Is ‘respiratoire insufficiëntie’ een ziekte?

Benauwdheid door COPD (onbekende schilder, was vertoond op COPD congres)

‘Er zijn meer dan 10.000 Nederlanders bezweken aan COVID-19‘. Zo wordt algemeen in de media geschetst. Wij weten inmiddels dat het overgrote deel van deze overledenen niet vanuit een volkomen onbeschaduwd bestaan zo ernstig ziek zijn geworden door besmetting met SARS-CoV-2 dat zij hierdoor alleen de dood hebben gevonden. Het overgrote deel van de overledenen was oud of zeer oud, had een toenemend falend immuunsysteem en was sowieso niet heel ver verwijderd van het slotakkoord van het leven. Anderen, die niet als oud of heel oud te bestempelen waren, hadden veelal onderliggende chronische ziekten zoals diabetes mellitus, hypertensie, hart-en vaatlijden, kanker of een auto-immuunziekte. De jonge mensen die zonder onderliggende ziekte bezweken aan COVID-19 bleken een genetische mutatie te hebben.

Als iemand overlijdt, dan moet de schouwende arts een doodsoorzaakverklaring invullen. Want waar iemand aan is overleden is belangrijk voor de epidemiologie van ziekten. Ziekten komen en gaan en sommige ziekten nemen door de jaren heen in frequentie toe. Voor 1900 was kransslagaderlijden (voorbode van een hartinfarct) een zeldzame aandoening, maar is nu doodsoorzaak nummer 1. Longkanker was voor de tweede wereldoorlog een zeer zeldzame kanker, maar nadat we sigaretten zijn gaan roken is het een van de meest dodelijke en bekende kanker soorten.

Hoe worden patienten die aan de ziekte COVID-19 `zijn overleden nu door de arts gediagnosticeerd? Het CBS geeft hier een richtlijn voor.

Dus COVID-19 wordt gebruikt voor alle overledenen bij wie de ziekte (COVID-19) de dood tot gevolg had; de ziekte (COVID-19) vermoedelijk de dood tot gevolg had of de ziekte (COVID-19) aan het overlijden heeft bijgedragen.

In een voorbeeld laat het CBS zien hoe dit eruit kan zien:

Bij 1a wordt de ziekte die rechtstreeks de dood tot gevolg had ingevuld. Bijvoorbeeld wordt hier, bij niet COVID-19 gerelateerd overlijden, ‘longkanker’, ‘kransslagaderlijden’, dementie of leukemie’ op de doodsoorzaakverklaring ingevuld. Laten we even het voorbeeld van ‘leukemie’ volgen. Een jonge patiënt krijgt leukemie en komt aan de gevolgen hiervan te overlijden. Dodelijke complicaties van leukemie zijn bloedingen en infecties door het ontbreken van gezonde witte bloedcellen en bloedplaatjes. De patiënt in mijn voorbeeld overleed aan de gevolgen van een ernstige infectie met schimmels en met ernstige bloedingen. Dan vult de arts bij 1a ‘leukemie’ in en bij 1b ‘infectie met aspergillus’ en ‘ernstige tandvleesbloedingen’. Aangezien het een gezonde 20-jarige vrouw betrof voordat zij leukemie kreeg wordt er bij 2 niets ingevuld. Dus bij 1a wordt de ziekte ingevuld en bij 1b,1c de verschijnselen of uitingen van de ziekte die tot de dood hebben geleid. Had de vrouw bijvoorbeeld nog psoriasis gehad, dan had de arts dat bij 2 kunnen invullen (‘die niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal (oorzakelijk) verband staan’. Immers de psoriasis is niet oorzakelijk aan de leukemie of heeft aan de ernst daarvan daartoe bijgedragen. Er is geen causaal verband.

Als ik nu het ingevulde voorbeeld van het CBS volg raak ik een beetje in de war. We weten nu dat een volkomen gezond mens na besmetting met SARS-CoV-2 zelden een ernstige COVID-19 zal ontwikkelen, laat staan daaraan komen te overlijden. Onderstaande figuur van de website van het RIVM laat dit ook zien: 98% van de besmette mensen (aangetoond met PCR test!) is weinig ziek tot vrijwel geen klachten, 1-1,5% moet behandeld worden in het ziekenhuis en 0,25% komt op de intensive care terecht.

