië is het gebruikelijk dat artsen en verpleegkundigen, veelal samen met de nabestaanden, hun respect en dank uiten aan de overleden orgaandonor voorafgaande aan de orgaanuitname of daarna.  

Digitale uitsluiting

Kunnen we hier koffiedrinken en lunchen?’ vroeg ik het personeelslid van het restaurant. Ik was afgelopen zaterdag 25 september met drie vrienden een dagje uit. ‘Ja hoor,’ zei zij. Het restaurant was grotendeels leeg, ongeveer vijf tafels waren bezet. ‘Zoek maar een tafel uit. ….Maar ik moet wel eerst even uw QRcode scannen,’ zei zij met een apparaat in de hand. ‘Die heb ik niet,’ zei ik. ‘Oh, dan mag ik u niet toelaten,’ zei zij. ‘Maar ik ben wel gevaccineerd,’ zei ik. ‘Dan heeft u toch een QRcode,’ zei de vrouw. ‘Nee, die heb ik niet. Vertrouwt u mij niet?’ vroeg ik. ‘Nou dat is het niet, maar ik moet van de overheid bewijs hebben dat u gevaccineerd bent of een negatief testbewijs hebben,’ zei de schat.  ‘Oké,’ zei ik en haalde als bewijs het gele vaccinatieboekje uit de binnenzak van mijn colbert. Ik vouwde het boekje open en liet haar zien dat ik tweemaal met Pfizer was gevaccineerd. De badge stickers, de GGD-stempels en het ‘Koninkrijk der Nederlanden’ op de omslag oogden best wel officieel. Ook staat op de omslag en pagina 3 duidelijk ‘Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport’ waar Hugo de Jonge demissionair minister van is. De vrouw keek schaapachtig naar het gele boekje. ‘Waar zit de QRcode,’ vroeg zei. ‘Die zit niet op of in dit boekje,’ zei ik. ‘Dan is het niet geldig en kan ik u toch niet toelaten,’ zei zij nu met wel enige vertwijfeling in haar stem. ‘Maar ik heb nu toch bewezen dat ik gevaccineerd ben,’ zei ik rustig. Een oudere man die aan een tafel een omelet aan het eten was keek mij verwijtend aan. Deze rebelse discussie verstoorde duidelijk zijn lunch. ‘Alleen een QRcode is geldig,’ zei de vrouw. ‘Kom, we gaan ons geld elders uitgeven,’ zei een van mijn vrienden. ‘Jammer,’ zei ik tegen de vrouw, ‘We hadden best wel flinke trek’.

Het is weliswaar handig, maar niet wettelijk verplicht om in Nederland een smartphone te bezitten waar apps op te downloaden zijn. Dus waarom alleen toegang krijgen via een app met QRcode op een smartphone?  Maar, zegt onze overheid, de trieste stakker die geen iPhone o.i.d. heeft kan de QRcode uitprinten en die dan laten scannen om ergens binnen te komen. En wat als je geen printer hebt? Dan is de overheid zelfs bereid jou je uitgeprinte QRcode per post op te sturen. Je uitgeprinte QRcode aanvragen? Dat moet via je DigiD. Via een computer of smartphone. Moet je dus wel een computer hebben. Fijn voor de circa 700.000 digibeten en 2,5 miljoen laaggeletterden in Nederland, waarvan 1,8 miljoen moeite hebben met lezen. Nee, Nederland is geen homogene groep mensen die allemaal de nieuwste smartphones hebben, die wekelijks nieuwe apps installeren, die allemaal een computer en een printer thuis hebben of die allemaal kunnen lezen. Waarom kunnen deze mensen niet met hun ingevulde, gestickerde en gestempelde gele vaccinatieboek in de hand een kop koffie gaan drinken, uit eten gaan of een theater bezoeken? Ik ben gewoon rebels en dwars en wil niet zomaar de CoronaCheck op mijn iPhone installeren. Ik heb ook geen e-reader, print pdf-s die ik moet lezen uit, koop alleen papieren boeken dus ik wil gewoon een papieren officieel vaccinatiebewijs, net zoals ik dat heb voor hepatitis, tetanus, rabies of andere narigheid.

Op de website van de Rijksoverheid en op de website van de GGD valt te lezen dat het door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van het Koninkrijk der Nederlanden uitgegeven ‘Vaccinatieboek’ géén officieel vaccinatiebewijs is. Ook de twee vaccinatiekaarten die je aansluitend op je vaccinatie krijgt zijn dit niet. Alleen de via CoronaCheck verkregen QRcode is hét enige officiële bewijs in Nederland. Alleen daarmee mag je sinds 25 september 2021 in Nederland nog toegang krijgen tot horeca, theaters, bioscopen, kortom tot de leuke sociale gelegenheden. Zonder QRcode word je dus door de overheid uitgesloten van deze fijne verbintenissen.  Sorry voor de digibeten, laaggeletterden en oude mensen die geen raad weten met de moderne online wereld en de twee miljoen mensen die zich om diverse redenen (nog) niet hebben laten vaccineren. En dwarse rebellen als ik. Zij worden zonder QRcode uitgesloten van het aangename leven. Ook al zijn ze gevaccineerd. De niet QR-bewezen gevaccineerden en de ongevaccineerden worden gediscrimineerd, geridiculiseerd en gestigmatiseerd. En dat is moreel bezien slecht te begrijpen.

Op de website van Sdu, de uitgever van het Vaccinatieboek (Sdu staat voor Staatsdrukkerij en Uitgeverij), staat dat ‘Het gele boekje is van oudsher het officiële vaccinatiebewijs van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) dat wereldwijd voor verscheidene reizigersvaccinaties wordt gebruikt. Zodat reizigers dit vaccinatiepaspoort aan de grens kunnen tonen’. Het is sinds 1983 het officiële vaccinatiebewijs van de WHO én VWS. Op de website staat verder te lezen: ‘Als reisdocument is het te zien als een medisch paspoort dat internationaal erkend is en als vereiste gesteld kan worden voor het betreden van bepaalde landen waar reizigers een verhoogd gezondheidsrisico lopen’ en ‘Voor COVID-19 vaccinaties heeft de WHO geadviseerd, ongeacht welke technologie dan ook die in de toekomst wordt geïmplementeerd, dat de COVID-19 vaccinatiestatus van internationale reizigers het beste kan worden geregistreerd via een bijschrijving volgens het protocol in het gele boekje’ en ‘Verschillende Europese landen zoals IJsland, Spanje, Duitsland, Oostenrijk en Frankrijk accepteren het gele boekje nu als vaccinatiebewijs, vooruitlopend op de digitale app van de EU’.  Ook valt te lezen dat: ‘Vanaf maandag 7 juni 2021 kunt u bij de GGD vragen om een stempel als u daar op locatie om vraagt. Het invouwen van de registratiekaart wordt nog steeds aangeraden’.

Hoewel Sdu in 2013 werd overgenomen door de Franse branchegenoot Éditions Levebvre Sarrut worden nog steeds Staatspublicaties, zoals de stukken van de Eerste en Tweede kamer, stukken van de Staatscourant en het Staatsblad verzorgd. Onder de naam Sdu Information Solutions is het bedrijf actief op de markt voor onlinedienstverlening voor de lokale en centrale overheid. Een van de topproducten van Sdu is het 3-talige Internationale vaccinatieboekje. Het kost bij Sdu 7,19 Euro.

De WHO ziet het International Certificate of Vaccination or Prophylaxis (ICVP) (yellow card, card jaune, het gele boekje) als hét officiële vaccinatie paspoort. In Annex 6 van de International Health Regulations (2005) van de WHO is dit als zodanig en duidelijk beschreven.

Er is weinig te vinden waarom het ministerie van VWS haar eigen officiële internationale vaccinatieboekje in eigen land niet accepteert als officieel bewijs van vaccinatie voor COVID-19. Het is echter wél geldig als door de WHO erkend bewijs voor vaccinatie als je als Nederlander een land in wil gaan waar werkelijk zeer nare infectieziekten (gele koorts, cholera, difterie, hepatitis A-B, HPV, mazelen, poliomyelitis, rabies, pokken, meningococcenmeningitis) heersen, maar het is echter niet geldig als je, volkomen gezond, in eigen land een kop koffie wil gaan drinken in een publiek toegankelijke horecagelegenheid. Beiden zijn besloten door een en het zelfde ministerie van VWS. Een rare en moeilijk te begrijpen willekeur lijkt dit.

Op de website van GGD GHOR staat op 7 juni 2021 een beetje omfloerst beschreven dat het ministerie van VWS werkt ‘aan een fraudebestendig vaccinatiebewijs’. Ook in een tweet van het ministerie van VWS van 14 mei 2021 staat dat ‘Voor coronavaccinaties heeft dit boekje geen officiële status. Er wordt gewerkt aan een fraudebestendig vaccinatiebewijs’. Klaarblijkelijk ziet het ministerie van VWS haar eigen en sinds 1983 in omloop zijnde en door de WHO ontworpen en erkende internationale vaccinatiebewijs ‘niet als fraudebestendig’. Die moest ik wel even laten inwerken. Een officieel door WHO en VWS erkend vaccinatiebewijs is niet fraudebestendig? De versie die nu bij Sdu, bij de ANWB of boekhandel te koop is, is in 2021 gedrukt. Dit jaar. Waarom is een officieel internationaal erkend vaccinatieboek in 2021 niet fraudebestendig? Hoe kan een Ministerie van VWS stellen dat een officieel bijna 40-jaar bestaand vaccinatiedocument met haar naam op de omslag en waar op pagina 5 staat: ‘Vastgesteld door het ministerie van VWS Nederland en volgens richtlijnen van de WGO’ géén waarde heeft als bewijs van vaccinatie omdat het fraudegevoelig is? Als dat zo zou zijn, waarom is het dan niet allang aangepast op fraudebestendigheid?  En is het zo, want dat stelt VWS hiermee impliciet, dat een internationale organisatie als de WHO al tientallen jaren fraudegevoelige documenten ondersteund en toelaat? Ik kan mij dat nauwelijks voorstellen. Stelt VWS zich boven de WHO? En, is de QRcode niet fraudegevoelig?

Of is het gewoon zo dat het Ministerie van VWS haar eigen en volgens de WHO officieel aanvaarde internationale vaccinatiebewijs niet als een handig document ziet in de niet aflatende queeste tot het faciliteren van een QRcode-samenleving. Dat dit en-passant aanleiding geeft tot discriminatie en uitsluiting van Nederlandse burgers, en tweedeling in de samenleving dat doet er klaarblijkelijk niet toe.

Opgeschreven overpeinzingen in tijden van corona

Coronawandeling. Foto: Stephan Vanfleteren

In de Volkskrant van 16 juli 2021 schreef de Nijmeegse hoogleraar Nederlandse literatuur- en cultuurgeschiedenis Lotte Jensen een artikel over de vraag waarom de coronapandemie geen goed proza oplevert. Boekhandelaren geven aan dat boeken over corona, zoals Coronakronieken van Daan Heerman van Voss, het gewoon slecht doen.

In het artikel van Lotte Jensen zegt boekhandelaar Wouter Roelants dat: ‘Mensen geen trek (meer) hebben in coronaboeken’. Lezen over een negatief iets, zoals een langdurige pandemie, dat mensen zelf aan den lijve ervaren doen mensen niet graag. De spiegel waar je liever niet (meer) in kijkt. Fictieve dystopische verhalen over pandemieën scoren daarentegen veel beter, denk maar aan ‘La Peste’ (1947) van Albert Camus of ‘The Stand’ (1978) van Stephen King.

Ik herken en beaam dat. Ik heb ook weinig behoefte aan het lezen van ‘coronaboeken’. In de laatste anderhalf jaar heb ik, ondanks deze reserve, toch drie boeken gelezen die geschreven zijn  tijdens de huidige coronapandemie en daar ook over gaan.

Coronawandelingen. Dagboek van een fotograaf

Het eerste boek dat ik las was ‘Coronawandelingen. Dagboek van een fotograaf’ van de Belgische fotograaf Stephan Vanfleteren (uitgave De Bezige Bij, Amsterdam, 2020). Ik was een aantal keren naar tentoonstellingen van zijn prachtige fotowerk geweest, ik wist van zijn dyslexie en ik vond het daarom spannend om dan een geschreven boek zonder foto’s van hem te lezen.

