Een longontsteking: ‘the friend of the aged’?

Sir William Osler (1849-1919) was een Canadese arts en briljant diagnosticus. Hij wordt wel de ‘Father of Modern Medicine‘ genoemd. Zijn belangrijkste boek was The Principles and Practice of Medicine (1899). In de derde editie van dit klassieke werk beschrijft hij op pagina 109 de pneumonie als ‘the friend of the aged‘ omdat een ernstige longontsteking op oude leeftijd een snelle, vrijwel pijnloze dood gaf; ‘Pneumonia may well be called the friend of the aged. Taken off by it in an acute, short, not often painful illness, the old man escapes those ‘cold gradations of deacy’ so distressing to himself and his friends‘. William Osler overleed zelf op 70-jarige leeftijd aan ‘zijn vriend’: een pneumonie.

Schermafbeelding 2020-03-23 om 08.18.05
Sir William Osler (1849-1919) circa 1912

Er is sinds Osler veel veranderd in de geneeskunde en de behandeling van onderste luchtweginfecties, maar nog steeds overlijden zeer veel oude mensen in de terminale fase van hun leven aan een longontsteking. Elk jaar krijgen wereldwijd ongeveer 450 miljoen mensen een longontsteking. In 2017 overleden er wereldwijd 2,56 miljoen mensen aan een pneumonie waarvan 1,13 miljoen mensen ouder dan 70 jaar en 405.835 in de leeftijdscategorie 50-69 jaar (https://ourworldindata.org/pneumonia). In de Verenigde Staten overleden in 2013 53,282 mensen aan pneumonie en 3550 aan de griep. In deze combinatie is het de achtste doodsoorzaak in de Verenigde Staten was (https://www.lung.org/assets/documents/research/pi-trend-report.pdf). In 2016 was een longontsteking de vierde belangrijkste doodsoorzaak in de wereld. Een pneumonie komt ongeveer vijf maal zoveel voor in ontwikkelingslanden dan in de Westerse wereld. In de ontwikkelingslanden worden vooral kinderen getroffen en in de rijke landen meer de ouderen. In de Westerse landen komt een pneumonie vele malen vaker voor in het winterseizoen en treft het meer mannen dan vrouwen. Vooral mensen met chronische ziekten (zoals diabetes mellitus, COPD, hart- en vaatlijden, kanker) zijn dan vatbaar voor het krijgen van een pneumonie.

Schermafbeelding 2020-03-23 om 08.27.47

INFLUENZA

Een infectie met het influenzavirus kan aanleiding geven tot een virale pneumonie. Tijdens elk griepseizoen, meestal in de wintermaanden, overlijden opvallend meer mensen aan een pneumonie dan in andere maanden.

Per week overlijden in in Nederland ongeveer 2800 mensen aan alle doodsoorzaken (berekend in 2010-2017) (https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/2019-0079.pdf). Er wordt door epidemiologen gekeken naar afwijkingen in deze trend en als deze er zijn dan blijkt dat vooral samen te vallen met het griepseizoen zoals hieronder goed te zien is.

Schermafbeelding 2020-03-23 om 07.59.13
Bron: https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/2019-0079.pdf

 

Het zijn dan vooral ouderen (ouder dan 65 jaar) die dan door de pneumonie getroffen worden.

 

Schermafbeelding 2020-03-23 om 07.47.05
Bron: https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/2019-0079.pdf

De seizoensgriep gecompliceerd met een pneumonie is daarom een belangrijke doodsoorzaak onder ouderen in Nederland. Veel mensen realiseren zich niet dat duizenden Nederlanders per jaar komen te overlijden aan de gevolgen van de griep/longontsteking.  Het haalt ook nauwelijks de kranten of media. In de winter 2017-2018 waren er ongeveer 9500 extra doden op de normale sterfte. In de winter van 2018-2019 ongeveer 2900 extra doden. De winter van 2018/2019 wordt gezien als een ‘mild’ seizoen. Het is wel eens goed om hierbij stil te staan. Het zijn dan vooral ouderen boven 75 jaar met onderliggende chronische ziekten die  dan komen te overlijden. Is de longontsteking toch nog steeds ‘the friend of the aged‘ zoals William Osler ruim honderd jaar geleden stelde?

 

 

Tijdens een griepperiode met extreem veel doden ontwricht de zorg, zoals duidelijk wordt uit onderstaand bericht uit het Nieuwsblad van het Noorden, 10 april 2018.

Het waren de ‘ouderen en anderen met een verzwakte weerstand‘ die aan de influenza bezweken.