Nu naar het voorbeeld van het CBS links. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) is géén ziekte maar een syndroom. Een syndroom is een hoeveelheid klinische verschijnselen of symptomen dat een verschillende ziekteoorzaak kan hebben. Het meest kenmerkende symptoom van ARDS is dat er zich vocht in de longblaasjes ophoopt waardoor zuurstof en koolzuur uitwisseling ernstig verstoord raakt. ARDS zien wij op de intensive care bij patiënten ontstaan op basis van een andere eerdere aandoening, bijvoorbeeld een infectie of een ernstig trauma, dus bij patiënten die voor het ontstaan van de ARDS al op de intensive care waren opgenomen. ARDS is dus geen op zichzelf staande staande ziekte. COVID-19 (COrona VIrus Disease-2019) is wél een ziekte. Dus dit had, als bewezen was dat de patiënt COVID-19 door SARS-CoV-2 infectie had bij 1a ingevuld moeten worden en ARDS bij 1b. Bijzonder vind ik wel dat de opsomming van ziekten die bij 2 ingevuld staan, in relatie tot de verklaring ‘...niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal verband staan‘. In het voorbeeld staat dat de overledene al tien jaar Diabetes mellitus type 2 (dus leefstijlgerelateerde suikerziekte) en jarenlang hypertensie had. Zou de betreffende patiënt overleden zijn aan de besmetting met SARS-CoV-2 zonder de jarenlang bestaande diabetes mellitus type 2 en hypertensie? Dat is oprecht onwaarschijnlijk te noemen. Er is dus wel degelijk een causaal verband. Dat is in vele, het laatste jaar gepubliceerde, wetenschappelijke publicaties aangetoond. Zowel suikerziekte als hypertensie zijn ernstige risicofactoren voor het krijgen van COVID-19. Dus wel degelijk een causaal verband. Zoals het er nu staat lijkt het alsof infectie met SARS-CoV-2 en overlijden aan COVID-19 ‘out-of-the-blue’ kwam, dat niet zo is.

Het rechtse voorbeeld is wellicht nog raarder. Daar staat als ziekte ‘respiratoire insufficiëntie’. Dat is net als ARDS géén ziekte, het is zelfs geen syndroom, maar slechts een symptoom van een onderliggende ziekte. Dan kan echt van alles zijn. Kijken we in dit voorbeeld naar de NIET als causaal verbonden ziekten bij 2 dan hebben we te maken met een acht jaar bestaande vasculaire dementie, ernstige COPD-G3 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease Gold 3) (in de volksmond longemfyseem, veelal op basis van roken ontstaan) en jarenlange hypertensie. Infectie met SARS-CoV-2, ingevuld bij 1c, is niet aangetoond (‘Verdenking COVID-19). De patiënt had voorafgaande aan zijn dood last van koorts en hoesten. Nu zijn hoesten en koorts uitingen van een exacerbatie van COPD, ook zonder SARS-CoV-2. Dus bij niet bewezen infectie als oorzaak zou ingevuld moeten worden bij 1a: COPD Gold3 en bij 1b: exacerbatie COPD e.c.i. (Longaanval zonder bewezen oorzaak). Nu wordt bij 2 in dit voorbeeld COPD-G3 ingevuld als ‘Niet causaal verbonden‘. Zonder COPD-G3 was de patiënt écht niet overleden. Hoezo geen causaal verband. Wat een knulligheid.

Dus COVID-19 wordt, op advies van het CBS, als doodsoorzaak gebruikt voor alle overledenen bij wie de ziekte (COVID-19) de dood tot gevolg had (terecht); de ziekte (COVID-19) vermoedelijk de dood tot gevolg had (niet terecht) of de ziekte (COVID-19) aan het overlijden heeft bijgedragen. Ik vraag mij nu in verwarring af, als artsen, op basis van wat het CBS hen adviseert, de doodsoorzaakverklaringen invullen, hoeveel patiënten nu echt daadwerkelijk bewezen aan de ziekte COVID-19 zijn overleden? Zeker als aspecifieke ziekteverschijnselen als ziekte mogen worden gezien en een verdenking op COVID-19 bij iemand met onderliggende multimorbiditeit te boek komt te staan als een COVID-19-dode. Zeker als de échte doodsoorzaken als niet oorzakelijk verbonden mogen worden genoemd.

Snapt u het nog? Mij verbijsterde, verwonderde en verontrustte het.

Er was eens…..

Er was eens. Zo beginnen sprookjes. Maar ik ga u nu geen sprookje vertellen. 