Het is een beschrijving van, zoals hij zelf schrijft: ‘Zevenenzeventig avondwandelingen, één middagwandeling, twee keer gespijbeld en één nuit blanche. Duizenden foto’s. Geen enkele in dit boek. Wel woorden van een fotograaf, zinnen van een dyslecticus, verhalen van een kijker, overpeinzingen van een wandelaar, het dagboek van een mijmeraar.

Het aangename van het lezen van dit dagboek is dat je erdoor vergeet dat er een pandemie heerst. Soms wordt Stephan Vanfleteren geconfronteerd met de beperkingen, de lockdown, de ziekte, de coronadoden, maar hij noemt ze dan achteloos, bijna als een toevallige bijzaak, het gaat vooral om de beschrijving van de rust en de aandacht voor de stilte, het schone en het kleine tijdens zijn dagelijkse wandelingen. Het zijn de beschrijvingen van de ervaringen van een visueel mens opgedaan tijdens opgelegde rust. Hij schrijft (als visueel dominant fotograaf): ‘Als je het licht wilt zien, kijk dan naar de schaduw’. Een kleine zin om lang over na te denken.

Zonder de opgelegde haast van het normale leven beschrijft Vanfleteren de door hem ontdekte rust. Bijvoorbeeld, op 5 mei schrijft hij: ‘Het lichtspel dat zich voor mijn voeten afspeelt, is wonderlijk. Ik raak in de ban van het zonlicht dat door de dichte kruinen van beuken dringt. Vooral door de reflectie van de ramen, waarmee het licht de degens kruist op het asfalt. Het directe zonlicht wint het van de reflectie qua kracht, maar de vervormde visuele echo van spiegelglas is zo subtiel dat ik een hele reeks over het ‘gevecht; maak’. Dit soort observaties maakt dat het ondanks dat het geschreven is tijdens de eerste beklemmende lockdown een troostend dagboek is. Ik las het in een zaterdag uit en herlas daarna steeds weer delen ervan als troost en als vlucht uit de nare coronamaatschappij. De zinnen doen je wegdromen naar de schoonheid van de pure observatie en zetten mij weer aan tot eigen kleine observaties. Op 26 mei 2020 schrijft hij: ‘De avond brengt troost. Een zwempartij met mijn kinderen, een foto van reflecterend water, een overvliegende aalscholver, een doorzichtige kwal en verse mosselen die thuis op ons wachten‘. Het is een boek dat mij blij maakte.

Coronawandeling foto: Stephan Vanfleteren

Quarantaine. Dagboek in tijden van besmetting

Het tweede boek dat ik las was ‘Quarantaine. Dagboek in tijden van besmetting’ van Ilja Leonard Pfeijffer (uitgave in de serie privédomein van uitgeverij De Arbeiderspers, Amsterdam-Antwerpen 2020). Ik kocht het omdat ik sinds jaar en dag alle uitgaven in de serie privédomein koop, anders had ik het niet aangeschaft. Privédomein is een verzameling van dagboeken, brievenwisselingen en andere egodocumenten. Ik vind het de mooiste serie in de Nederlandse taal uitgegeven. Quarantaine. Dagboek in tijden van besmetting’ is nummer 313 in deze onvolprezen serie. Zijn boek Grand Hotel Europa (2018) had grote indruk op mij gemaakt, maar veel columns die aan de basis van dit boek liggen hadden dat helaas niet.

Ila Leonard Pfeiffer schreef voor de NRC en De Standaard tussen 11 maart en 26 juni columns gebaseerd op zijn ‘Viraal Dagboek’ die in het boek ‘Quarantaine. Dagboek in tijden van besmetting’ zijn gebundeld. Plaats van handeling is het door Pfeiffer apocalyptisch beleefde en geschetste Genua in Italië. Voor Pfeiffer is het een ongebruikelijk boek, het is, in tegenstelling tot het hoopgevende dagboek van Stephan Vanfleteren, een somber relaas van de periode van lockdown. En het is zoveel anders dan het humorvolle, ironische en venijnige Grand Hotel Europa. De eigen angst en de smetvrees die in en tussen de regels door te lezen zijn ogen weliswaar menselijk maar irriteren op een gegeven moment. Op 15 mei 2020 schrijft hij: ‘Je zat aan je gezicht,’ zei Stella. ‘Je hebt zelf net mijn handen ontsmet,’ zei ik. ‘Maar daarna heb je op je telefoon gekeken en daarmee hen je buiten een foto gemaakt nadat je wisselgeld had aangenomen. Ik moet ook overal op letten. Paranoïde en psychopathisch moeten we zijn in deze tijd’.

Dit boek voldoet naar mijn mening aan wat Lotte Jensen trachtte te beschrijven in haar artikel: op dit moment is het echt niet boeiend om te lezen, maar wellicht is het over dertig jaar een lezenswaardig relaas van quarantainebeleving in Italië tijdens de eerste lockdown.

Sommige, zeker niet alle, van de 200-woorden-columns in de NRC vond ik op het moment van verschijnen wel aangenaam om te lezen, maar als bundel heb ik het al snel weggelegd.  Ik kon er niet zoveel mee. Het irriteerde mij, op zoek naar optimisme en hoop, eigenlijk wel. Misschien leest het over dertig jaar wel als ‘La Peste’ van Albert Camus, maar nu zeker niet. Ik pak veel liever het hoopgevende dagboek van Stephan Vanfleteren voor het lezen van een mooie observatie. Op 5 mei 2020 schrijft Ilja Pfeiffer in zijn dagboek somber over het sterven in eenzaamheid, op dezelfde dag schrijft Stephan Vanfleteren over de schoonheid van een pure observatie.

De boom in met je idealen

Van een hele andere orde dan de dagboeken van Stephan Vanfleteren en Ilja Leonard Pfeiffer is ‘De boom in met je idealen’ (Elk uitgevers, 2021) van organisatiewetenschapper Marloes Vos van Heemst. Ik kreeg het essay ongevraagd door haar toegestuurd en ik heb het twee maal gelezen.

In negen hoofdstukken beschrijft zij dat zij tijdens eenzame wandelingen is gaan nadenken over de veranderende wereld. Zij zwierf door bossen en struinde over zandduinen. Op de achterbank van haar auto schreef zij vervolgens haar bevlogen essay (75 pagina’s in een klein formaat boekje). Af en toe klom zij (met haar idealen) in bomen om weer vrijheid te kunnen ervaren. Het is een hoopvol en intelligent geschreven boekje. Vorige week sprak ik met Marloes in het huis en de tuin van haar ouders. Het beschouwende essay is, zoals ik het lees, vooral een pleidooi voor bewustwording, verbinding en zelfsturing.

Zij probeert in haar essay onder andere twee groteske paradoxen te analyseren: 1. De maatregelen ter voorkoming van ziek worden, genereren angst. Maar angst ondermijnd onze natuurlijke weerstand tegen (infectie)ziekten en vergroot dus daarmee de kans op infectie. 2. De angst voor de dood verhindert ons het leven te leven.

Hoewel de analyse van deze paradoxen mij niet veel nieuws opleverde, vond ik het verrassend dat zij de theorie van positieve desintegratie van de Poolse psycholoog, filosoof en psychiater Kazimierz Dabrowski (1902-1980) bij haar overdenkingen had betrokken. Dat is bijzonder omdat nog maar weinig psychologen het werk van deze briljante denker kennen.

Kazimierz Dabrowski beschreef zijn theorie van positieve desintegratie in het 270 pagina’s dikke boek Personality Shaping Through Positive Disintegration (1967). Ik heb deze ondergewaardeerde klassieker in de kast staan en ik pakte het boek er voor de gelegenheid bij. Ik herinnerde mij het boek als een theorie van persoonlijke mentale ontwikkeling. Een beschrijving over mentale groei en een pleidooi voor de zienswijze dat sommige uitingen van psychoneurose geen psychiatrische stoornis betreffen maar een noodzakelijke stap in persoonlijke ontwikkeling. In een tijd waar in de DSM-V elke haperende zucht of iets te natte scheet als psychiatrisch wordt beschreven en gelabeld is dat een opmerkelijke en verfrissende zienswijze.

Volgens Dabrowski kan een persoonlijkheid (als tegenhanger van een individu) uit vijf ontwikkelingslagen ontstaan. Sommigen mensen doorleven alle vijf de lagen, anderen blijven levenslang in de eerste, tweede of derde laag hangen of hoppen van twee weer veilig terug naar een, anderen beginnen in de tweede laag. Eenmaal in de derde laag lijkt er geen weg meer terug. In onderstaande figuur wordt deze best wel ingewikkelde theorie nog helder weergegeven.

Volgens Dabrowski, en psychologen die zijn theorie gebruiken, verkeren de meeste mensen levenslang in de eerste twee lagen en worden, als zij in verwarring en innerlijke chaos ervaring, hulp zoeken, veelal door psychologen vanuit de tweede laag weer teruggebracht naar de eerste laag. Dabrowski stelt, denk ik terecht, dat de verschijnselen van verwarring die mensen in de tweede laag ervaren niet verward moeten worden met psychiatrische klachten, maar als een mogelijkheid tot persoonlijke groei. Hij schreef daar nog een apart boek over: Psychoneurosis is not an illness (1972).

Volgens Marloes Vis van Heemst is de door Dabrowski beschreven gelaagdheid in de huidige crisis alleen nog maar duidelijker geworden. Mensen zijn of trouw en volgzaam (eerste laag) of verward en willen meer sturing (tweede-derde laag). Zij lijken dan om steeds meer regels te vragen om, vanuit angst en onzekerheid, om de crisis te kunnen begrijpen en beheersen. Het coronabeleid van de overheid is op veel punten helaas onnavolgbaar en tegenstrijdig en de experts spreken elkaar en zichzelf veelal tegen. Ik kan mij goed voorstellen dat dit veel onrust genereert bij mensen in de tweede-derde laag. Dit zou volgens Marloes Vis van Heemst kunnen leiden tot collectieve desintegratie waarin angst, depressie, wanhoop en vertwijfeling domineren zonder positieve ontwikkelingsgroei naar een hogere laag. Een best wel somber toekomstbeeld. Dit is nu duidelijk zichtbaar geworden in delen van de samenleving. Maar, als de groep mensen die hun angsten onder ogen hebben gezien en zelfsturing hebben gevonden groot genoeg is (derde laag) om verbinding te maken met de angstige mensen in de lagere niveaus, dan zouden deze hen kunnen ondersteunen. Marloes ziet dit als hoopvol. Een pleidooi voor verbinding. Een interessante gedachte waarbij uitgegaan wordt dat een zeer groot deel van de samenleving in verwarring zou zijn. Daar heb ik mijn twijfels over. In ieder geval is dit nog niet cijfermatig te ondersteunen. Wellicht verkeert een groot deel van de samenleving wel in Dabrowski’s eerste laag en komen daar niet verder uit. Met deze groep is geen verbinding te maken, omdat zij dat überhaupt niet zoeken.

Volgens critici lijkt de theorie van Dabrowski juist te sturen op polarisatie en uitsluiting in plaats van op verbinding. Slechts enkelen behalen immers de hoogste laag van ontwikkeling. ‘De elite’? Toch is dat niet zijn intentie geweest en het is volgens mij ook niet zo. Juist de mensen die hun angsten en onzekerheden hebben kunnen plaatsen kunnen daardoor anderen helpen met hun verwarrende gevoelens van onmacht. Het is geen uitsluiting en polarisatie maar juist empathisch streven naar verbinding. En in het derde en vierde laag zijn compassie, empathie en respect juist dominant. Daar past geen polarisatie.

Toen ik dit las moest ik aan de film The Matrix (1999) denken. Ik keek hem van de week nog eens opnieuw. Er is, tot mijn verrassing, klaarblijkelijk gebruik gemaakt van de theorie van positieve desintegratie. Ik kan het niet anders zien. Neo werkt als Mr Thomas Anderson in het eerste niveau als volgzame ICTer, maar gaat als Hacker Neo in het tweede niveau in verwarring op zoek naar Morpheus. In het derde niveau , Trinity’s bitch, verwijderd hij de robots uit zijn navel en zoekt naar zelfsturing. Hier neemt hij de rode pil als point of no return. Als Real World Neo komt hij in zijn vierde niveau om uiteindelijk als The Chosen One te eindigen in het vijfde niveau.