Schermafbeelding 2020-03-26 om 07.49.33

Schermafbeelding 2020-03-26 om 07.50.31Schermafbeelding 2020-03-26 om 07.51.59Schermafbeelding 2020-03-26 om 07.52.22

 

COVID-19

Het Coronavirus SARS-CoV-2 dat aanleiding kan geven tot de ziekte COVID-19 en dat mensen in 192 landen en territories heeft besmet beheerst momenteel het dagelijkse leven in de wereld. Het virus geeft in bijna 95% van de gevallen milde verschijnselen die zich vooral uiten in lage koorts en hoesten. In vijf procent van de gevallen geeft het aanleiding tot ernstiger klachten tot een pneumonie en ARDS toe. Een deel van deze patiënten krijgt zodanig ernstige klachten dat zij op een intensive care afdeling moeten worden opgenomen alwaar zij voor de ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) mechanisch moeten worden beademd. Zij zijn zeer ernstig ziek en hebben bij verdere complicaties en additioneel orgaanfalen een reële kans op overlijden. Op 23 maart stond wereldwijd het aantal COVID-19-overledenen op 14,746.

Vorige week is er een analyse gemaakt van 58 in Nederland aan COVID-19 overleden patiënten. De uitkomst werd in de Volkskrant gepubliceerd. Hieruit bleek dat 44 (76%) patiënten niet op de intensive care waren overleden maar thuis, in verpleeghuis of in het ziekenhuis maar dan niet op de intensive care. Dit stelde mij gerust omdat in de eerste lijnzorg in samenspraak met de patient en zijn naasten besloten was dat vanwege hoge leeftijd en ernstige comorbiditeit het niet zinvol was om op een intensive care aan de beademing te komen.

Tot en met 22 maart waren in Nederland 179 patiënten aan COVID-19 overleden, waarvan 152 (86%) patiënten buiten de intensive care en 27 (14%) patiënten op de intensive care.

c23caa67-846f-4343-ac99-d481738a4135
Bron: Volkskrant

Italië is een van de meest ernstig door het Coronavirus getroffen landen. Dat hier zoveel patiënten geïnfecteerd zijn geraakt heeft waarschijnlijk vooral met zuidelijke cultuur te maken. Gezinnen wonen inclusief hun ouders en grootouders samen in een huis en antibiotica is op elke hoek van de straat verkrijgbaar zonder recept. Dat maakt dat ouderen met onderliggende chronische ziekten vele malen gemakkelijker influenza of andere virale luchtweginfectie, zoals Corona, kunnen oplopen.

Op 20 maart j.l. gaf het Italiaanse Istitutio Superiore di Sanita een overzicht van de karakteristieken van 3200 in de laatste weken aan COVID-19 overleden patiënten. De gemiddelde leeftijd van de in Italië overleden COVID-19 patiënten was 78,5 jaar, 70% was man. 1309 patiënten waren tussen 80-89 jaar en 298 patiënten zelfs ouder dan 90 jaar. 1134 van de overleden patiënten hadden een leeftijd tussen 70 en 79 jaar.

Schermafbeelding 2020-03-23 om 09.38.22
This report was produced by COVID-19 Surveillance Group (20 maart 2020)

In een groep van 481 patiënten hebben de Italiaanse onderzoekers gekeken naar onderliggende ziektes bij de aan COVID-19 overleden patiënten (van deze 481 patiënten waren medische gegevens voorhanden). Slechts 1,2% had geen onderliggende chronische ziekte toen zij ziek werden, 23,5% had een onderliggende chronische ziekte, 26,6% twee chronische ziekten en het grootste deel, 48,6%, drie of meer onderliggende chronische ziekten. De meest voorkomende onderliggende ziekten waren hypertensie (73,8%) ; Diabetes mellitus (33,9%); Ischemische hartziekte (30,1%); chronisch nierfalen (20,2%); boezemfibrilleren (22%) en kanker in de laatste vijf jaar (19,5%).

Schermafbeelding 2020-03-23 om 09.44.18
This report was produced by COVID-19 Surveillance Group

Deze patienten overleden vrijwel allemaal (96,5%) aan een ARDS, gevolgd door acuut nierfalen (29,2%) en hartfalen (10,4%). Slechts 8,5% overleed aan een superinfectie (dat is een secundaire bacteriële infectie bovenop de virale schade).

36 van de 3200 aan COVID-19 overleden patiënten waren jonger dan 50 jaar (1,1%). negen patiënten waren jonger dan 40 jaar (8 mannen en 1 vrouw). Zeven van hen hadden ernstige chronische onderliggende ziekten (hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, obesitas).

De patienten die nu op de intensive care afdelingen in Nederland worden opgenomen zijn doorgaan jonger dan 70 jaar, maar de meeste van hen hebben onderliggende chronische aandoeningen naast de ARDS waarvoor zij mechanisch beademd moeten worden en intensive care zorg nodig hebben. Hoeveel van hen de intensive care opname zullen overleven en met welke, al dan niet blijvende, schade is vooralsnog onduidelijk.

The friend of the elderly?