Er was eens een tijd dat mensen mochten sterven. Sterven aan ouderdom. Als men een bepaalde, gevorderde leeftijd had bereikt, werd de dood als einde van het aardse bestaan, verwacht, geaccepteerd en meestal omarmd. Het menselijk lichaam, heeft immers net als dat van elk ander levend wezen, een uiterste houdbaarheidsdatum en gemiddeld is na zo’n tachtig-vijfentachtig jaar het moment daar om de laatste adem de keel rochelend te laten verlaten. Het lichaam is in de aanloop daarnaar toe toenemend verouderd. Onvermijdelijk. Dat is uiterlijk zichtbaar door toenemend grijs en dun wordende haren, een gerimpelde en slappe huid waar allerlei wratjes, bobbeltjes en plekjes op zichtbaar worden, stramme leden en gewrichten en vermagerde spieren. Alles gaat hangen, het tandvlees trekt op. Maar ook inwendig is het organisme aan het verouderen. Het immuunsysteem gaat toenemend falen. De telomeren raken verkort. Grotere vatbaarheid voor allerlei ziekten en gebreken is dan gewoon en hoort bij het geleefde leven. ‘Oude-dags-kankers’ of het eindstadium van hartfalen zijn dan te verwachten. Ook het zenuwstelsel verouderd, zowel de hersenen als de perifere zenuwen. Oude mensen kunnen zich hierdoor moeilijker staande houden. Vallen gemakkelijker. En omdat het skelet ook verouderd is geraakt breken botten dan gemakkelijk. Een simpele botbreuk kan dan een doodsvonnis betekenen. Een gebroken heup is vaak de voorbode van de dood.  De geest verouderd, we onthouden minder goed, worden minder snel in denken, we schakelen niet zo gemakkelijk meer van het ene naar het andere onderwerp. Als dementie ontbreekt, gaat veroudering van het lijf in gelijke tred met rijping van de geest. Voor velen is kwantiteit geen streven meer. Nee het gaat hun om kwaliteit. Kwaliteit van een andere soort dan bij jonge mensen, want ouderen hoeven niet meer zo nodig, de carrière, de rusteloze ambitie is al ver uit het zicht. Veel dierbaren plaveiden voor hen de weg naar de onvermijdelijke dood. Er is bij de velen geen zucht meer naar materie, dineren in chique restaurants of het rusteloos bereizen van de wereld hoeft niet meer, het heilig vuur is hierin gedoofd. Het verouderde lichaam kan dat veelal niet meer opbrengen. Oudere mensen willen vooral persoonlijk contact, liefst met hun kinderen, kleinkinderen, achterkleinkinderen, vrienden en anderen die hen dierbaar zijn. Maar vrijwel allen realiseren zich de voortschrijdende onthechting van het leven. In veel verzorging-en verpleeghuizen zit de man met de zeis echter geduldig in de gang. En als de bewoner, de aanzegger van de dood daar gadeslaat, is er zelden verzet, er is veelal vrede. Het is goed zo. Soms zelfs opluchting, ook bij de nabestaanden, al wordt dit gevoel bij hen vaak overschaduwd door een zoetzure mix van gemis en acceptatie. De man met de zeis krijgt bij oude mensen in heel veel gevallen wat natuurlijke hulp. Dat is al zolang mensen bestaan het geval. Griep, een longontsteking (‘Friend of the aged’ zoals William Osler het noemde), een fatale beroerte of eindstadium hartfalen, een uitgezaaide kanker kunnen het laatste, onvermijdelijke zetje over de rand van het geleefde leven in de richting van de onvermijdelijke dood geven. 

Voor zover: ‘Er was eens’.

Want sinds maart 2020 heet het natuurlijke, te verwachten ‘sterven aan ouderdom’ ineens anders. Nu heet ze ‘Dood door COVID-19’ en worden overleden bejaarden ‘Coronaslachtoffers’ en ‘Coronadoden‘ in de statistieken van het RIVM en CBS. Een overleden bejaarde wordt een cijfer in hun wekelijkse lijstjes. COVID-19, het laatste zetje naar de dood van een toenemend falend lichaam wordt nu als enige oorzaak van de dood gezien. ‘Voorkoombaar!’ roepen onwetenden in koor. Door voortschrijdende secularisatie leefden wij voor de corona-uitbraak in de illusie van onsterfelijkheid. De dood was een vijand geworden. Er was immers niets na de dood. Dus geen troost van een hiernamaals. De tijd dat je met droge ogen ‘Zalig is het kinderlot, jong gestorven, vroeg bij God‘ kon zeggen is ver verleden. Er is alleen een vooruitzicht op verrotting in de aarde of verassing door het vuur. Het is hier en nu, tot de laatste reutel. Voorheen geaccepteerde ‘Einde-leven-ziekten‘ werden aanleiding tot opname en behandeling op de intensive care of ingrijpende chemotherapie en chirurgie. Oude falende 80+harten werden door welwillende interventiecardiologen voorzien van kunstkleppen en stents, voorafgaand en nadien gemarineerd in hart-ondersteunende medicatie. De druk van de bange geseculariseerde burgerij op de geneeskunde om de oude-dags-ziekten ook in het terminale stadium te behandelen werd groot. Symptoomgerichte maar vergaande behandeling van de einde-leven-ziekten werd afgedwongen. Ik zie en ervaar het elke dag in het ziekenhuis.