Vervolgens benoemt en omschrijft Marloes Vis van Heemst, zoals zij het noemt, Het Systeem en Het Netwerk. Het Systeem bepaalt hoe je je moet gedragen. De gevestigde orde en de volgzamen in dit Systeem. Het veilig volgen van de opgelegde regels, protocollen, procedures en manieren waarop men zich behoort te gedragen, zoals in Dabrowski’s eerste laag. Deze systemen zijn groot (de samenleving, het onderwijssysteem, de gezondheidszorg) of klein (gezinnen en vriendengroepen) en overal te vinden. Afwijken van het aanvaarde systeem geeft onrust en men zal ervoor zorgen dat degene die afwijkt weer in het gareel komt. Dit geeft conflicten. Vriendengroepen die na vele jaren uit elkaar vallen. Buren die elkaar niet meer willen spreken. Collega’s op het werk waar men ineens niet meer mee wil werken. Maar dan zijn er, zoals Marloes Vis van Heemst ze noemt, de Anderen. Mensen die niet in Het Systeem passen, en zich ontheemd voelen. Mensen uit het tweede en het derde laag van Dabrowski. Volgens haar kunnen deze mensen zich als Het Systeem maar dwingend en groot wordt toenemend eenzaam, alleen en onbegrepen gaan voelen. Maar in een crisis worden De Anderen juist zichtbaarder door Het Systeem. De Anderen kenmerken zich door zelfsturing en dat is hun kracht. Als De Anderen bij elkaar komen vormen zij Het Netwerk. Zelfsturende mensen die samenwerken en de hun kracht vinden in de manifestatie. Het gaat haar dan om verbinding en samenwerken. Juist dit aspect sprak mij aan. In een tijd van toenemende polarisatie blijken mensen juist steeds meer en meer tegenover elkaar te komen staan.  Vaccinatie is daarbij een breekijzer. Gevaccineerde mensen die tegenover mensen die niet gevaccineerd zijn staan, maar ook andersom. Elkaar uitsluiten, elkaar uitschelden. Geen verbinding willen, niet het verhaal van de een of de ander willen horen.

In het laatste hoofdstuk gaat Marloes Vis van Heemst in op het onderwijssysteem, gericht op regels en rijtjes leren en veel minder op het ontwikkelen van zelfsturing zoals Dabrowski heeft beschreven. Ook Dabrowski was zeer kritisch op het onderwijssysteem. Het systeem van automatiseren, voldoen aan de gestelde eisen en stickers verzamelen. Een sticker als je een taak hebt vervuld. Het streven naar de meeste stickers. Want dan doe je mee en ben je deugdzaam en volgzaam. Ik heb op zolder nog een doos staan met schoolschriftjes van de lagere school. Ik heb wel stickers en plakplaatjes gekregen maar ik had er nooit zoveel als andere kinderen. Hoe dat komt mag u zelf invullen.

De boom in met je idealen’ is een beschrijving van een ideale wereld. Vandaar ook de titel. Wellicht is hetgeen zij wil toch wel wat naïef en te idealistisch. Dubrowski zegt zelf al dat maar weinigen laag 4 en 5 zullen behalen. Wellicht is het grootste deel van de samenleving wel gewoon volgzaam en wil verder met rust gelaten worden. Maar op individueel is verbinding zeker bereikbaar en wellicht zijn hierdoor De Anderen op kleine of misschien grotere schaal wel tot elkaar te brengen, maar, vraag ik mij af, ontstaat er dan juist niet weer een systeem? Tijdens een crisis worden elementaire zaken in ieder geval helder. Samenwerken vanuit diversiteit spreekt mij zeer aan. Zelfsturende Anderen kunnen via platte netwerkstructuren gaan samenwerken. Inderdaad vanuit diversiteit waarbij iedereen zijn zelfsturing behoud.

Ik vroeg haar hoe zij dit zag: ‘Dabrowski doortrekkend pleit ik juist voor een enorme kans op groei. Immers hij spreekt van positieve desintegratie. Wanneer de gehele samenleving zich, bij instorten van het kaartenhuis van regels en illusies, in de chaos van positieve desintegratie bevindt is dit een kans voor collectieve groei. Uit fase 3 naar fase 4 waar we opnieuw kunnen gaan bouwen. Nu vanuit waarden in plaats van extern opgelegde regels.
Het hoofdstuk begint met de vraag of dit collectieve ontwikkelingsproces niet te lang duurt. Het eindigt met de overweging dat het misschien wel zo lang moet duren zodat er voldoende mensen voorop lopen. Hun ontwikkeling tot in fase 4 al doorgemaakt hebben. Zodat met de chaos op komst niet iedereen tegelijk in een staat van desintegratie schiet. Inderdaad zodat er een groep voorloopt en de mensen in lagere ontwikkelingsfasen kunnen helpen’.

Een mooi ideaal. Als het lezen van haar boekje mensen hiertoe bewust kan maken is dat in een tijd van Corona winst en maakt het dat mensen die nu in het verwarrende tweede laag van Dabrowski zitten het zeker zouden moeten lezen. Als hoop en als troost. De hoop is immers het verbod dat ons verbiedt te denken dat we verloren zijn.

Wat heb ik geleerd van de drie door mij gelezen coronaboeken?

Ik ben een minnaar van de mooie observatie en vond daarmee in het dagboek van Stephan Vanfleteren een gelijke. Een heerlijk rust- en hoopgevend document. Juist omdat hij als dyslecticus en fotograaf zo beeldend schrijft over voor velen het ogenschijnlijk onbeduidende. Hetgeen waar we haast voorbij lopen en niet zien.

Het boek van Ilja Leonard Pfeiffer leerde mij in deze tijd weinig. Het is een somber tijdsdocument, wellicht goed om over twintig jaar nog eens te lezen. Om deze tijd te herinneren of juist af te sluiten en te vergeten.

Het essay van Marloes Vis van Heemst was voor mij een welkome verrassing. Het vormde eerst in woord en daarna fysiek een ontmoeting met een bijzondere Andere. Het is hoopvol, intelligent en af en toe toch wel wat naïef geschreven. Zeker is het idealistisch. Maar de moeite van het lezen waard. Ik ben door de lezing van haar boek, het briljante boek van Kazimierz Dabrowski weer van kaft tot kaft gaan lezen met de huidige tijdsgeest in gedachten. Op zoek naar antwoorden waarom de angst, de depressie, de vertwijfeling, de volgzaamheid maar ook de rebellie in onze samenlevingen in anderhalf jaar tijd zo groot heeft kunnen worden. Och, wat graag had ik graag met Dabrowski over deze tijd willen praten en filosoferen.

Mijn recept: Ben je in de war door de huidige tijdgeest, lees dan eerst het essay van Marloes Vis van Heemst en aansluitend Coronawandelingen. Dagboek van een fotograaf’ van Stephan Vanfleteren. Maak vervolgens een heilzame avondwandeling, observeer nauwkeurig wat op je pad komt en overdenk wat je in beide boeken hebt gelezen.

En kijk, met Dabrowski in gedachten, wellicht nog eens naar The Matrix.

Het leert ons wellicht meer over de huidige tijd dan wij denken.

Bronnen

Foto’s: copyright Stephan Vanfleteren (met zijn schriftelijke toestemming in deze blog weergegeven).

Coronawandelingen. Dagboek van een fotograaf van de Belgische fotograaf Stephan Vanfleteren is een uitgave van De Bezige Bij, Amsterdam, 2020 en online te bestellen en te koop/te bestellen in de betere boekwinkels. Euro 19,99.

Quarantaine. Dagboek in tijden van besmetting van Ilja Leonard Pfeiffer is verschenen in de serie privédomein van uitgeverij De Arbeiderspers, Amsterdam-Antwerpen 2020, en is online te bestellen en te koop/te bestellen in de betere boekwinkels. Euro 22,50.

De boom in met je idealen van Marloes Vis van Hemert is online te bestellen via haar eigen  website https://www.marloesvisvanheemst.nl/boek  of via de uitgever: https://www.elkuitgevers.nl/bookshop Euro 12,50.

De filosofen en de ethici

In het voorjaar van 1993 verscheen bij De Balie een opmerkelijk boekje: ‘Gerede twijfel: over de rol van medische ethiek in Nederland’, een slechts 68 pagina’s dik, venijnig pamflet, geschreven door de wetenschapsfilosoof Gerard de Vries, later hoogleraar wetenschapsfilosofie en filosofie van de technologische cultuur aan de universiteit van Amsterdam. 

Volgens De Vries is de taak van een ethicus: ‘Inzicht geven in gevoelens, het laten zien van de conflicten en tragedies en het getuigenis afleggen van de verscheurdheid die artsen, ouders, verpleegkundigen en vrienden doormaken’. Met de titel van zijn boek wilde hij zijn twijfel uitspreken over de rol van de medische ethiek en geeft hij aan wat ethici zouden moeten doen: op een redelijke manier proberen uit te drukken met welke twijfels mensen leven, en daar getuigenis van afleggen. Hij verzet zich tegen de idee dat ethici vaak vinden dat alles wat er in de geneeskunde gebeurt verdacht is en dat ethici dit moeten melden aan de samenleving en de beroepsgroepen van artsen en verpleegkundigen. Hij verdenkt ethici in zijn boek ervan dat deze proberen medische vakbladen te lezen om daarin te kunnen vinden welke ramp ons nu weer zou kunnen treffen. Zijn toon is grimmig en fel: ‘Ethici vervullen steeds meer de rol van een beleidsambtenaar van het ministerie van WCG en hebben ook al de ambtelijke stijl overgenomen: reglementen opstellen en ad hoc wat regels formuleren’. Hij verbaasde zich over het feit dat hun aantal zo is toegenomen, maar ‘Ze zijn niet allemaal over een kam te scheren, maar een ding hebben ze gemeen: hun streven naar consensus als uitkomst van het ethische debat. Alsof het formuleren van een standpunt dat iedereen deelt het doel van de ethicus zou zijn! De wetgever mag dat doen, maar voor de ethicus is het juist verstandiger naar dissensus te streven. Laat de verscheidenheid aan standpunten, meningen en gevoelens maar zien, daar wordt het debat onmiddellijk veel rijker van’. 

Voor Gerard de Vries is een ethicus een intellectueel die ontwikkelingen op afstand dient te volgen. Maar wel gebruikmakend van een pragmatische inslag, daarbij gebruikmakend van sociaalwetenschappelijke informatie, epidemiologische en empirische gegevens, historische analyses en internationale vergelijkingen. In plaats van stileren en de discussies op een paar casussen toe te passen, moet hij eerder een observator zijn die laat zien wat er gebeurt. Hij moet getuige willen zijn van de tragiek, de dramatiek, de praktijk, de plaats waar het gebeurt. Hij of zij moet ervaren, met eigen ogen aanschouwen. Een medisch ethicus moet in de praktijk zijn, verslag doen van de werkelijkheid. Antwoorden zoeken naar het wie, wat, waar, wanneer en hoeveel. 

Ik was in 1993 een medisch filosoof die zijn weg zocht in de medische praktijk. Ik wilde niet een ethicus worden die Gerard de Vries schetste. Ik wilde getuige zijn van de dramatiek in de praktijk. Ik koos ervoor om klinisch ethicus in de praktijk te worden, op de intensive care. Ik zou bewijzen dat het ook anders kon dan dat De Vries in zijn pamflet beschreef. Dat is mij gelukt. Dominique Benoit, hoogleraar intensive care in het academisch ziekenhuis van Gent zei ooit tegen mij: ‘God zij dank, u bent geen bureau-ethicus’. Een van de mooiste complimenten die ik kreeg. 

In dezelfde tijd als ik het boek van Gerard de Vries las, las ik ook La Trahison des clercs van Julien Benda (1867-1956) dat in 1927 uitkwam. Het boek werd 2018 door Eva Wissenburg in het Nederlands vertaald en voorzien van een indrukwekkende inleiding van Thijs Kleinpaste. Het verscheen onder de titel Het verraad van de intellectuelen bij Amsterdam University Press. Een must read in de huidige tijdsgeest.