Oudere mensen en zeker zij met chronische onderliggende ziekten gaan dood. Veel van hen als zij tussen 70 en 80 jaar oud zijn. Dat is een natuurlijke gang van zaken. En het is onvermijdelijk, ook zonder COVID-19. Is een pneumonia daarbij ‘the friend of the aged’? Het is in ieder geval een veel voorkomende doodsoorzaak van oudere patiënten met chronische onderliggende ziekten. Daarin verschilt de ongespecificeerde pneumonie niet van de influenzapneumonie en niet van de COVID-19 pneumonie. Een ernstige onderste luchtweginfectie is de finale ziekte voor vele ouderen. Waardoor deze wordt veroorzaakt doet er dan eigenlijk niet toe.

Dat oude mensen dood gaan accepteren als een fact of life doet vele betrokken hulpverleners in de eerste lijn gezondheidszorg besluiten om deze patiënten met een influenzapneumonie of met COVID-19 niet naar een ziekenhuis of intensive care te laten overbrengen en hen met gepaste palliatieve zorg te begeleiden tot het overlijden.  Intensive care en beademing voegt voor deze patiënten werkelijk niets toe en berokkend eigenlijk alleen maar onnodig leed en isolatie van naasten. Dit aspect wordt momenteel bij het weergeven van de dagelijkse sterfte aan COVID-19 weggelaten. Daarin wordt gesteld dat elke COVID-19 dode er een teveel is. Iets wat ik bij de duizenden griepdoden nooit zie of hoor. Werkelijkheid is dat het overgrote deel van de overleden COVID-19 patiënten net als bij de griep ouderen boven 70-75 jaar zijn met veel onderliggende ziekten. Het zou goed zijn om bij het dagelijks weergeven van het aantal COVID-19-doden deze te scheiden in hen die buiten het ziekenhuis en hen die op de intensive care komen te overlijden.

Elk jaar weer sterven vele ouderen aan een ongespecificeerde pneumonie, aan een influenzapneumonie en nu ook aan de COVID-19 pneumonie. In het humaan begeleiden naar de onvermijdelijke dood kunnen de (eerstelijns) hulpverleners werkelijk de ‘friend of the aged‘ zijn.

anker-_die_andacht_des_grossvaters_1893

 

 

 

 

Van pijn doortrokken gezichten

Meisje met gegeneraliseerde osteomyelitis
Meisje met gegeneraliseerde osteomyelitis

Mijn medisch-historische bibliotheek omvat vele honderden boeken. De oudste uit 1546 en vele uit de 17e, 18e en 19e eeuw. Boeken uit de twintigste eeuw heb ik veel minder. Als ik ze heb opgenomen in mijn collectie dan zijn het absolute klassiekers of zeer bijzondere. Het bijzonderste boek uit de 20ste eeuw is zonder enige twijfel het boek Facies dolorosa. Das Schmerzenreiche antlitz  uit 1934 van  Dr Hans Killian (1892-1982). Killian was een Duitse chirurg, anesthesist, kunstliefhebber, fotograaf en schilder. Hij behandelde patiënten in de Universitätsklinikum Freiburg. In het begin van de jaren dertig legde hij met zijn  Rolleiflex camera portretten van zijn patiënten vast en deze foto’s vormen de kern van zijn boek. Onder elke van de 64 foto’s staat vermeldt waaraan de patiënt tijdens het maken van de foto leed. Uit de portretten straalt leed, pijn, berusting en apathie. Veel van de geportretteerde patiënten leden aan onbehandelbare, gemetastaseerde kanker. Juist uit deze portretten straalt berusting en gelatenheid.

Jonge vrouw met een gemetastaseerd sarcoom van haar bovenbeen
Jonge vrouw met een gemetastaseerd sarcoom van haar bovenbeen
Vrouw met ziekte van Hodgkin met ernstige dyspnoe
Vrouw met ziekte van Hodgkin met ernstige dyspnoe
Jonge stervende man met dikkedarmkanker
Jonge stervende man met dikkedarmkanker

Waarom wilde Killian deze ‘gezichten van pijn’ vastleggen? Juist in het begin van de twintigste eeuw was de geneeskundige behandeling afstandelijk en gedehumaniseerd. De patiënt was in die tijd veel meer een object dan subject. Heeft Killian zijn patiënten ‘een gezicht’ willen geven.  In het voorwoord van zijn boek geeft Killian aan dat hij niet de pathologische veranderingen door de ziekte heeft willen weergeven maar de gemoedstoestand  (‘Stimmung’) van zijn patiënten. Hij wilde het ‘Unwägbare’ vastleggen. De eerste aanblik van de zieke, de klinische blik. Wat kon men aflezen aan het gelaat van de zieke? Hij laat de foto’s voor zichzelf spreken. De medisch geschoolde aanschouwer van de foto’s zal direct naar de diagnose van de patiënt (willen) kijken en vervolgens trachten af te lezen of hij de ziekte in het gelaat van de patiënt kan herkennen. Dit blijkt moeilijk (een enkele foto-diagnose daargelaten).