En toen kwam plots SARS-CoV-2. De dood door COVID-19 werd uiteraard ook ‘onnatuurlijk’ gezien. Na een jaar COVID-19, op 11 januari 2021, waren er in totaal, volgens de RIVM/CBS/NICE-lijstjes, 11.826 Nederlanders overleden aan COVID-19. Onder deze overledenen waren er 10.649 patiënten (90%) ouder dan 70 jaar. Ouder dan 80 jaar waren 7716 patiënten (65.2%). Er stierven ‘slechts’ 29 patiënten met/aan COVID-19 (0,2%) jonger dan 40 jaar. Had je mij deze cijfers voorgelegd zonder de nu heersende emotie, kokervisie en angst voor SARS-CoV-2, dan had ik kunnen zeggen dat dit een natuurlijke gang van zaken was. Daar was ik dan nog wel mee weggekomen. Dat COVID-19 in 2020 een van de doodsoorzaken die aan het einde van het biologische bestaan van de mens kwam. Zoals we dat ook kennen van andere infectieziekten zoals de bacteriële longontsteking (‘Friend of the aged’) en influenza. Door een minder goed functionerend immuunsysteem, verminderde afweer, lichamelijke veroudering en onderliggende chronische ziekten zijn het juist de ouderen dodelijk getroffen. Jongeren hebben daar geen last van en worden gespaard. Maar deze ‘natuurlijke’ cijfers bleken echter een hele andere impact te hebben. Impact op de nu bang gemaakte en voorheen toenemend geseculariseerde maatschappij. ‘Alweer 130 Coronaslachtoffers te betreuren’. ‘Vandaag gelukkig minder Coronadoden’ kopten de kranten maandenlang in staccato in 2020. De samenleving rilde in horror. Maar….we gaan echt een keer dood. Allemaal, écht, onsterfelijkheid is écht een illusie. De meesten gelukkig op gevorderde leeftijd, na een rijk leven. Is er wel verschil tussen de dood door COVID-19 en een ander onvermijdelijk laatste zetje? Voor het allergrootste deel van de ‘coronadoden’ is dat er écht niet. De griep, een longontsteking, hartfalen, een beroerte, een kanker ze komen allen in de laatste fase, verlopen vrijwel altijd gelijk, in de lijn der medische verwachting, het alom bekende slotakkoord. Soms proberen we er een stokje voor te steken. Komen stervende hoogbejaarden in de ronkende motor van de geneeskunde terecht en wordt getracht met techniek en vernuft de verouderde en falende homeostase te beïnvloeden. Maar gelukkig, in veel gevallen, in samenspraak met de oude zieken en hun naasten, wordt het einde van het aardse bestaan thuis ingeluid. Het ziekenhuis wordt hen gelukkig bespaard. Dat dient immers veelal geen doel. Maar toen ik zei dat voor de meeste COVID-19 doden dit een natuurlijk einde was werd ik door velen verwijtend aangesproken. ‘Dus je wilt mijn oma dood hebben,werd mij toegesnauwd. Of: ‘Oh, jij vindt alle oude mensen ‘dor hout’ dat gesnoeid moet worden?’ en ‘Je gunt oude mensen geen leven, sociaal Darwinist die je bent, en dat noemt zich ethicus!‘. En meer van dat soort zinloze en ondoordachte verwijten. 

Ja, ja. Ik weet en ik accepteer: het gaat niet alleen om de doden. Het gaat nu ook om de ontlasting van de jarenlang afgeschaalde zorg. Maar de ‘corona-doden’ zijn wel misbruikt/gebruikt om vergaande maatregelen aan de samenleving op te leggen. De hoogbejaarden die in verpleeg- en verzorgingshuizen stierven aan/met COVID-19 zijn gebruikt als breekijzer voor ingrijpende beperkingen en inhumane isolatie van ouderen. 

Maar nu de collateral damage aan het jonge en gezonde deel van onze samenleving door de opgelegde maatregelen steeds duidelijker een groteske primary damage aan het worden is, lijkt mij de tijd gekomen om weer als vanouds stil te staan bij het natuurlijke verloop van het leven. Om ziekten en gebreken die het einde van het leven inleiden weer als gewoon en natuurlijk te accepteren. Om COVID-19 als natuurlijke doodsoorzaak van 80+ers te gaan zien en accepteren. Ik zei dat in mei vorig jaar al in een interview en ik ben dat nog steeds van mening. Dat zal voor velen moeilijk zijn en onacceptabel. Het is tijd om te bezinnen wie wel en wie niet de toekomst heeft en juist die te beschermen en zich te laten ontwikkelen. Om, zonder taboe, te mogen zeggen dat we na moeten denken wie wel en wie niet de schaarse zorg mag krijgen, zoals enige weldenkende intensivisten de laatste weken in de media hebben gedaan. ‘De jeugd heeft de toekomst‘ is een oude, simpele en wijze open-deur-uitspraak. Maar dat is nu een toekomst die niet zo zeker meer is. Om ons daar nu op te gaan richten is hoognodig. Die tijd is rijp. 

En dat we ooit kunnen zeggen : ‘Er was eens ….een tijd dat we COVID-19 als onnatuurlijke doodsoorzaak zagen’

Verbintenissen, zingeving, geluk en kwaliteit van leven

Painting: Tree Love, door Amal Augustine

Ik ervaar zingeving in mijn leven en geluk, en daardoor kwaliteit van leven, door verbintenissen. Verbintenissen met mensen en dieren, met materiele zaken, door situaties en met mijn lichaam.