Volgens Benda ontdoken intellectuelen op een schandelijke wijze hun verantwoordelijkheden en verkwanselden rationeel denken en universele waarden en lieten zich meeslepen door partijbelangen. Politiek machismo.  Wie de waarheid verraadt, begeeft zich in een groteske oorlog, voorspelde hij. En dat in de aanlooptijd van het Nationaalsocialisme, fascisme en antisemitisme. Zijn relaas is woedend, gemeend en emotioneel. Hij voorzag een mensonterende politiek, die enige jaren later helaas waarheid werd. 

Ik moet het laatste half jaar vaak terugdenken aan deze twee boeken die in de tijd waarin ik ze las grote indruk op mij hebben gemaakt. Ik herken en erken de oprechte woede van Julien Benda en de verontwaardiging van Gerard de Vries. Ik heb in de laatste maanden hun boeken weer op de salontafel liggen en lees er weer delen uit.

Het interview met de filosoof René ten Bos dat Lodewijk Dros op 26 augustus 2021 in Trouw publiceerde sluit naadloos aan op de twee genoemde pamfletten uit 1927 en 1993. René ten Bos verwoordt met dezelfde verontwaardiging als Gerard de Vries de rol die medisch ethici zich in het coronadebat aanmeten: ‘…beluister ik bij ethici die uitleggen dat de critici van vaccinatie niet goed op de hoogte zijn. Of niet goed bij hun hoofd. Maar mensen hebben ook met recht en reden twijfel over het vaccin. De wereld bestaat niet uit welingelichte altruïstische vaccinofielen en onnadenkende egocentrische vaccinofoben. Die voorstelling maakt me boos.’ Hij hoorde gerede twijfels in de medische wereld die door ethici werden gladgestreken. Een ethicus hoort juist recht te doen aan die twijfels. Niet door te zeggen dat afwachters en twijfelaars en zij die zich meer willen informeren over vaccinatie als dom en gevaarlijk weg te zetten. Net als iedereen hoort ook René ten Bos jonge mensen die ‘om van het gezeik af te zijn’ zich vervolgens laten vaccineren, niets solidariteit of ‘ik doe het voor een ander’. Ik hoor dit ook van veel volwassenen. Niet vaccineren geeft gezeik, en daarom maar die prik. Mijn 22-jarige zoon laat zich volgende week vaccineren omdat hij anders geen stage voor zijn opleiding kan doorlopen. Dat heeft niets met solidariteit van doen of gevoelens voor een ander. René ten Bos zegt terecht: ‘Als ik ze [ethici] hoor vertellen dat je moreel superieur bent als je je laat prikken, dan denk ik: ze zijn het contact met de realiteit verloren’ en ‘Hun [van de ethici] taak is te verhelderen waarom goed en kwaad zo lastig is te bepalen. Ze moeten de paradox toelichten, de aporie: je blijft aarzelen, want aan elke goede keus kleeft iets kwaads en omgekeerd. Ik wil horen dat het een moeilijke afweging is.’ 

Ik knipte het artikel uit Trouw, vouwde het handzaam op en twijfelde of ik het achter in het boek van Gerard de Vries of van Julien Benda zou opbergen. Ik koos voor het pamflet van De Vries. Daarmee kwam het het meest overeen. 

Met Gerard de Vries, Julien Benda en René ten Bos ben ik teleurgesteld, boos en verontrust over de rol die filosofen en ethici nemen in het huidige debat over Covid-19, het wel of niet vaccineren en hun houding daarbij. Eerder heb ik dat in mijn eerdere blogs ‘De filosoof’ en ‘De dialoog’ geuit. Gisteren las ik een (klaarblijkelijk grappig bedoelde) column van een medisch ethicus die het SARS-CoV-2 vergeleek met polio en kinkhoest. Johan Groeneveld, een te jong overleden hoogleraar intensive care en diehard wetenschapper zei altijd tegen arrogante jonge dokters: ‘Lees eens een stukje voordat je iets roeptoetert. En dan bij voorkeur mijn stukjes’.  Ik zou deze medisch ethicus het boek ‘Virology for dummies’ willen aanraden voor op het nachtkastje. 

Wat mij zeer heeft gestoord is de uitgesproken mening die ethici en filosofen hebben en publiekelijk uiten dat je moreel superieur bent als je je laat vaccineren en minderwaardig bent als je dat niet doet. Dat is een ethicus toch echt zeer onwaardig. Hij of zij moet de dramatiek mee willen maken, de twijfels, de onzekerheid, moet spreken met iedereen en trachten te verbinden in plaats van verdelen, afstoten en ridiculiseren en zelfs dehumaniseren. 

Ik las een tweet van een ethicus: ‘Een vaccin is voor je immuunsysteem wat school is voor je hersenen. Dus zeggen dat je geen vaccin nodig hebt omdat je vertrouwt op je immuunsysteem is zoiets als zeggen dat je geen school nodig hebt omdat je vertrouwt op je hersenen’. Ik heb deze quote een paar maal gelezen en werd toenemend verbaasd en verontwaardigd. Het maakte mij bovendien verdrietig. Dit is wat mij betreft voor een weldenkende ethicus of filosoof een absolute no-brainer (sic) om bij de vergelijking te blijven. Zonder vaccins hebben mens en dier voor de meeste micro-organismen een uitstekend werkend immuunsysteem, anders waren we nooit zover gekomen in de evolutie. Dat staat los van vaccins, zeker voor endemische virussen zoals influenza en SARS-CoV-2 waarvan mensen met een goede gezondheid geen of nauwelijks last van hebben. Daarnaast blijkt nu uit allerlei onderzoek dat mensen die natuurlijk COVID hebben doorgemaakt veel beter beschermd zijn dan zij die zich hebben laten vaccineren. Ten derde, en dat raakte mij het meeste, is het denigrerende die uit deze tweet klinkt verontrustend. De ethicus noemt en-passant mensen die ongeschoold zijn en heeft daar een indirect waardeoordeel over. Deze hebben, volgens deze tweet, klaarblijkelijk géén goed werkende hersenen. Zonder naar school geweest te zijn kun je dus niet vertrouwen op je hersenen. Wat een rare en verontrustend denigrerende opmerking. Mijn opa was een ongeschoolde stroopkoker, maar wat een integere en levenswijze man. En daarnaast, je hersenen gebruik je voor veel meer dan alleen wat je op school leert.

Ik heb mij als klinisch ethicus, werkzaam op een intensive-careafdeling in een academisch ziekenhuis, voor mijn analyses en overdenkingen altijd bescheiden en kritisch bediend van wat zich in de medische praktijk aandiende. Wetenschappelijke publicaties, de ervaringen van artsen, verpleegkundigen, andere hulpverleners en patiënten en diens naasten, resultaten van klinisch onderzoek. Ik heb altijd hun mentale worsteling over het wel of niet goed van hun beslissingen erkend en trachten te verwoorden. De intervisies met jonge arts-assistenten en met verpleegkundigen over hun werk op de intensive care en de onzekerheden die zij daarbij ervaren hebben mij bescheiden gemaakt en mij geleerd dat er altijd meerdere ervaringen zijn met een en dezelfde werkelijkheid die allen de moeite waard zijn om te beluisteren. 

Een filosoof en ethicus dient zich, bij de ondersteuning van zijn argumentatie, te bedienen van betrouwbare bronnen. Altijd kijk ik bij wetenschappelijke publicaties naar de belangen en de mogelijke belangenverstrengelingen van de auteurs. Zijn zij mogelijk betaald om een bepaalde mening te beschrijven? Ik neem dat mee in mijn overweging en argumentatie. Ik houd mij verre van het stellige gebruik van ongefundeerde uitspraken in een poging om een gelijk te willen halen in een ongelijke wereld. Ik zie de laatste maanden helaas dat filosofen en ethici zich hier wel van bedienen.  Zo plaatste een filosoof de volgende tweet: ‘Voor de mensen die denken dat de kracht van hun immuunsysteem vaccinatie overbodig maakt’ en geeft dan ten bewijze van deze stelling vervolgens een quote van de Amerikaanse podcast comidian Rod (@rodimusprime): ‘I just don’t get how your immune system is supposedly strong enough to handle a virus that killed over 600K people in the VS but is not strong enough to handle a vaccine that 169 million Americans have taken and survived’. Toen ik dit las dacht ik ‘Nee echt, dit is het dan voor een academicus ter ondersteuning van zijn mening? Een tweet van een Amerikaanse podcast comedian die ook nog eens verkeerd en buiten de context wordt gebruikt voor ondersteuning van het stigmatiserend argument van de filosoof’.  Zucht. Ik las maar weer eens in Julien Benda voor dagelijkse morele steun. 

Een medisch ethicus of filosoof laat de diversiteit zien die leeft in de samenleving en benoemd de argumentatie van verschillende visies. Zij houden zich hierbij verre van zelfingenomenheid en het uiten van een dwingende eigen mening die niet objectief wetenschappelijk te onderbouwen is. Zij waken voor confirmation bias. 

Ik zag tweets en uitspraken van een filosoof en van een ethicus: ‘Je hebt een keuze: of je vaccineert je, of je wordt ziek’. Ik schrik hiervan. Nu blijken heel erg veel ongevaccineerden natuurlijk immuniteit te hebben opgebouwd tegen dit virus, dus zij zijn al ziek geweest en hebben daar niets, weinig of wel iets van gemerkt en zij hebben het vaccin dus niet meer nodig. Zij zijn beter beschermd dan wie dan ook. Waarom dan nog de prik? Ten tweede wordt hierbij uitgegaan van het feit dat je na besmetting met SARS-CoV-2 altijd (sic) ziek wordt. Dat is helemaal niet zo. Een groot deel van de besmette mensen merkt er niets van, heeft even een loopneus en gaat door met de orde van de dag.  En nu blijken gevaccineerden ook besmettelijk te zijn, terwijl je dat niet aan hun kunt zien. Schijnveiligheid.

Als ethicus die bereid is om de dramatiek van het dagelijkse leven te willen zien en aanschouwen ben ik vorig jaar elke werkdag in het ziekenhuis geweest. Ik heb artsen en verpleegkundigen, patiënten en diens naasten gesproken. Hun onzekerheid, angsten, twijfels, emoties en hoop gezien. Empathie is de bereidheid om emoties (negatief en positief) bij een ander te herkennen en erkennen. En dat in bescheidenheid. Deze emoties worden verbaal, non-verbaal, fysiek en zintuigelijk gedeeld. Daarvoor moet je er wel zijn. Zoals Gerard de Vries verwoordde: Bereid zijn om de dramatiek van het leven te willen ondergaan. Daarvan getuige te willen zijn. Op hun zolderkamer werkende ethici zonder deze bereidheid moeten mijns inziens meer bescheiden zijn. 

Over de uitsluiting van ongevaccineerde studenten voor onderwijs op de universiteit is al genoeg gezegd. Ik blijf het verontrustend vinden dat ethici en filosofen dit blijven prediken, niet gehinderd door up-to-date wetenschappelijke kennis, moreel begrip en overzicht van wat er werkelijk gaande is in de samenleving. Ik las in een interview met een filosoof in Trouw: ‘Ik vind bijvoorbeeld dat alleen gevaccineerden toegang moeten krijgen tot de universiteit. Als gevaccineerde ben je een kleiner risico voor andere mensen en de volksgezondheid. Voor niet gevaccineerde studenten is er namelijk een alternatief: digitaal onderwijs of je laten vaccineren’. Ik ga hier geeneens uitleggen waarom deze stellingname verwerpelijk is. Ieder weldenkend mens kan dat begrijpen. 

Ik ben een bescheiden ethicus die medemenselijkheid in de zin van compassie, respect en empathie hoog in het vaandel heeft. Wat ben ik geschrokken van collegae die bereid zijn tot uitsluiting, discriminatie, stigmatisering en dehumanisatie van mede mensen die zich (nog) niet willen vaccineren. Julien Benda schreef over het verraad van de intellectuelen. Ik word, als ik dat in analogie zou mogen zeggen, toenemend geconfronteerd met het verraad van de ethici. Wij als ethici moeten waarden als respect, zelfbeschikking, goeddoen, non-discriminatie, gelijkwaardigheid, vrijheid en humaniteit bewaken en beschrijven als deze waarden in het gedrang komen. Volgend Gerard de Vries moeten medisch ethici: ‘Inzicht geven in gevoelens, het laten zien van de conflicten en tragedies en het getuigenis afleggen van de verscheurdheid die artsen, ouders, verpleegkundigen en vrienden doormaken’. Wij ethici moeten analyseren waarom dit zo is en benoemen waarom deze waarden waardevol zijn. Daarvoor zijn we op aarde. 