Uit narcose ontwakende jonge vrouw
Uit narcose ontwakende jonge vrouw
Man met leverabcessen en darmbloedvattrombose door appendicitis
Man met leverabcessen en darmbloedvattrombose door appendicitis
Eindstadium maagkanker
Eindstadium maagkanker
Patient met maagkanker en levermetastasen
Patient met maagkanker en levermetastasen
Vrouw in het eindstadium van maagkanker
Vrouw in het eindstadium van maagkanker

Het boek beleefde drie drukken. De eerste in 1934, de tweede in 1956 en de derde in 1967. De eerste druk is de meest gewilde en kostbaarste. Ik prijs mijzelf gelukkig zelfs twee exemplaren van de eerste druk van dit bijzondere boek in de kast te hebben staan. Een zeer bijzonder en uniek tijdsbeeld.

27672_4

Calorische restrictie en kanker

mice

Het was in 1934 dat professor Clyde McCay (1898-1967), biochemicus, voedingsdeskundige en gerontoloog van de Cornell Universiteit in zijn artikel ‘Prolonging the Life Span’ in The Scientific Monthly (1934, volume 39, issue 5, pagina 405-414) aantoonde dat ratten die een laagcalorisch dieet te eten kregen opvallend langer leefden dan ratten die zoveel als zij wilden konden eten. Sindsdien zijn de door hem behaalde resultaten vele malen herhaald. Calorische restrictie werkt levensverlengend bij lagere diersoorten, maar ook bij muizen, ratten en rhesusapen. Waarschijnlijk ook bij mensen, maar daar is (uiteraard) geen gerandomiseerd prospectief onderzoek naar gedaan. Weliswaar dat individuen die zich strkt aan calorische restrictie houden en het als een levensstijl zien gezonder zijn en vrijwel geen tekenen van welvaartziekten vertonen. Er is veel ervaring opgedaan bij het Biosphere 2 onderzoek (1991) ingezet door de Amerikaanse arts Roy L. Walford (1924-2004).

Uit: Albert Tannenbaum. Effects of varying caloric intake upon tumor incidence and tumor growth. Ann NY Academy Science, 1947
Uit: Albert Tannenbaum. Effects of varying caloric intake upon tumor incidence and tumor growth. Ann NY Academy Science, 1947

In 1942 publiceerde de arts Albert Tannenbaum het artikel ‘The genesis and growth of tumors. II. Effects of Caloric restriction per se’ in het prestigieuze tijdschrift Cancer Research (1942; 2: 460-467). Het was een vervolg op het artikel ‘The initiation and growth of tumors. Introduction. i. Effects of underfeeding’ (gepubliceerd in American Journal of Cancer 1940; 30: 509-517). Hieruit was gebleken dat muizen die minder te eten kregen dan de controlegroep die ad libitum konden eten, minder kanker ontwikkelden. En als ze kanker kregen, dan was dat veel later dan in de controle muizen. Het ging om borstkanker, longkanker en sarcomen. Ook in de herhalingsstudies kon Tannebaum (later samen met zijn collega Silverstone) aantonen dat muizen met calorische restrictie langer leefden en minder kanker kregen.  Hij zetten alles nog eens mooi op een rijtje in het artikel ‘The dependence of tumor formation on the degree of caloric restriction (Cancer Research 1945; 5(11): 609-615). Hij wijst hierin vooral op de restrictie van inname van koolhydraten. ‘Less is more’, dat werd duidelijk.

Screen Shot 2013-10-24 at 15.28.33

De artikelen van Albert Tannenbaum zijn landmark artikelen voor de relatie tussen het ontstaan van kanker en calorische restrictie.

Screen Shot 2013-10-24 at 15.30.10

Vorige maand verscheen in The Oncologist het artikel ‘Nutrient restriction and radiation therapy for cancer treatment: When less is more’ van Colin E Champ en collegae. Zij stellen ‘Recently, there has been growing interest in investing the potential role of caloric restriction as a treatment intervention for age-related diseases, such as cancer, because an increasing body of literature has demonstrated a metabolic component to both carcinogenesis and tumor progression. In fact, many of the molecular pathways that er altered with caloric restriction are also known to be altered in cancer. Therfore, manipulation of these pathways using caloric restriction can render cancer cells, and most notably breast cancer cells, more susceptible to standard cytotoxic treatment with radiation and chemotherapy.’ In Juni 2013 verscheen in het tijdschrift Cell Cycle een soortgelijk artikel. Anthony D. Saleh en collegae publiceerden hun artikel ‘Caloric restriction augments radiation efficacy in breast cancer’. Zij vonden onder andere dat ‘…daily 30% reduction in total calories provided significant tumor regression than alternate day feeding’. Dit sluit aan op het review artikel van Rainer J. Klement en Ulrike Kämmerer van de afdeling Radiatie Oncologie van het Universiteits ziekenhuis van Würzburg in Duitsland. In hun mooie artikel ‘Is there a role for carbohydrate restriction in the treatment and prevention of cancer? (Nutrition & Metabolism 2011; 8:75, 16 pagina’s) verklaren zij dat kankercellen van zoetigheid houden, en dat zij met calorische restrictie deels ‘uit te hongeren zijn’.