  1. Verbintenissen met mensen. De meeste mensen hebben een zogenoemde ‘inner circle’ van dierbaren en geliefden. Een kleine groep mensen waar we om geven, waarvan we houden en waarvan wij weten dat zij om ons geven en van ons houden. Een groep mensen die we met regelmaat ontmoeten, waar we ons mee verbonden voelen, waar we activiteiten mee ondernemen. Gelijkgestemden in het leven. Mensen die ons emotioneel kunnen raken en die ons mogen raken. We zijn graag bij hen en zij bij ons. We kunnen er naar uitkijken om hen te ontmoeten en dichtbij te hebben. Als hen iets naars overkomt werkt dat bij ons besmettelijk en het negatieve ontwricht ons dan ook. We zijn van slag en kunnen (tijdelijk) niet doorgaan met alledaagse zaken. Als wij met hen samenzijn ervaren wij zin in ons leven, zijn we gelukkig en ervaren we kwaliteit van leven. De meeste mensen handelen veelal uit wederkerigheid. Wat zij zelf niet willen, doen zij ook anderen niet aan. Dat maakt de meeste mensen goede mensen.
  2. Verbintenissen met materie. Wij omringen ons met materie. Van grote zaken, zoals een huis of een auto, tot kleine zaken zoals een verzameling. Om voor mijzelf te spreken: ik ben mijn hele leven al bibliofiel. Ik houd van mooie echte papieren boeken. Bibliofiele uitgaven, antieke boeken. Medische boeken uit de 17een 18eeeuw. In leer en perkament gebonden. Overal in ons huis zijn boeken. Daarnaast houd ik van mooie klassieke Engelse kleding. Ik bezit zo’n veertig Engelse maatkostuums. Velen zijn vintage en in de jaren vijftig-zeventig van de vorige eeuw door Savile-Row kleermakers in London gemaakt. Ik koester mijn mooie kleding en waardeer etiquette en stijl. De meeste mensen kennen mij alleen met een maatkostuum aan. Zomer en winter nooit zonder colbert. Ik heb een goede relatie met een top-kleermaker die mijn vintage kleding op maat maakt, herstelt en voor mij aanpast. Als ik met mijn boeken ben ervaar ik zin in mijn leven, geluk, kwaliteit van leven. Als ik mij kleed in een van mijn gekoesterde kostuums ervaar ik zin in mijn leven, geluk en kwaliteit van leven. Dan ben ik gelukkig. Velen zullen voor zichzelf kunnen invullen door welke materiele zaken zijn zin in het leven en geluk ervaren.
  3. Situationele verbintenissen. Met de dierbaren uit onze inner circle ondernemen wij activiteiten. Wij gaan bijvoorbeeld met geliefden en vrienden buitenshuis koffiedrinken, uit eten, naar de bioscoop, naar theater en concerten, gaan op vakantie, wij bezoeken steden en festiviteiten. We verbinden ons met gelijkgezinden in verenigingen of clubs. We gaan massaal naar een sportwedstrijd. Studenten verenigen zich in een studentenvereniging of sportclub. Zelf ga ik bijvoorbeeld in antiquariaten op zoek naar dát ene boek. Ik bezoek de jaarlijkse boekenmarkt in Dordrecht en Deventer. Slenter in de zomer elk weekend langs de kramen met antiek en curiosa langs de Delftse grachten. Ik ga, uiteraard, regelmatig naar Engeland op zoek naar begeerlijke vintage kleding. Ik ga naar Scandinavië en Duitsland op zoek naar oude boeken, curiosa en antiek. Met mijn dierbaren geniet ik van het Engelse landschap en de cultuur. Wij genieten van de Scandinavische vriendelijkheid en klasse. Samen met vrienden bezoek ik met grote regelmaat beurzen waar wij onze gezamenlijke passies voor ‘het mooie’ kunnen delen. Een van de grootste situationele verbintenissen die wij in ons leven aangaan is ons werk. Dat geeft voor velen zin aan het leven. Ik ervaar zingeving en geluk in het werk dat ik doe als klinisch ethicus in een van de grootste ziekenhuizen van Nederland. Ik geef graag colleges aan studenten, ik deel graag mijn kennis en mijn levensvisie met collega’s. Ik ben wetenschapper en doe graag wetenschappelijk onderzoek. Voel verbintenis met medewetenschappers. Samen een doel nastreven. Ik drink graag koffie met collegae op de intensive care. Onbekommerd. Voel mij verbonden. Als ik mij in bovenstaande situaties begeef ervaar ik zin in mijn leven, ben ik gelukkig. Dan ervaar ik kwaliteit van leven.
  4. Verbonden met ons lichaam. Wij zijn ons lichaam (en niet alleen ons brein). Ons lichaam stelt ons in staat te gaan en staan waar wij willen. Een lichaam dat gezond is geeft meer mogelijkheden dan een lichaam met beperkingen. Ik onderhoud mijn lichaam goed. Ik ben veganist. Primair om gezondheidsredenen maar ook omdat ik het achteloze doden van andere hogere dieren voor ons genot waarlijk immoreel vind. Ik voel mij gezond. Ik onderhoud mijn microbioom (het geheel aan bacteriën, virussen, schimmels en ander micro-organismen waar wij mee samenleven) met grote zorg. Daardoor ben ik gezond en functioneert mijn immuunsysteem optimaal. Ik heb nooit griep en ben nooit verkouden. Ik beweeg met regelmaat, ik wandel met onze oude hond of geliefden. De enige gezondheidsklachten die ik ervaar komen voort uit degeneratie van mijn wervelkolom. Ik ervaar daardoor soms pijn, tintelingen in armen en benen en heb dysautonome verschijnselen. Al jaren laat ik mij daarvoor met groot succes maandelijks behandelen door een chiropractor. Als ik daarvan klachtenvrij ben ervaar ik zin in mijn leven, ben ik gelukkig en ervaar ik kwaliteit van leven. 