Ik heb geen kristallen bol, dus pin mij er niet op vast, maar ik vermoed dat we in het najaar in de ziekenhuizen onder anderen drie groepen patiënten zullen zien: 1. Vroeg volledig gevaccineerde mensen met doorbraakinfecties en dus met COVID zoals we nu ook in Israël en de VS zien; 2. Kwetsbare ongevaccineerde mensen, net als in de eerste periode van 2020 die besmet worden met SARS-CoV-2; en 3. Patiënten met influenza. Dit virus zal na zijn welverdiende rust van afgelopen jaar in de populatie zonder beschermingsmaatregelen maar weer eens aan de slag gaan. De doorbraakinfecties zijn een feit en deze zullen in alle landen weer voor opnames in ziekenhuizen gaan zorgen. De vaccinfabrikanten zijn uiteraard druk in de weer met de ontwikkeling van boosters en nieuwe vaccins. De politiek en een groot deel van de samenleving wil immers wel. Een filosoof merkt op Twitter over de doorbraakinfecties op: ‘Doorbraakinfecties veel minder wijdverspreid dan sommigen suggereren’. Ja, maar om met Arthur Schopenhauer te spreken: ‘Het ergste moet nog komen’, wellicht dat deze filosoof dit nog weet te herinneren uit zijn studietijd.  

Ik vind dat ik een mooi vak heb. Ik ben altijd bereid geweest het lelijke en de schoonheid van de werkelijkheid mee te maken voordat ik mij daarover uitspreek. Daarvan getuige te willen zijn. Ik schaam mij en ben oprecht boos dat collegae dit negeren en zich populistisch en vooringenomen willen uitten in de media en op social media.  

René ten Bos zei: ‘Hun [van de ethici] taak is te verhelderen waarom goed en kwaad zo lastig is te bepalen. Ze moeten de paradox toelichten, de aporie: je blijft aarzelen, want aan elke goede keus kleeft iets kwaads en omgekeerd. Ik wil horen dat het een moeilijke afweging is.’ En zo is het. Geen vooringenomenheid omdat je denkt dat het gelijk aan jouw kant is, maar slechts bescheiden beschouwen en dat beschrijven. 

De vax-doden

I

Ieder mens en dier gaat een keer overlijden. De prognose van het leven is de dood. In de hele wereld overlijden ongeveer 55,5 miljoen mensen per jaar, zo’n 150.000 per dag. Per jaar overlijden in Nederland ongeveer 150.000 mensen, dus, stel dat het evenredig over 365 dagen verdeeld zou zijn, ruim 400 mensen per dag. 

Iedereen gaat dood doordat zijn of haar hart stopt met pompen, ongeacht de onderliggende reden of aandoening voor de circulatiestilstand. Een enkeling wordt op een intensive care doodverklaard omdat de hersenen onherstelbaar en totaal zijn afgestorven terwijl het hart (als gevolg van mechanische beademing en ondersteunende medicatie) nog klopt (hersendood).

Een pathologiedocent zei mij ooit tegen mij dat de meeste mensen doodgaan aan een van de drie ‘C’s-: Cor (hart); Cancer (kanker) en Cadere (vallen). De meeste mensen gaan uiteindelijk aan een van deze drie dood. 

Ischemische hartziekte door atherosclerose en hartfalen staan, met zo’n tien miljoen overlijdens per jaar, op nummer 1 in de lijst van doodsoorzaken in de wereld. Een ander gevolg van zieke bloedvaten is een beroerte, verantwoordelijk voor zo’n zes miljoen overlijdens per jaar in de wereld. 

Op nummer twee (en in sommige landen op een gedeelde eerste plaats) staat, met ook ongeveer 10 miljoen overlijdens per jaar wereldwijd, kanker. Longkanker, darmkanker, leverkanker en maagkanker staan hierbij hoog in de top tien. 

Circa 700.000 mensen overlijden jaarlijks wereldwijd als gevolg van een val. Door de vergrijzing neemt dit aantal rap toe. 

Chronische obstructieve longziekten en dementie scoren in de westerse landen ook hoog als toegang in het voorportaal van de dood. In Afrika en Azië overlijden nog steeds veel mensen aan infectieziekten zoals aids. Maar ook in westerse landen is een longontsteking op oude leeftijd nog steeds een veelvoorkomende ‘friend of the aged’. 

Atherosclerose (‘aderverkalking’) is een ontstekingsziekte van de binnenkant van de bloedvaten en ligt ten grondslag aan de ischemische hartziekte (angina pectoris en hartinfarct) en de meeste beroertes. Je krijgt niet zomaar atherosclerose. Daar moet je doorgaans wel wat voor doen. Het is in vrijwel alle gevallen het gevolg van een ongezonde en chronisch ziekmakende leefstijl: 1. Ongezonde voeding: veel bewerkt voedsel, veel vlees en zuivel, weinig verse groente en fruit, te veel zout, te veel geraffineerde suiker; 2. Roken van sigaretten; 3. Te weinig lichaamsbeweging. Voor velen is dat het gevolg van het leven in de landen en samenlevingen met veel ‘welvaart’ en zoete, zoute en vette verleidingen. Ongezonde voeding en weinig bewegen geeft aanleiding tot overgewicht en obesitas, diabetes type 2 en hypertensie, verstoorde vethuishouding en een ziek/ziekmakend microbioom hetgeen wel samengevat wordt als ‘metabool syndroom’, dat weer bijdragen aan de ziekte van de bloedvaten. Ook aan sommige soorten van algemeen voorkomende soorten kanker ligt een ongezonde leefstijl ten grondslag. Andere soorten kanker zijn het gevolg van genetische mutatie. Verder zijn er ernstige neurologische ziekten die langzaam naar de dood leiden zoals ALS, dementie en ziekte van Parkinson. Een ongeval is voor veel jonge mannen het einde van het leven. Een minderheid van de mensen sterft zonder onderliggende ziekte(n) aan ouderdom.  

Het overlijden aan veel van de genoemde ziekten is voor sommigen acuut (acute hartdood, een massale beroerte, een ernstig ongeval) maar in veel gevallen is het een gevolg van een chronisch verlopen ziekte. Als sluitstuk van het leven is er dan een acute infectieziekte (Influenza, COVID-19, bacteriële longontsteking), een sepsis, het eindstadium hartfalen of ernstige metabole ontregeling.

Als iemand met eindstadium chronisch hartfalen doodgaat aan een longontsteking, wat is dan de doodsoorzaak? Het hartfalen of de longontsteking? Hier is vorig jaar veel discussie over geweest. Zijn oude mensen en mensen met ernstige onderliggende ziekten te zien als COVID-dode of is de infectie met het virus slechts het laatste zetje naar de onvermijdelijke dood geweest? In welk lijstje moeten ze meetellen? De getallen van ‘Covid-doden’ zijn hierdoor onbetrouwbaar, gekleurd en niet absoluut. 

Of iemand doodgaat aan het een of het ander gaat over oorzakelijkheid. Het verband tussen een ziekte of een gebeurtenis en het overlijden. Voor de argumentatie even een voorbeeld: Stel, je zet honderd mensen op een rij en je schiet ze allemaal een kogel door hun hart. Alle honderd mensen overlijden direct. Het causale verband tussen de kogel door het hart en overlijden is glashelder. Geen discussie. Ook al hebben dertig van de honderd mensen onderliggende ziekten, dat doet er niet toe voor de bepaling van de doodsoorzaak. 

Maar in veel gevallen is het helemaal niet helder wat het oorzakelijk verband tussen het een en het ander is. 

Het populatieonderzoek naar de incidentie van 25 ziekteverschijnselen waar ik in mijn vorige blog (‘De afwachters’) over heb geschreven is een fraai uitgevoerd onderzoek naar causaliteit tussen de vaccinatie met het Pfizer-vaccin en de ziekteverschijnselen. Hoe vaak komen bepaalde ziekteverschijnselen voor bij mensen die zich hebben laten vaccineren en mensen die zich niet hebben laten vaccineren waarbij beide groepen vergelijkbaar zijn qua leeftijd, onderliggende ziekten, socio-economische achtergrond etc. Een waarlijk keurig uitgevoerd onderzoek in real-life. Dit is wat het is. Bepaalde ziekteverschijnselen bleken evenveel, vaker of minder vaak voor te komen bij een van de twee groepen. Bij gevaccineerden kwam, zij het in kleine aantallen, meer lymfklierzwelling, gordelroos, ontstoken hartspier en appendicitis voor dan in de vergelijkbare groep ongevaccineerden. Bij hen kwamen weer andere verschijnselen vaker voor. 

De (ziekte)verschijnselen die mensen ervaren na hun coronavaccinatie kunnen zij in Nederland melden bij het LAREB. Ik ging vanmorgen naar de website en zag dat voor het Pfizer vaccin 53.431 meldingen van vermeende bijwerkingen (= 0,3% van alle vaccinatie met Pfizer) zijn gedaan en 249 meldingen van vermeend overlijden na vaccinatie (= 0,0015% van alle vaccinaties met Pfizer). 

De meest gemelde ervaring na vaccinatie was hoofdpijn met 23.577 meldingen (44,1% van alle meldingen voor het Pfizer vaccin). Dat is begrijpelijk en te verwachten. Maar dat gaat helaas niet op voor veel van de gedane meldingen. Het is een bijzondere vergaarbak voor van alles. Zo worden als vaccinatiebijwerking onder andere gemeld: dyslexie, kwijlen, taalstoornis, zwangerschap, head banging, automutilatie, stress, winderigheid, aambeien, tandextractie, ziekte van Lyme, ziekte van Cushing, ziekte van Basedow, anorectaal ongemak, tandverlies en etalagebenen. Dit is slechts een selectie van een ellenlange lijst van ervaringen die in veel gevallen vrijwel zeker  niet gerelateerd zijn aan de vaccinatie. Je kan écht niet zwanger worden, aambeien ontwikkelen of de ziekte van Lyme krijgen als direct gevolg van een vaccinatie met het Pfizer vaccin.

In vergelijking met het populatieonderzoek uit Israël: in 2019 gevallen is in Nederland lymfklierzwelling gemeld (0,012% van alle vaccinaties met Pfizer); 463 gevallen van gordelroos (0,002% van alle vaccinaties met Pfizer), 19 gevallen van myocarditis (0,0001% van alle vaccinaties met Pfizer) en 1 geval van een appendicitis (0,000006% van alle vaccinaties met Pfizer). 

In totaal zijn 509 gevallen van vermeend overlijden door vaccinatie in Nederland (voor alle vaccins waarvan 249 voor het Pfizer vaccin). De meeste mensen die zijn overleden na de vaccinatie waren ouder dan 80 jaar (259 = 50,8%), 204 mensen tussen 61 en 80 jaar, 36 mensen tussen 41-60 jaar en 8 tussen 20 en 40 jaar. 

Maar, let wel, de LAREB en VAERS getallen zijn toevallig omdat iemand de moeite heeft genomen ze te melden. De incidentie zal voor sommige bijwerkingen zeker hoger zijn en je kunt geen enkele wetenschappelijk valide conclusie trekken op de LAREB en VAERS gegevens. Daarom niet doen.

Als je miljoenen mensen in een korte tijdspanne vaccineert zullen er in diezelfde tijdspanne mensen komen te overlijden. Dat is een natuurlijk gegeven. Niets bijzonders. Sommige mensen overlijden voorafgaande aan de vaccinatie en sommigen kort daarna, weer anderen lang daarna. Dat betekent echter niet dat er bij overlijden kort na vaccinatie sprake is van een causaal verband. Het causale verband tussen de vaccinatie en overlijden zal per individueel geval moeten worden bekeken. Het kan namelijk heel goed zo zijn dat deze persoon zonder de vaccinatie ook op hetzelfde moment zou zijn overleden aan een eindstadium van een onderliggende ziekte of aan een acute dodelijke aandoening. Als een jonge vrouw voorafgaande aan 2021 plots en een subarachnoïdale bloeding (hersenvliesbloeding) kreeg was dat het gevolg van een gebarsten aneurysma door hoge bloeddruk en te veel sigaretten roken. Als een jonge vrouw in 2021 een subarachnoïdale bloeding kreeg, twee dagen na haar vaccinatie, dan dachten sommigen ineens aan een causaal verband met de vaccinatie. Vaccinatie is bij dergelijke incidenten echter in veel gevallen echter een toevallige factor, en meestal niet gerelateerd. Een verband kan er mogelijk wel zijn, maar dat moeten we dan serieus onderzoeken en bewijzen. Het is echter wel opmerkelijk dat het er na miljoenen vaccinaties in alle leeftijdklassen er zo weinig sterfte is. Dat betekent doorgaans dat er een andere reden voor het acute overlijden is dan de handeling op zich (in dit geval vaccinatie).  