Calorische restrictie en de gezondheidseffecten daarvan aan de ene kant en de explosieve toename van welvaartziekten, waaronder kanker, in een obese samenleving waarin overvloedig hoog-calorisch voedsel met veel koolhydraten waaronder veel geraffineerde suiker wordt gegeten aan de andere kant is de laatste jaren volop in de aandacht. En terecht.

nrm1616-f1

Zeventig jaar geleden zag Albert Tannenbaum dit al bij zijn muizen. Dat maakt zijn publicaties tot absolute klassiekers in de oncologische literatuur.

Voor hen die een goed, en wetenschappelijk gedegen, boek over calorische restrictie willen lezen: het boek van Arthur Everitt en collegae of de website van de CRsociety

cda_displayimage

Spontane regressie van kanker

Cancer cell

Het lot van veel ziekenhuisbibliotheken is dat zij door bezuinigingen en personeelstekort worden gesloten en de boeken afgestoten. Recentelijk werd ik attent gemaakt op de beslissing om de medische bibliotheek van een regionaal ziekenhuis te sluiten en de daarin aanwezige boeken indien mogelijk elders onder te brengen en het restant te vernietigen. De nieuwe boeken vonden hun weg naar andere bibliotheken en het personeel. Helaas was er weinig interesse voor de ‘gedateerde’ boeken en was een groot deel van deze boeken en tijdschriften voorbestemd voor de papierbak. Vlak voordat dit laatste zou plaatsvinden, werd ik getipt en heb ik uit nog vele meters achtergebleven boeken nog enige  klassiekers weten te redden. In een korte serie zal ik aan een aantal van deze boeken, en dan met name de oncologisch-historische klassiekers, een blog wijden. Deze keer de eerste overzichtswerken over spontane regressie van kanker.

Het is een zeer tot de verbeelding sprekend verschijnsel: het spontaan verdwijnen van (uitgezaaide) kanker. Dit is het zonder behandeling zoals chemotherapie, bestraling of chirurgie tijdelijk of geheel genezen van een ziekte waarvan de algemene perceptie is dat je zonder behandeling er dood aan zal gaan. Elk jaar verschijnen er verhalen van patiënten die dit zijn overkomen in de media. Er zijn geen twijfels over de diagnose, hun kanker is vastgelegd met Rontgenfoto’s, MRI-scans en met door pathologen onderzocht biopsieweefsel uit de tumor.  En dan, vaak in korte tijd, verdwijnen de tumoren zonder dat er behandeling is geweest. Het worden wel Saint Peregrine tumoren genoemd. Aan het einde van de 13e eeuw leefde er een jonge priester, Saint Peregrine. Hij ontwikkelde een kwaadaardige bottumor in zijn knie waarvoor amputatie noodzakelijk was. De nacht voor de operatie heeft de jonge priester biddend doorgebracht. De volgende ochtend was de tumor geheel verdwenen en ging de operatie niet door. Hij overleed in 1345 en niet aan de gevolgen van zijn bottumor.

Saint Peregrine
Saint Peregrine

In de medische literatuur staan vele gevalsbeschrijvingen van spontane regressie van kanker. In 1899 beschreef W.H. Bennett in de Lancet het eerste goed gedocumenteerde geval, het spontaan verdwijnen van een melanoom (zeer kwaadaardige huidkanker). In 1901 beschreef William Osler (Am. Med 1901; 17: 63-66) over spontane regressie van uitgezaaide borstkanker. Een eerste overzicht van 702 gevallen verscheen in 1918. G.L. Rohdenburg schreef het artikel ‘Fluctuations in the growth of malignant tumors in man, with especial reference to spontaneous regression (Journal Cancer Research 1918; 3: 192-221). De grondlegger van de neurochirurgie, Harvey Cushing, beschreef in 1927 het veranderen van een kwaadaardige zenuwtumor (neuroblastoom) in een goedaardige variant.  Sindsdien verschijnen met regelmaat gevallen in de medische vakbladen en in de populaire media.

Warren H. Cole en de titelpagina van zijn boek over spontane regressie van kanker (1966)
Warren H. Cole en de titelpagina van zijn boek over spontane regressie van kanker (1966)

In 1966 verschenen twee doorwrochte boeken over het onderwerp. De Amerikaanse chirurgen Tilden C. Everson en Warren C. Cole publiceerden het boek Spontaneous regression of cancer (W.B. Saunders Company. In 560 pagina’s beschrijven zij op zakelijke wijze 176 goed gedocumenteerde gevallen. Het is een zeldzaam en moeilijk te verkrijgen boek. In 2001 vond ik een exemplaar in de kelder van een antiquariaat in Hay on Wye in Engeland.