Mensen kunnen schuiven in de domeinen van verbintenissen, afhankelijk van hun mogelijkheden, actuele situaties en hun levensfase. Als we jong zijn willen we de wereld ontdekken, reizen, actief zijn, mensen leren kennen. Later stabiliseert dat. We verleggen prioriteiten. Als ons lichaam hapert of gaat falen gaan we minder op vakantie en minder uit, maar kan het zijn dat persoonlijke verbintenissen worden verdiept. Gaandeweg het leven hechten de meeste mensen minder aan materie maar voelen zich wel gelukkig als zij vrienden zien. Gaandeweg hun leven onthechten veel mensen zich van materie en situationele verbintenissen, maar tegelijkertijd willen zij wel hun dierbaren zien. Daarom leven oudere mensen op als zij hun (klein)kinderen zien. Daarom vond ik het werkelijk inhumaan dat oude mensen langdurig in quarantaine werden gezet en hun dierbaren niet meer mochten zien en omhelzen.

Een jaar geleden kwam het SARS-CoV-2 in ons leven en ontwrichtte onze samenleving. Het virus heeft velen ziek gemaakt en ongeveer 10.000, met name oude en zeer oude, Nederlanders zijn aan of met COVID-19 overleden. Velen zijn en worden in ziekenhuizen behandeld. Wereldwijd heeft het virus grote impact op samenlevingen. De toename van vele zieken met COVID-19 in de ziekenhuizen hebben de in voorgaande jaren afgeschaalde zorg ontwricht.

De door de overheid ingestelde maatregelen om de toestroom van patiënten te reguleren (Flatten the curve) en besmettingen te voorkomen heeft grote impact op het leven van gezonde mensen (gehad). Vooral juist op hen die lichamelijk niet direct geraakt zijn door het virus. Jonge gezonde mensen, studenten, jonge ondernemers.

Ongeveer de helft van de Nederlandse bevolking is jonger dan 45 jaar. Met alle respect voor jonge mensen die wel ernstig ziek zijn geworden, is de kans dat jonge mensen ernstig ziek worden van dit virus statistisch bezien echt verwaarloosbaar. Slechts een dertigtal Nederlanders jonger dan veertig jaar zijn het afgelopen jaar aan de gevolgen van COVID-19 overleden. Het is een ziekte die vrijwel uitsluitend oude mensen en mensen van middelbare leeftijd met onderliggende ziekten treft.

Het SARS-CoV-2 heeft een grote impact gehad op de bovengenoemde verbintenissen in het leven van velen en heeft dit nog steeds.