Er is enorme onderrapportage van bijwerkingen en overlijdens’ hebben sommigen mij geschreven. Die worden, volgens hen, (al dan niet bewust) verzwegen of worden niet herkend. Twee mensen schreven mij dat er nu al 2000 vaccinatiedoden te betreuren waren in Nederland en dat dat slechts 10% van het geheel was. Een topje van de ijsberg. Er zou sprake zijn van een enorme onderrapportage van de inmiddels ontstane vaccinatieschade. Als 2000 vaccinatiedoden 10% is, betekent dit dat er inmiddels 20.000 vaccinatiedoden in Nederland zouden zijn. Ik vraag mij af waar de andere 90% geregistreerd is, want hoe weet je anders dat 2000 doden slechts 10% is. Daarnaast zijn deze 20.000 overlijdens niet als zodanig bekend bij het CBS of LAREB of waar dan ook. En hoe is het causale verband vastgesteld? Ik heb de mensen die mij dit schreven gevraagd naar onderbouwing van hun stellingname, maar helaas bleef het daarna stil. Ik hoor alsnog graag waarop deze data gebaseerd zijn. Anders is het slechts stemmingmakerij. 

Als wetenschapper, filosoof en ethicus richt ik mij op wat er betrouwbaar en beschikbaar is aan gegevens. Ik realiseer mij de bias en de belangenverstrengeling die er zeker is bij de rapportage van de data, maar ik realiseer mij ook dat er op getallen ongefundeerde aannames worden gemaakt. Ik kijk daar heel kritisch naar. Ik wil neutraal blijven en objectief maar kritisch naar de beschikbare data kijken. Meldingen bij LAREB en VAERS, maar ook de data op sommige corona-dashboards, zijn ongefilterd, onvolledig en onkritisch en zijn daardoor voor mij niet betrouwbaar om te gebruiken in de discussie over de mogelijke schadelijkheid van de vaccins op korte termijn. Een gedegen onderzoek als het populatieonderzoek uit Israël is dat echter wel. Vandaar dat ik daar een aparte blog over heb gemaakt.

Ik denk dat de bijwerkingen op korte termijn, en dan gebaseerd op het degelijke Israëlische populatieonderzoek, voor het Pfizer vaccin proportioneel en daardoor acceptabel zijn. Voor de andere vaccins durf ik dar geen uitspraak over te doen. Voor de gemelde sterfte na vaccinatie is het causale verband tussen overlijden en vaccinatie bij de meeste overlijdens helaas nog niet is vastgesteld. 

Is er nu een onderrapportage aan schade door vaccinatie? Ik weet het niet. Mensen die dat stellen, speculeren mijn inziens zonder harde betrouwbare data in handen te hebben. Dat is dan stemmingmakerij en daar kan ik echt heel weinig mee. 

Wat de langetermijngevolgen van deze vaccinatiecampagne is weet niemand. Populatieonderzoek dat op dezelfde manier is uitgevoerd als het voorliggende Israëlische onderzoek, zal dat in de toekomst mogelijk kunnen gaan uitwijzen. Dat blijft nog spannend. Causaal verband tussen vaccinatie en een ziekteverschijnsel, een ziekte of overlijden zal als de tijd verstrijkt echter steeds moeilijker te bewijzen zijn. En dat is het nu ook. 

Voor alle duidelijkheid: ik heb geen belangenverstrengeling te melden

(dit is overigens heel gewoon om te vermelden in de medische wereld als je een merknaam noemt)

De afwachters

Begin van de week sprak ik met Ellen de Visser, journalist bij de Volkskrant, over de polarisatie in de samenleving tussen mensen die zich hebben laten vaccineren en mensen die dat (nog) niet hadden laten doen (het interview werd gisteren in de Volkskrant gepubliceerd). Ik gaf daarin aan dat de groep ongevaccineerde mensen divers was in redenen waarom zij dat (nog) niet hadden laten doen. Ik gaf aan Ellen aan dat ik de ‘afwachters’ de meest interessante groep vond. Dit zijn mensen die positief zijn over vaccinatie maar willen afwachten. Waar wachten zij dan op? De meesten van hen wilden afwachten hoe de directe en late effecten van de vaccinatie op mensen in de samenleving zouden zijn. Welke directe bijwerkingen waren er in relatie tot de vaccinatie? Hoe vaak kwamen deze voor? Bij wie kwamen zij voor? Bij welke leeftijden? Bij mannen en vrouwen? Wat was de effectiviteit van de vaccinaties in het voorkomen van infectie? Bij welke merken? Bij de mRNA vaccins? Bij de vector vaccins?  

In het interview met Ellen vertelde ik haar dat deze afwachters ‘hongerig’ waren naar betrouwbare informatie op basis waarvan zij hun beslissing zouden kunnen nemen om zich wel of niet te laten vaccineren. Of dat zij nog wat langer wilden afwachten. Ik besprak vandaag, op haar verzoek, met een van de afwachters, een vrouw van eind vijftig, nieuw beschikbaar gekomen gegevens over de effecten van vaccinatie. 

Bij de ontwikkeling van een nieuw medicijn is het sluitstuk om te zien hoe het medicijn (of vaccin) zich gedraagt in ‘real-life’, dus niet meer onder gecontroleerde omstandigheden maar als het toegepast wordt in de samenleving. Dit wordt wel fase-4 onderzoek genoemd. Dit kan betrouwbare informatie opleveren waar je rekening mee kan houden als je het medicijn of het vaccin in je lichaam toelaat. 

Het vaccin dat het meest in Nederland is toegediend is het BNT162B2 vaccin van Pfizer/BioNTech. Tot 21 augustus 2021 zijn er in Nederland 21,9 miljoen vaccins gegeven waarvan 16,4 miljoen van Pfizer (=74,8%), 2,8 miljoen van AstraZeneca (=12,7%), 1,9 miljoen van Moderna (8,6%) en 800.000 van Janssen (=3,6%). 

Hoe zijn de resultaten van toediening in samenleving van het Pfizer vaccin. Op 25 augustus werden de eerste real-life resultaten gepubliceerd in de New England Journal of Medicine, het meest prestigieuze medische tijdschrift. Het Clait Research Institute, in samenwerking met de Harvard universiteit analyseerden een van de werelds grootste databases van personen om de veiligheid van het Pfizer vaccin van een massavaccinatie in de populatie van één land te onderzoeken. Dit land was Israël, koploper in het aantal gegeven vaccinaties. 

De studie bestond uit twee onderdelen:

  1. De analyse van uitkomsten van vaccinatie. 884,828 mensen ouder dan 16 jaar werden vergeleken met 884,828 nauwkeurige geselecteerde ongevaccineerde mensen. De twee groepen kwamen nauw overeen op socio-economische, geografische en gezondheid gerelateerde aspecten. Er werd gekeken naar 25 potentiele bijwerkingen of complicaties van het toegediende vaccin. De analyse liep van 20 december 2020 tot 24 mei 2021. 
  2. De analyse van uitkomsten van infectie met SARS-CoV-2. Bij dit onderdeel werd onderzoek gedaan naar dezelfde 25 potentiele vaccin bijwerkingen of complicaties bij 173,106 mensen die besmet waren geraakt met het SARS-CoV-2 maar niet gevaccineerd waren en 173,106 niet besmette mensen. Ook deze twee groepen werden nauwkeurig geselecteerd op vergelijkbaarheid. Deze analyse werd uitgevoerd tussen 1 maart 2020 en 24 mei 2021. 
  3. Dat de verdeling en de match tussen de onderzochte groepen heel nauwkeurig is geweest is te zien onderstaande tabel.

De conclusie van de studie was dat het Pfizer vaccin in real life op korte termijn veilig was. Van de 25 onderzochte potentiele bijwerkingen (zie tabel hieronder) en complicaties kwamen er vier voor die een sterke associatie hadden met het vaccin. 

  1. 1. De meest voorkomende complicatie van de vaccinatie is zwelling van lymfklieren (lymfadenopathie), hetgeen ook bij veel andere vaccinaties gezien wordt, in 78 per 100.000 gevaccineerde mensen. Dat is meer dan tweemaal zoveel als in de controlegroep.
  • 2. Myocarditis (ontsteking van de hartspier) was duidelijk geassocieerd met het vaccin, maar was zeldzaam in 2.7 gevallen per 100.000 vaccinaties en dan vooral bij mannen tussen 22 en 34 jaar. Men moet zich realiseren dat myocarditis is ook een risico na infectie met SARS-CoV-2. In de groep ongevaccineerde maar met het virus besmette personen kwam dit in 11 gevallen per 100.000 personen voor. Maar men moet zich hierbij ook realiseren dat jonge mannen vrijwel geen risico lopen op ernstige COVID-19.
  • 4. Een ontstoken blindedarm (appendicitis) kwam met 5 per 100,000 voor

Bij met SARS-CoV-2 geïnfecteerde mensen kwamen bepaalde complicaties meer voor die minder of niet bij de gevaccineerde mensen gezien werden. Hartritmestoornissen werden bij 166 per 100.000 mensen gezien, nierschade (125 per 100.000 mensen), pericarditis (ontstoken hartzakje) (11 per 100.000 mensen), longembolie (62 per 100.000 mensen), diep veneuze trombose (43 per 100.000 mensen), hartinfarcten (25 per 100.000 mensen) en beroertes (14 per 100.00 mensen). In onderstaande tabel uit het artikel worden de 25 verschillende complicaties vergeleken. Dit zijn vooral risico’s bij oudere patiënten, deze kunnen dus een voordeel hebben bij de vaccinatie. Voor jonge mensen is dit persoonlijke voordeel veel minder, bij hen zouden de complicaties van het vaccin, hoewel zeldzaam zoals myocarditis, zwaarder moeten meewegen. Ik vraag mij wel af of zij die het zo vanzelfsprekend vinden dat jonge studenten gevaccineerd moeten zijn om deel te kunnen nemen aan colleges dit wel meewegen in hun standpunt.

De studie richtte zich op korte termijn complicaties en complicatie met een ernstig karakter. De ongevaarlijke te verwachten bijwerkingen van de vaccinatie zoals koorts, moeheid, pijn op de injectieplaats werden niet meegenomen. Ook kan uiteraard nog niets gezegd worden over de langetermijneffecten van de vaccinatie. Dat zal in de komende jaren duidelijk worden of deze er zullen zijn. 

De afwachter die ik vandaag sprak zei dat zij had willen wachten op betrouwbare kortetermijngegevens over het vaccin in real-life. Deze kon ik haar vanmiddag, vers van de pers, laten zien. Zij zei mij dat zij nu een meer gewogen beslissing kon nemen over vaccinatie en als zij zich zou laten vaccineren zij zou kiezen voor het Pfizer vaccin. De genoemde bijwerkingen en de mate waarin deze voorkwamen vond zij aanvaardbaar. Dat zij voor Pfizer zou kiezen zou goed uitkomen, want dat is het vaccin waarmee bij de meeste GGD-locaties nu wordt gevaccineerd. Langetermijngevolgen vond zij, vanuit haar levensvisie, niet zo interessant. Zij had twee maal borstkanker gehad en dit na ingrijpende behandeling overleefd en zij was weer gezond. Zij wilde informatie hebben over de kortetermijngevolgen vanuit de gedachte dat elke dag gezond leven een dag extra is. Vita brevis, carpe diem (het leven is kort, pluk de dag). De reden om zich eventueel wel te laten vaccineren was om weer redelijk onbekommerd deel te kunnen nemen aan de samenleving die door het niet nemen van het vaccin belemmerd werd en naar het zich laat aanzien nog meer belemmerd zou gaan worden. Vanuit haar levensvisie van pluk-de-dag wil zij van elke dag genieten door het onbelemmerd bezoeken van theaters, horeca, festivals en op vakantie gaan. Zij was niet bang voor besmetting met het virus: ‘Ik heb met twee maal kanker wel veel erger meegemaakt’ maar was terughoudend voor de vaccinatie door de verontrustende mediaberichten over beroertes en trombose.