William Boyd en de titelpagina van zijn boek over spontane regressie van kanker (1966)
William Boyd en de titelpagina van zijn boek over spontane regressie van kanker (1966)

Het andere boek over het onderwerp met als titel The spontaneous regression of cancer (Charles C. Thomas publisher) dat in 1966 verscheen was van de bekende Canadese patholoog William Boyd (1885-1979) (schrijver van het klassieke A textbook of Pathology, 1961). Hij beschrijft 61 goed gedocumenteerde gevallen. Dit boek is eveneens zeldzaam en moeilijk te verkrijgen. Ik heb het in de 35 jaar dat ik antiquarische medische boeken verzamel niet aangeboden gezien. Ik was dus zeer verrast toen ik een puntgaaf exemplaar van Boyd zijn boek zag staan in de rijen boeken in de gesloten medische bibliotheek van het betreffende ziekenhuis waarin klaarblijkelijk niemand in geïnteresseerd was.

In 1995 verscheen het boek van Brendan O’Regan & Carlyle Hirschberg’s Spontaneous Remission, An Annotated Bibliography. Een ruim 700 pagina dik overzicht van alle gepubliceerde gevallen. In 1996 promoveerde Johannes Schilder aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op een proefschrift over spontane regressie van kanker waarin hij enige Nederlandse patienten beschrijft.

Brendan O'Regan & Carlyle Hirschberg's Spontaneous Remission, An Annotated Bibliography 1993
Brendan O’Regan & Carlyle Hirschberg’s Spontaneous Remission, An Annotated Bibliography 1995

Spontane regressie van kanker komt nog steeds voor. Wat we kunnen leren uit de twee boeken uit 1966 is dat een hevige acute infectieziekte vaak aan de regressie vooraf ging. Ook in recente gevallen is dit opvallend vaak het geval. Door de twee boeken uit 1966 te waarderen voor wat ze wetenschappelijk waard zijn kunnen verbanden worden gezien en begrepen. Ze zijn een waardevolle en onmisbare bron voor iedere wetenschapper die zich met dit fascinerende onderwerp zou willen bezig houden. Als iemand ze wil raadplegen: ik heb ze nu in ieder geval allebei (en het proefschrift van Schilder) in de kast staan.

Eerste boek over kanker van vrouwelijke geslachtsorganen

Screen Shot 2013-10-19 at 17.42.51

Het lot van veel ziekenhuisbibliotheken is dat zij door bezuinigingen en personeelstekort worden gesloten en de boeken afgestoten. Recentelijk werd ik attent gemaakt op de beslissing om de medische bibliotheek van een regionaal ziekenhuis te sluiten en de daarin aanwezige boeken indien mogelijk elders onder te brengen en het restant te vernietigen. De nieuwe boeken vonden hun weg naar andere bibliotheken en het personeel. Helaas was er weinig interesse voor de ‘gedateerde’ boeken en was een groot deel van deze boeken en tijdschriften voorbestemd voor de papierbak. Vlak voordat dit laatste zou plaatsvinden, werd ik getipt en heb ik uit nog vele meters achtergebleven boeken nog enige  klassiekers weten te redden. In een korte serie zal ik aan een aantal van deze boeken, en dan met name de oncologisch-historische klassiekers, een blog wijden. Deze keer het eerste systematische overzicht van kanker van de vrouwelijke gelsachtsorganen.

Baarmoederhalskanker was een belangrijke kanker-gerelateerde doodsoorzaak van vrouwen in de 19e eeuw. De Duitse chirurg Konrad Langenbeck (1776-1851) was de eerste die in 1813 een baarmoeder met kanker chirurgisch via de vagina verwijderde. Later in de 19e eeuw werd de baarmoederverwijdering via de buik door de chirurg-gynecoloog Wilhelm Freund (1833-1917) beschreven.  De Oostenrijkse chirurg Ernst Wertheim (1864-1920) voerde in 1898 de radicale abdominale baarmoederverwijdering uit. Hierbij werd zowel de baarmoeder, de eierstokken, alle omliggende lymfklieren en een groot deel van de vagina verwijderd in een poging om de kanker tot stilstand te brengen.

Ernst Wertheim tijdens een abdominale baarmoeder extirpatie
Ernst Wertheim tijdens een radicale abdominale baarmoederverwijdering, c. 1900. Schilderij door John Quincy Adams

In 1898 werd ook de radiumbehandeling als alternatief voor chirurgie voor baarmoederhalskanker geintroduceerd. Echter, niet alle kankers reageerden op de radiatie en sommige kankers bleken uiteindelijk weer terug te komen.

Joe Vincent Meigs (1892-1963)
Joe Vincent Meigs (1892-1963)

Dit noopte de Amerikaanse chirurg Joe Vincent Meigs (1892-1963) om de chirurgische behandeling van baarmoederhalskanker opnieuw te evalueren. Hij reisde naar Europa waar hij ervaring opdeed bij chirurgen in Engeland, Duitsland en Oostenrijk. Daarna begon hij een uitgebreid programma in het Pondville ziekenhuis in Norfolk, Massachusetts. Hij verfijnde de radicale operatie van Ernst Wertheim. Hij oogste goede resultaten met een vijf-jaars overleving van 81% voor stadium 1 baarmoederhalskanker en 62% voor stadium 2 baarmoederhalskanker (in 1944).