  1. Verbintenissen met mensen. De media, de medische mediaexperts en politici hebben aanhoudend en niet aflatend ons laten weten dat de dreiging voor de samenleving door het virus zeer groot is. Hierdoor zijn velen helaas zeer bang geworden. Zij durven anderen niet meer te ontmoeten. Enkelen van mijn vrienden vallen daaronder. Ik heb hen al vele maanden niet meer gezien. Zij durven niet meer. Ik ben hen kwijtgeraakt aan de angst. In het najaar van 2020 adviseerde de politiek dat Nederlanders dringend slechts twee gasten in huis te ontvangen. Met de kerst drie mensen. De laatste weken slechts één persoon. Dat gaf aanleiding tot bizarre situaties in mijn leven. Elke zondag gaan mijn lief en ik samen koffiedrinken bij een dierbare alleenstaande vriend. Wij stappen achter ons huis in de auto en rijden naar Dordrecht waar hij woont. Dat wordt nu zeer dringend afgeraden. Hij zou immers slechts één gast moeten ontvangen. Hij mag echter wel naar ons komen. Hij heeft geen auto. Hij moet met de trein naar onze woonplaats komen. Wij kunnen hem dan ontvangen als enige gast. Dat mag dan weer wel van de overheid. Effectief zijn wij in beide scenario’s met drie mensen bij elkaar. In zijn huis wordt dat zeer afgeraden, in ons huis niet. Omdat ik de ratio daarvan niet begrijp gaan wij, als vanouds, elke zondag samen naar hem toe. Wij hebben een zoon van bijna 22 jaar die nog thuis woont. Hij heeft een hechte beperkte vriendengroep. Zij mogen eigenlijk niet meer bij elkaar komen. Slechts één op één contact. Dat beperkt hun leven enorm. Sommige vrienden mogen van hun ouders niet bij ons op bezoek komen. Ik ben niet bang voor het SARS-CoV-2 en de meeste van mijn dierbaren zijn dat ook niet. Als wij elkaar zien begroeten wij elkaar, omhelzen wij elkaar, en zoenen wij elkaar. Zoals het hoort als bevestiging van onze kostbare vriendschap en liefde. Het is echter not-done om elkaar te omhelzen en zoenen. Het normale beschaafde intermenselijke contact van mensen met vreemden, op straat of in winkels is inmiddels ernstig verstoord. Door gezichtsbedekking met een niet-medisch gezichtsmasker en door de angst van anderen zien velen elkaar als een potentiële ziekteverwekker. We negeren of ontwijken elkaar, soms schelden we elkaar uit als we te dichtbij iemand komen. We mogen geen handen meer geven. We mogen mensen niet meer aanraken. We moeten onze handen met antibacteriële gel ontsmetten. Als we dat niet doen worden we erop aangekeken. Ik voel mij daarom vaak een melaatse. Ik word als een gevaar gezien waar ik het niet ben. Omdat dit zo algemeen is geworden heb ik een bizarre vervreemding en een grote angst bij mensen zien ontstaan. Vergaderingen en bijeenkomsten gaan online. Hierbij wordt écht essentiële connectie gemist. Ontmoeting en communicatie is immers veel meer dan alleen woorden spreken. Communicatie via een beeldscherm is ernstig beperkt en écht inferieur. Dit alles te observeren en ervaren maakt mij soms somber. Ik ervaar door deze beperkingen minder zingeving, minder geluk en minder kwaliteit van leven.
  2. Verbintenissen met materie. De meeste mensen ervaren ten aanzien van deze verbintenissen gelukkig weinig beperkingen. Duizenden busjes rijden door Nederland om overal pakjes af te leveren. Wij kopen online ons suf aan spullen. Ik koester mijn bezit aan boeken, mijn kleding en andere dierbare bezittingen. Als ik binnen in mijn huis ben is er geen SARS-CoV-2, geen COVID-19, geen gezichtsbedekking, geen desinfectiegels, geen angst en kan ik de lelijke wereld buiten even vergeten.
  3. Situationele verbintenissen. De grootste impact door de coronamaatregelen ervaren mensen in hun situationele verbintenissen. De horeca, bioscopen, theaters, concertgebouwen zijn dicht. Niet-essentiële winkels zijn gesloten. Boeken- en antiekmarkten en andere beurzen heb ik al een jaar niet meer kunnen bezoeken omdat zij niet meer gehouden worden. Velen werken vanuit huis. Vergaderen vanaf de bank in hun huiskamer via hun laptop. Ik geef zo colleges aan studenten en kan hierbij echter geen goede verbintenis met hen maken. Echt onmogelijk. Virtueel koffiedrinken met collegae: een goedbedoelde maar bizarre noodoplossing die de essentie van samen koffiedrinken totaal mist. Wat een armoede. Ik mis het simpele koffiedrinken met mijn geliefden enorm. Onbekommerd een café ingaan en koffie bestellen. Samen met mijn lief drink ik nu in het weekend bibberend van de kou koffie uit een kartonnen bekertje buiten bij ons lokale café. In alle landen zijn beperkingen. Ik kan mijn nauwelijks voorstellen dat er binnenkort een moment komt dat ik weer onbekommerd langs kraampjes kan slenteren in Delft of op een nationale drukbezochte boekenmarkt in Dordrecht of Deventer in de massa kan zoeken naar dat éne boek. Het bezoeken van vrienden? Dat mag nu in je eentje, en dan wel voor negen uur in de avond. Wat een armoede in verbintenissen. Door de vergaande invloed op de situationele verbintenissen ervaren velen nu minder zingeving, minder geluk en minder kwaliteit van leven. Velen raken in de hierdoor war, depressief, somber, zelfs suïcidaal. De grootste situationele verbintenis, ons werk, is voor velen onzeker, voor velen kapot gegaan en anderen beleven door de drastische beperkingen in omgang met elkaar geen geluk meer in hun werk.
  4. Verbinding met ons lichaam. Doordat wij minder mogen en vooral thuis moeten blijven worden we er niet gezonder op. Ik hoor van velen dat zij overgewicht hebben ontwikkeld. Sportscholen zijn gesloten. Ik onderhoud mijn lijf goed. Ik zorg dat het door gezonde voeding en beweging gezond blijft. Omdat de overheid bepaald heeft dat een chiropractor geen essentieel beroep is kan ik echter mij al weken niet meer laten behandelen met verlies van kwaliteit van leven.