Zij appte mij vanmorgen dat zij zondag naar een inloop vaccinatielocatie zou gaan voor haar eerste prik. Zij verwacht geen bijwerkingen.

Sommige afwachtende niet-gevaccineerden willen zich op basis van zo goed mogelijke resultaten van goed uitgevoerde studies beslissen om zich te laten vaccineren. De nu gepubliceerde gegevens zouden sommigen daarbij kunnen helpen. 

Verbijstering, verwondering en verontrusting

Verbijstering, verwondering en verontrusting. Drie woorden die de basis vormen van veel mijn denken over wat er in de wereld gebeurt.

In de laatste week werd een universitair docent tot haar schrik onaangenaam getroffen door een tsunami aan hate-emails nadat zij in een column prikkelend had gezegd dat ongevaccineerde studenten bij haar college’s niet meer welkom waren. Die ongevaccineerde studenten moesten maar online college volgen, iets waarvan zij in het begin van haar column zei dat die vorm van onderwijs invalide is om kennis over te dragen. De column was prikkelend bedoeld, het was haar eigen mening, zij wist niet hoe collegae daar over dachten, zij sprak voor zichzelf. Zij bediende zich van de zelfde rare vergelijking als de demissionair minister van volksgezondheid: als je een frikandel durft te eten, dan moet je ook een prik met een eiwitje durven nemen. Zij verweet ongevaccineerde studenten een gebrek aan waardering voor wetenschap, en dat terwijl zij een wetenschappelijke opleiding volgden. Zij eindigde haar column met de zin: ‘Laat de hate-emails maar binnen komen’. En die kwamen. Hate-emails zijn altijd heel erg naar om te ontvangen en ze ontwrichten je. Je hebt er slapeloze nachten door. Ik wens ze niemand toe.

Een collega-ethicus zei in dezelfde week op Twitter dat ‘Ongevaccineerden er bij hem niet meer inkwamen’.  

Twee gebeurtenissen waar ik over nadenk en ook oprecht van schrik. Beide waren het gebeurtenissen waar ik door verbijsterd, verwonderd en met name verontrust ben geraakt. Het eerste dat in mij opkwam is de vraag of zij anderen discrimineren.

Is dit discriminatie? Op de website van het College voor de rechten van de Mens (www.mensenrechten.nl) lees ik: ‘Niemand wil gediscrimineerd worden. En vrijwel niemand zal een ander bewust discrimineren. Discriminatie is mensen anders behandelen, achterstellen of uitsluiten op basis van (persoonlijke) kenmerken. Deze kenmerken worden discriminatiegronden genoemd. De wetgeving over gelijke behandeling beschermt de volgende persoonskenmerken: godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht, nationaliteit, seksuele geaardheid, burgelijke staat, handicap of ziekte en leeftijd. Het een en ander staat in artikel 1 van onze grondwet geregeld. De Nederlandse ‘Algemene wet gelijke behandeling’ uit 1994 gaat in op dezelfde persoonskenmerken. Nergens iets over anders behandelen op basis van het al dan niet kiezen voor een bepaalde medische behandeling of medicijngebruik. In artikel 1, protocol 12 bij het Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (Protocol van 4 november 2000, in Nederland in werking gekomen op 1 april 2005) staat bij het eerste lid: ‘Het genot van elk in de wet neergelegd recht moet worden verzekerd zonder enige discriminatie op welke grond dan ook, zoals geslacht, ras, kleur, taal, godsdienst, politiek of andere mening, nationale of maatschappelijke afkomst, het behoren tot een nationale minderheid, vermogen, geboorte of andere status’.

De hoogleraar privaatrecht van de Universiteit Nijmegen en Erasmus Universiteit Rotterdam, Prof dr André Nuytinck heeft terecht er op gewezen dat uitsluiting of discriminatie op basis van vaccinatiestatus onder ‘andere status’ te zien moet zijn. Dus hem hierin volgend discrimineren de docenten hun studenten en dat is bij goede (inter)nationale wetgeving verboden. 

Ik probeer mij te verplaatsen in hun denken hierover. Discrimineren zij? Ik wil het zo graag begrijpen.

Een paar voorbeelden over vaccinatie, niet om onderling te vergelijken, maar om te begrijpen waarom we het doen.

Allereerst, vaccinatie tegen infectieziekten doe je primair voor jezelf. Maar ook voor anderen.

  1. 1. Als een hulpverlener zich tegen hepatitis-B laat vaccineren is dat om zichzelf te beschermen tegen het virus waarmee hij of zij in contact met patienten zich zou kunnen besmetten. Dat heet ‘Risicolopend personeel’. Door de aard van de werkzaamheden is er kans op besmetting van de hulpverlener. Naast de kans om in de beroepsuitoefening zelf besmet te worden is er ook een kans op besmettingsgevaar voor patienten. Dat heet ‘Risicovormend personeel’. Vandaar dat ziekenhuizen vaccinatie voor hepatitis B voor personeel voorwaardelijk hebben gesteld. Is het discriminatie als je er niet ongevaccineerd mag werken? Nee, dat is het niet. Het hepatitis-B virus is wel honderd keer besmettelijker dan HIV en bloedcontact (bijvoorbeeld verpleegkundige prikt zich per ongeluk aan een vuile naald) is een zeker en reeel beroepsrisico. Daarnaast is hepatitis B is een ernstige ziekte met een mortaliteit van ongeveer 1%. Bij 10% van de besmette mensen leidt besmetting tot een chronische hepatitis met het gevaar op leververbindweefseling (cirrose) of zelfs leverkanker. Dat wil je jezelf of een ander niet aandoen. Maar er is geen vaccinatieplicht voor burgers buiten het ziekenhuis. Een niet tegen hepatitis B gevaccineerde patiënt is welkom en wordt zonder onderscheid behandeld.

2. Vaccinatie tegen influenza doe je ook primair voor jezelf. Maar soms ook voor anderen. Maar dat ligt anders dan bij hepatitis. Vandaar dat er bij vaccinatie tegen influenza altijd eerst wordt ingezet op kwetsbare groepen in de samenleving. Mensen die de kans lopen op ernstige gevolgen en overlijden. Mensen op hoge leeftijd, mensen met hart- en vaatziekten, mensen met longziekten of andere ziekten met een verminderde weerstand. Voor gezonde hulpverleners is influenza geen wezenlijke bedreiging. Je kan er even goed ziek van worden, maar dood gaan eraan, dat gebeurt eigenlijk niet. Maar als hulpverlener wil je jouw kwetsbare patienten beschermen tegen besmetting. Zij kunnen er immers wel aan dood gaan. Vandaar dat hulpverleners in ziekenhuizen, verzorgingstehuizen etc geadviseerd wordt (niet verplicht) zich te vaccineren tegen influenza. Ook als je in je directe omgeving kwetsbaren hebt kun je ervoor kiezen (en is het verstandig) om je te laten vaccineren.

3. Met vaccinatie tegen SARS-CoV-2 was het eigenlijk hetzelfde als bij influenza. Vooral de kwetsbaren moesten beschermd worden en gezonde hulpverleners kunnen zich laten zich vaccineren als zij in contact komen met deze van hen afhankelijke kwetsbaren. Anders dan bij influenza is nu ingezet voor een zo maximale vaccinatie van de hele samenleving in de hoop verspreiding van het virus door de samenleving heen in te perken teneinde daarmee nog steeds die kwetsbaren te beschermen. De kans dat jonge gezonde mensen ernstige COVID-19 krijgen is gelukkig nog steeds extreem klein als je dit op populatieniveau beziet. 

Als er vroeger influenza heerste werd groepsimmuniteit bereikt door ons natuurlijk perfect werkende immuunsysteem en het vaccineren van mensen met een minder goed werkend immuunsysteem. Jonge gezonde mensen maakten de ziekte of onbewust (beetje snotneus) of bewust (een week goed ziek met koorts op bed) door, maar die bereikten al snel natuurlijke immuniteit. De kwetsbaren konden ernstig ziek worden en hieraan dood gaan, maar die beschermden we door vaccinatie wat al dan niet goed werkte. En als gezonden in direct contact kwamen met kwetsbaren konden zij zich ook laten vaccineren. Zo deon we dat al vele jaren en deden we dat ook tijdens de ernstige influenza uitbraak van 2017-2018.

Ons perfect werkende immuunsysteem als bescherming tegen SARS-CoV-2, daar heeft, tot mijn verbazing, het bijna niemand meer over. Bijzonder, maar in de huidige tijdsgeest (zo’n hoog mogelijke vaccinatiegraad bereiken) verklaarbaar. Je mag klaarblijkelijk niet meer op je natuurlijke immuunsysteem rekenen, je moet sowieso gevaccineerd worden. En dat terwijl we voor de coronauitpraak tijdens college leerden dat natuurlijk verkregen immuniteit vele malen robuuster was dan via een vaccin ooit zou kunnen worden verkregen.

Door deze hoge vaccinatiegraad zijn niet alleen de kwetsbaren, maar ook de niet kwetsbaren, in ieder geval tijdelijk beschermd tegen het virus. Dat is waar en waardevol. Voor zolang het duurt, want we zien nu in Israel dat de gevaccineerden vanuit het begin van de vaccinatiecampagne nu toch nog ernstige COVID-19 kunnen ontwikkelen. De vaccins verliezen klaarblijkelijk hun werking. Iets wat we ook kennen van de influenza vaccins. Vandaar de oproep voor een booster vaccinatie of wellicht meerdere booster vaccinaties. 

Ik probeer mij te verplaatsen in de felle weerstand van de twee universitaire docenten om ongevaccineerde studenten te weigeren. Lopen de docenten zelf gevaar? Nee, ik neem aan, gezien hun harde opstelling, dat zij beiden volledig gevaccineerd zijn en een booster vaccin direct zullen willen ontvangen. Lopen medestudenten gevaar? Ja, wel om besmet te worden door een besmettelijke medestudent, en dan zouden ze vervolgens anderen kunnen besmetten. De vraag is alleen door wie worden zij dan besmet? Is dat werkelijk alleen maar door de ongevaccineerden? Gisteren (19 augustus 2021) kopte de Volkskrant met een artikel van Maarten Keulemans: ‘Gevaccineerde soms net zo besmettelijk als ongevaccineerde, blijkt uit onderzoek’. Dus zowel volledig gevaccineerde studenten én docenten als ongevaccineerde studenten en docenten kunnen anderen bij besmetten. De komende tijd zullen we over de besmettelijkheid van gevaccineerden en van ongevaccineerden meer gaan leren en zullen we hier wellicht anders mee om moet gaan.

Ik ken in mijn omgeving veel gevaccineerde mensen en ook ongevaccineerde mensen. Ik spreek hen beiden, ik ontvang beiden ruimhartig en omhels en zoen gevaccineerde en ongevaccineerde vrienden maar alleen als zij dat willen. Het leven is te kort voor fysieke distantie van geliefden. Voor mij zijn mensen allen gelijk en waardeer ik hen om wie zij zijn, niet vanwege hun vaccinatiebereidheid. Wat mij wel is opgevallen dat onder de ongevaccineerde mensen er veel zijn die vanwege hun gezonde leefstijl stellen een perfect werkend immuunsysteem te hebben en daarom daarop vertrouwen. Zij ogen ook gezond (klinische blik) en zij zijn het meestal ook blijkt. Zij blijven thuis bij klachten, en nemen daarmee hun verantwoordelijkheid. Van hen hebben we, denk ik, daarom weinig te duchten als het om verspreiding van het virus gaat. Ik sprak een verontruste student geneeskunde die ik coach en die mij zei veganist te zijn, te sporten, nooit ziek te zijn (geen influenza) en daarom geen vaccinatie wil. Zij wordt hierom uitgesloten en is hierdoor ernstig in de war geraakt.