Wat ging hieraan vooraf? De in 1892 geboren Meigs haalde zijn artsendiploma in 1919. Hij werkte als arts-assistent in het Massachusetts General Hospital en het Free Hospital for Women in Brookline. Zijn baas inspireerde hem om zich te spcialiseren in gynecologische chirurgie. Ter voorbereiding op dit specialisme begon hij met het bestuderen van alle gevallen van tumoren van de vrouwelijke geslachtsorganen. Dit resulteerde in het 533-pagina dikke boek ‘Tumors of the female pelvic organs’ dat in 1934 bij MacMillan in New York werd uitgegeven.

DSC04104

In 1941 werd hij tot hoogleraar Gynecologie benoemd aan de Harvard Medical School. Hij bouwde de gynecologie verder uit. In 1960 stopte hij met werken. Op 24 oktober 1963, op zijn 71ste verjaardag, overleed hij aan de gevolgen van een hartinfarct.

Voor het boek ‘Tumors of the female pelvic organs’ van Meigs was bij het opruimen van de bibliotheek blijkbaar geen interesse.  Ik was blij hem tussen de achtergebleven boeken in de opgeheven bibliotheek te vinden. Het is een klassieker, geschreven door een pionier die de chirurgische behandeling voor baarmoederhalskanker rond 1940 herintroduceerde en verfijnde. Het is een zeldzaam oncologisch-historisch boek, waard om te bewaren.

Eerste beschrijving van verband tussen longkanker en roken

1000x399-0-175-692x278-lung-cancer

Het lot van veel ziekenhuisbibliotheken is dat zij door bezuinigingen en personeelstekort worden gesloten en de boeken afgestoten. Recentelijk werd ik attent gemaakt op de beslissing om de medische bibliotheek van een regionaal ziekenhuis te sluiten en de daarin aanwezige boeken indien mogelijk elders onder te brengen en het restant te vernietigen. De nieuwe boeken vonden hun weg naar andere bibliotheken en het personeel. Helaas was er weinig interesse voor de ‘gedateerde’ boeken en was een groot deel van deze boeken en tijdschriften voorbestemd voor de papierbak. Vlak voordat dit laatste zou plaatsvinden, werd ik getipt en heb ik uit nog vele meters achtergebleven boeken nog enige  klassiekers weten te redden. In een korte serie zal ik aan een aantal van deze boeken, en dan met name de oncologisch-historische klassiekers, een blog wijden.

DSC04105

Oncologische klassiekers. Zoals bijvoorbeeld het boek ‘Carcinoma of the lung’. Deze monografie is in 1958 uitgegeven onder redactie van J.R. Bignall bij uitgeverij E.&S. Livingstone in Londen. Met name hoofdstuk VI van het boek is medisch-historisch bezien een ongekende mijlpaal. Het hoofdstuk met als titel ‘The smoking of tobacco’ is geschreven door Richard Doll.

Sir Richard Doll (1912-2005)
Sir Richard Doll (1912-2005)

Sir William Richard Shaboe Doll (28 October 1912 – 24 July 2005) was een vooraanstaande Engelse arts-fysioloog en epidemioloog. He was de belangrijkste pioneer in in het wetenschappelijk onderzoek naar de link tussen het roken van sigaretten en gezondheidsproblemen. Samen met Ernst Wynder, Bradford Hill en Evarts Graham bewees hij voor het eerst de onomstotelijke verband tussen roken van sigaretten en longkanker en hart-en vaatziekten.

Richard Doll werd in 1912 geboren in Hamptom, Engeland.  Hij studeerde geneeskunde aan de Sint Thomas Hospital Medical School in Londen, waar hij in 1937 afstudeerde. Na de oorlog begon Doll met het epidemiologisch bestuderen van astma en maagzweren. Het sterk toegnomen aantal patienten met longkanker deed hem in 1950 samen met de Engelse epidemioloog en statisticus Sir Austin Bradford Hill (1897-1991) besluiten om alle patienten die in twintig Londense ziekenhuizen waren opgenomen met longkanker nader in kaart te brengen. Waarom was er zo’n opmerkelijke toename? Eerst dachten zij dat uitlaatgassen in Londen verantwoordelijk waren voor het ontstaan van de kanker, maar al snel vonden zij het sterke verband met het roken van sigaretten. Na deze ontdekking stopte Doll zelf direct met roken.

Sir Austin Bradford Hill (1897-1991)
Sir Austin Bradford Hill (1897-1991)

Zij publiceerden in 1950 hun bevindingen in het British Medical Journal (Smoking and carcinoma of the lung. Brit Med J 1950; 739-748) en concludeerden:

“The risk of developing the disease increases in proportion to the amount smoked. It may be 50 times as great among those who smoke 25 or more cigarettes a day as among non-smokers.”