Als het ontbreken van besmettelijkheid van gevaccineerde studenten en docenten niet gegarandeerd is, dan heeft het uitsluiten van ongevaccineerde studenten en docenten geen harde grond, dan is het een persoonlijke keuze tot uitsluiting en dan is dat helaas niet anders te zien als discriminatie op basis van andere status. Als dus zowel gevaccineerden als ongevaccineerden besmettelijk zouden kunnen zijn dan zouden we alle (gevaccineerd of ongevaccineerd) of geen van de studenten getest moeten worden, maar niet een groep uitsluiten en de andere binnenlaten. Er zijn ook alternatieven voor vaccinatie (bijvoorbeeld sneltests), maar die noemen de docenten niet. Het is of vaccinatie, of niets. Daar zit de pijn. Zeker nu blijkt dat juist de mutaties van het virus zowel onder gevaccineerden als ongevaccineerden voorkomen is het eenzijdig uitsluiten van ongevaccineerde studenten niet meer te rechtvaardigen.

Ik begon met mijn verbijstering, verwondering en verontrusting. Ik ben verbijsterd en verwonderd dat academische docenten mee willen doen aan de polarisatie om een deel van burgers op basis van vaccinatiestatus uit te sluiten van het normale leven en kwalitatief goed onderwijs op locatie. De basis van hun stellingname is niet sterk (er zijn alternatieven voor vaccinatie, zoals sneltesten) en vooralsnog niet wetenschappelijk te onderbouwen (gevaccineerden kunnen ook nog besmettelijk zijn, en niet alleen ongevaccineerden). Het verontrust mij dat zij dit openlijk uiten, want ik kan het, zoals hierboven beargumenteerd, helaas niet anders zien dan discriminatie, en dat is immoreel en onwettig en in strijd met veel waarden die we hoog houden. Waarden die juist nu zo belangrijk zijn. Ik hoop, en dat heb ik de laatste tijd meer gezegd, dat we meer naar elkaar gaan luisteren en met distantie los van de hype en de ingesleten angst de werkelijkheid weer normaal gaan beschouwen. Dat we later kunnen zeggen dat hetgeen we in het hoogtepunt van de opwinding riepen niet zo goed was en niet zo moreel te rechtvaardigen was. En dat wij weer gaan leven naar de waarden die onze samenleving zo waardevol maken en aangenaam om in te leven.

Afbeelding bij deze blog: ‘Verbondenheid‘, schilderij van Merleen Koller

Non-discrimination: a great value in health care

The health care system in the Netherlands is characterized by its fundamental moral values like solidarity, fairness, humaneness and non-discrimination. 

Solidarity means that anyone contributes to the cost of health care by paying into a basic insurance plan that covers oneself and all others as well.  We care for each other. By supporting this cause as an individual, you can also trust to receive close to unconditional basic care, should you need it. That’s a comforting thought.

Fairness as a core value, denotes a honest distribution of limited resources among people who are in need, amidst times of shortage. Fairness is about the fair allocation of scarce resources, like for example a donated organ, an ICU-bed or an expensive treatment. For this purpose we uphold clear and transparent selection criteria. An important standard is the probability of a proposed treatment leading to a successful outcome for the patient in question. If we give you an organ that is in short supply, how likely is it that you will live with it for many years ahead? 

Humaneness mainly addresses how we treat others in a similar way to how we would like to be treated ourselves in times of need (reciprocity). And, that we are treated considerately and compassionately. As a fellow human being. With equal necessities. Patients are often literally exposed to their carers. They should be able to trust that they are not judged by who they are or by how they look. 

Non-discrimination is anchored by Article 1 of the Dutch Constitution:‘’All who remain in the Netherlands, are treated equally, under equal circumstances. Discrimination on grounds of religious belief, ideology, political preference, race, gender or any other grounds, is not permitted.”

During the 44 years that I have been involved in the care for hospital patients, I have found non-discrimination to be a precious and comforting thought. Anyone can turn to the health care system to seek help, indiscriminately and without being questioned or judged by health care providers. The hospital as a safe haven, where help is reliable and always readily available when you need it. In all those years that I spent working in hospitals, I saw people of all walks of life come in: old people, young people, very old people and newborns, white people, dark-skinned people, Asian people, Christians, Jehovah Witnesses, Muslims, Jews, Atheists, Buddhists, and followers of all sorts of other faiths and religions, the physical and mentally challenged, people with a handicap, athletes, meat eaters, vegetarians, vegans, omnivores, boys and girls with anorexia nervosa, people with a perfect BMI, people with overweight, morbid obese people, alcoholics, drug addicts, drug dealers, murderers, people who abuse children, wife-beaters, transgenders, heterosexuals, homosexuals, bisexuals, pedophiles, repeat traffic offenders, drunk people who fell down the stairs or collided with a tree, while driving under the influence, smokers with lung cancer or COPD, people with type 2 diabetes who continued to binge unhealthy food, people with recurrent STD’s etc. etc. We helped them all. And rightfully so!

People get sick. Contrary to most animal species, humans happen to be morally conscious creatures with certain high values. We want to prevent and otherwise reverse suffering, and that’s why we help each other when we are in distress. Most animals leave their sick and injured individuals  behind to die mercilessly, we don’t.  We don’t even abandon animals when they need us. We treat animals according to our human values (at the same time we kill countless of animals each year for our satisfaction, but that’s a different discussion). We call for help for a distressed animal, shelter wounded animals, ask the vet to treat them and alleviate their agony, and if no options are left, we relieve them permanently from their suffering. It is our desire to do something. Something meaningful. That does us credit as moral creatures. We always help our fellow human beings. Without making a distinction between individuals. Doctors, nurses and other healthcare professionals treat all their patients equally. Occasionally, with some degree of resistance, for example in the case of an infirm criminal. But they too always get treated. Even at war, neutral physicians and nurses will treat allies and enemies, regardless. And that is how it should be. Health care is for everyone. We need that reassurance. That’s how mankind differs from animals. That is non-discrimination and humaneness. 

When the first COVID19-patients started being admitted in Dutch hospitals in March 2020, it soon became clear that certain risk factors where associated to severe illness after an infection with the SARS-CoV-2 virus. Those affected were primarily people of an old or a very old age, and people with an underlying illness. Overweight and obesity proved to be common risk factors, as did hypertension, type 2 diabetes, cardiovascular disease, chronic infections and conditions that resulted in a failing immune system. In many cases these health problems were the results of a Western lifestyle, in which unhealthy foods and opportunities for risky behavior are in oversupply and the temptation is always palpable. This consequently can lead to a chronically unhealthy lifestyle, which significantly increases the risk of illness. Certain common health conditions are therefore considered to be lifestyle diseases. 

However, patients with illnesses caused by an unhealthy lifestyle are treated in health care without distinction. Attempts are made to offer advise on how to improve their lifestyle. But any form of condemnation, insistence or compulsion are not part of the health care provider’s armory. When patients are not willing to change their lifestyle, instead of judging, we control their symptoms with medication, regulating their blood pressure or blood sugar levels. We treat the manifestations of the disease, without eliminating the cause (for example by inserting a coronary stent or performing bypass surgery without treating the underlying atherosclerosis).

Last year, when ICU’s in the Netherlands started receiving numerous patients with COVID19, they received treatment without making any distinction between individuals. That is solidarity and non-discrimination, humaneness and a sign of civilization. Unless there is a clear medical reason not to treat, like in the case of end-stage cancer or very old age. In those cases we act according to the principles of humaneness and fairness. The likelihood of being treated successfully in the ICU is extremely abysmal. They won’t survive the ICU. Prolongation of life converts in prolongation of suffering and postponing death. That usually doesn’t serve any purpose. Refraining from treating is then appropriate. 

Over the last few months there is a growing and worrisome polarization noticeable in the community. Currently the most apparent is between a part of the large group of individuals who were vaccinated and the small group of people who didn’t get vaccinated. Particularly those who didn’t receive their vaccination, for whatever reason, are the ones who are being criticized, dehumanized, ridiculed, and even discriminated against. As a minority, it doesn’t take long to become the underdog.

Civilized people are keeping a straight face while they write in the media or appear in talk shows to voice their approval and support for the public exclusion of people who have not (yet) received a vaccine. They advocate to no longer permit them to visit festivals, concerts, cinemas, museums, restaurants and other public facilities that generally bring people joy. The heat is closing in fast. Exclusion of those who do not obey to the prevailing moral standards. They need to be punished for their lack of solidarity and immoral behavior, is what is said. Deprive them from everything that makes life enjoyable, as they are not on the side of the community who is suffering and who defines the moral standards. 

Some are already suggesting to take things to a more extreme level, and deny unvaccinated people access to grocery stores for example.

All of this is obviously unfeelingly hard discrimination and dehumanization, and that is by definition, always immoral and in conflict with article 1 of our Constitution, the non-discrimination principle and international human rights. But it is happening in front of our eyes: exclusion of the faulty. There are plenty of examples in the history of humankind, of where it led us to, when minorities were treated as being inferior. Those examples of which we repeatedly said” “never again” and the reasons why we established monuments in remembrance of the immoral oppression of the past. But history has the tendency of repeating itself. 

What I find especially unsettling is that I now also witness experienced health care providers declare in public that they are finding it difficult to admit and treat unvaccinated patients. It startles me. 

After all, we never take that stance. For any reason. Everyone has always been welcome. It is said that unvaccinated patients are the ones who will put a strain on the health care system this fall, and that vaccination is key to prevent this from happening. That is not said about patients who experience illness as a result of excessive smoking, or has become seriously ill due to years of unhealthy eating habits. They could also be held accountable for not taking off some of the pressure on our health care system, by living a healthier life style. But (fortunately) that doesn’t happen. ‘’All who remain in the Netherlands, are treated equally, under equal circumstances. Discrimination on grounds of religious belief, ideology, political preference, race, gender or any other grounds, is not permitted.” Amen.

I don’t have a moral opinion on people who do or don’t get vaccinated. I am , for sure, not an anti-vaxxer, but I do keep an open mind to understand their arguments. Some of the reasons brought up by pro-vaxxers are borderline perverted (to be allowed to go on holidays for example) and some anti-vaxxers are simply “seriously confused”. But those are extreme cases. Neither people who are pro or against the SARS-CoV-2 vaccine happen to be homogenous groups. I believe that vaccination, in line with all other medical treatments, should be a personal health choice or consideration, and that anyone should also consider factors such as solidarity and the social pressure of the present collective moral values. The dictatorship of those moral values.  I hear very reasonable arguments from people who opted in favor of the vaccine, and also from those who explicitly opted out. Listen to the people around you, instead of judging and discriminating each other, under pressure of the current moral standards. 

Based on the idea of solidarity, you could say that as many people as possible who pose a high-risk of a COVID19 infection and their close contacts should get vaccinated, as a way of relieving the pressure on the health care system. That is true and it has always been the goal of vaccinating people against Influenza. You would expect the same approach now. But vaccine hesitancy has never been a reason to exclude people from health care in times of need. Living a healthy or an unhealthy lifestyle is a personal choice and getting or not getting the vaccine should be as well. Even if the choice does not seem to be an act of solidarity. That is the personal responsibility of the individual. It is not up to health care providers to have a moral opinion when treating patients. Health care practitioners are not in the position to morally judge the personal choices of their patients. This is something I have consistently taught my students over the years. 

When health care practitioners, who are supposed to be advocates of an equal treatment for everyone, without making a selection between individuals, start saying that they  are finding it difficult to treat unvaccinated people, I see it as a sign that discrimination and social pressure from the present moral values have broken through into health care. The same health care system that used to be neutral, no matter what, even in times of war. Discrimination and exclusion have no place in health care, and neither do health care providers who discriminate. Doctors and nurses have to treat everyone. Everyone. The vaccinated and the unvaccinated, without making a distinction. Non-discrimination is an essential basic principle of our profession.

When health care providers appear in public and say that they have objections against treating unvaccinated patients, they are collaborating with the immoral polarization and discrimination that is presently ongoing in our communities. As an ethicist, and as a fellow human being, it is frightening to witness this. Especially when I keep in mind our history of exclusion, dehumanization and condemnation. The health care system and our hospitals should always be a safe haven for everyone. No matter who knocks on the door for help. Always. Even in times of a crisis, a pandemic or during a war. Please, never renounce to these essential human values. They exist for a reason and are of tremendous importance.

Thanks to Rudy de Kort, JetCompanion, Canada for the translation