Screen Shot 2013-10-16 at 15.30.28

In 1954 werd het verband in de British doctors study (40.000 artsen waren 20 jaar gevolgd) bevestigd. In 1955 legde Doll vervolgens het verband tussen blootstelling aan asbest en longkanker.

De relatie tussen roken en longkanker was een zeer onwelkome boodschap voor de sigarettenfabrikanten die het verband met kracht probeerden te ontkennen. Doll en Hill publiceerden in 1950, 1952, 1956 en 1964 samen over longkanker en roken in het British Medical Journal. Beiden werden voor hun werk geridderd.

De relatie tussen roken en longkanker. Figuur uit Carcinoma of the lung, 1952
De relatie tussen roken en longkanker. Figuur uit Carcinoma of the lung, 1952

In 1969, werd Doll tot hoogleraar benoemd aan de Oxford Universiteit. Hij overleed na een kort ziekbed op 24 July 2005 in het John Radcliffe Hospital in Oxford.

Het uit ‘de papierbak geredde boek’ Carcinoma of the lung is de eerste monografie over longkanker waar een heel hoofdstuk aan roken van sigaretten als belangrijkste oorzaak van de ziekte is besteed.  Uiteraard is het hoofdstuk geschreven door Richard Doll. Het is een medisch-historische klassieker dus.

In een andere klassieker over longkanker, Das Bronchuscarcinom, van G. Salzer, M. Wenzl, R.H. Jenny en A. Stangl, uit 1952 werd het verband tussen roken en longkanker als ‘niet doorslaggevend’ beschreven. Tegenwoordig weten we dat roken de belangrijkste oorzaak van longkanker is. Richard Doll had het rond 1950 al goed gezien.

Helaas gaan met het sluiten en afstoten van specialistische medische bibliotheken voor toekomstige onderzoekers ook de historische bronnen verloren. Een triest tijdsbeeld vind ik. Niet alles is immers op het wereld-wijde-web terug te vinden. En weggooien kan je je maar een keer.

Drie bewaard gebleven pestdoktermaskers

Artsen en pestmeesters droegen in de zeventiende en achttiende eeuw tijdens pestepidemieen beschermende kleding om besmetting te voorkomen. Voor uitgebreide informatie over deze beschermende maatregelen verwijs ik naar de aparte pagina op mijn website.

Bewaard gebleven pestdoktermaskers. Links het exemplaar uit Ingolstadt, rechts het Berlijnse exemplaar.
Bewaard gebleven pestdoktermaskers. Links het exemplaar uit Ingolstadt, rechts het Berlijnse exemplaar.

Verbazend is het dat er nog steeds historici van mening zijn dat artsen en pestmeesters deze kleding en dan met name de snavelmaskers nooit gedragen hebben en dat alles gebaseerd is op een fabel. Zij hebben echter ongelijk. Nu zijn er naast zeer betrouwbare beschrijvingen in de medische literatuur uit, met name, begin achttiende eeuw, ook nog enige van de snavelmaskers van pestdokters uit de achttiende eeuw bewaard gebleven in musea. Tot nu toe heb ik er drie kunnen traceren. Mooier bewijs dat artsen de maskers daadwerkelijk hebben gedragen is er natuurlijk niet. Ontkennen dat pestartsen in de 17e en 18e eeuw beschermende kleding hebben gedragen is gelijk te stellen aan een ontkenning dat artsen en verpleegkundigen uit de 21ste eeuw die in contact komen met Ebola of SARS slachtoffers beschermende kleding dragen. Onzin dus. Artsen waren zowel in de 17e-18e eeuw als tegenwoordig natuurlijk niet gek.

Maar ter overtuiging van twijfelaars zijn er dus gelukkig maskers bewaard gebleven. Een exemplaar wordt bewaard in het Deutsches Medizinhistorisches Museum in Ingolstadt in Duitsland, een ander vergelijkbaar masker is in maart 2006 bij het veiligheid ‘Im Kinsky’ geveild en voor een aanzienlijk bedrag aangekocht door het Deutsches Historisches Museum in Berlijn. Een derde exemplaar is, ook in Duitsland, in particulier bezit. Dit laatste masker is afgebeeld en beschreven in het boek Fundsache Luther. Archaolgen auf den Spuren des Reformators Dat in 2008 onder redactie van Harals Meller bij Theiss Verlag verscheen.

Authentiek pestmasker. Uit Meller, Fundsache Luther (Theiss, 2008)
Authentiek pestmasker. Uit Meller, Fundsache Luther (Theiss, 2008)

Opvallend is dat de bewaarde maskers en de afbeelding in het boek van Manget, Traite de la Peste (1721) en de gravure van de Franse pestdokter Francois Chicoyneau (bewaard in het Germanisches Nationalmuseum in Neurenberg), en werkzaam tijdens de grote pestepidemie in Marseille in 1720, grote gelijkenis vertonen met de bewaard gebleven maskers. Beter bewijs voor de betrouwbaarheid van de gravures is er eigenlijk niet te vinden.