Velen die lichamelijk getroffen zijn (geweest) door het SARS-CoV-2 zullen zeggen dat we ons niet moeten aanstellen. We moeten het er maar voor over hebben, het is immers allemaal tijdelijk. ‘COVID-19 is een vreselijke ziekte, daar doen we het voor,’ zullen zij mij verwijten. Dat is zeker waar, COVID-19 is voor getroffenen een ramp, maar dat zijn vele ziekten die ons heel naar kunnen treffen. Er is echt meer dan COVID-19 alleen. Maar het begint langzaam aan wel te kraken. Mensen zijn het zat dat er zoveel levensgeluk van ons wordt afgenomen.

Samen tegen corona’ staat er boven de snelwegen. Het is egoïstisch om geen rekening te houden met anderen wordt gezegd. Ik ben altijd solidair geweest met het leed van anderen, maar dat heeft, net als bij ieder ander, ook een grens. Mensen zijn veelal een soort van altruïstisch, maar veelal uit eigenbelang. Zoals de Belgische filosoof Ignaaz DeVisch zegt: wij zijn werkbaar onverschillig naar anderen. Wij weten al sinds het begin van de uitbraak dat vooral ouderen en zij met onderliggende ziekten ernstig getroffen kunnen worden door het SARS-CoV-2 en COVID-19 kunnen krijgen. Wij zijn met de vergaande maatregelen solidair met hen. Voor hen is de reguliere zorg afgeschaald. Voor hen zijn wij in de een of andere vorm van lock down en is ons normale sociale leven en ons werk behoorlijk ontregeld. Maar ik vraag mij vaak af: zijn zij, waar we solidair mee zijn, ook solidair met het gezonde deel van Nederland?

Veel van de onderliggende ziekten (diabetes type 2, hypertensie, vele hart-en vaatziekten, bepaalde kankers, obesitas, etc.) zijn voorkoombare leefstijlziekten. Door een goede leefstijl, vooral door gezonde voeding, zijn deze ziekten echt te voorkomen maar zijn zij ook goed te behandelen. Uit solidariteit met de door de maatregelen getroffen gezonden zouden mensen met leefstijlziekten nu eigenlijk massaal aan leefstijlprogramma’s moeten gaan deelnemen. Dit om te voorkomen dat zij in de toekomst getroffen worden door dit of een ander naar virus. Logisch zou zijn als de overheid in zou zetten op het aanbieden van deze leefstijlprogramma’s. Daarvoor reclame maken! Net zo’n dwingend advies als de maatregelen zoals deze nu gelden. Helaas gebeurt dat niet of op kleine schaal. Sportscholen zijn dicht. Een leefstijlcoach is geen essentieel beroep. ‘Blijf thuis!,’ staat er boven de snelweg. Terwijl buiten zijn, in de natuur, ons immuunsysteem juist versterkt door een boost aan vitamine D en beweging. Mensen met leefstijl gerelateerd overgewicht of kapotgerookte stem hebben mij de laatste maanden verweten dat ik te dichtbij hen sta. En de dood, die bestaat sinds corona niet meer, van zijn troon gestoten door het gekroonde virus. Het is tegenwoordig een schande als een oude of zeer oude persoon doodgaat. Terwijl dat normaal is en natuurlijk. En vanuit het perspectief van vele ouderen zelfs wenselijk. Op een gegeven moment ben je als mens onthecht van alle verbintenissen die het leven zin gaf.

Ik hoor van velen dat zij vergaande en negatieve invloed ervaren op hun zingeving, hun geluk en  hun kwaliteit van leven. Er is voor velen geen balans meer. Velen zien geen horizon meer. Zij hebben geen hoop meer op terugkeer naar het oude normaal. De hoop is het verbod dat ons verbiedt te denken dat wij verloren zijn. En velen ontbreekt het nu aan hoop. De angst generende machine van de media dendert maar door: er weer een uitbraak, weer een nieuwe mutant die nog vreselijker is dan de vorige, weer meer besmettingen, ook gevaccineerd zullen we restricties blijven houden. Het stopt maar niet. Daardoor zijn er steeds meer beperkingen, steeds meer maatregelen. Het dreunt door ons leven heen.Voor velen zal dit een blijvende impact hebben op hun leven. Ik zie om mij heen veel leed juist door het verlies van zingevende verbintenissen. Vooral bij hen die juist niet lichamelijk getroffen zijn door het virus. Bij gezonde vitale mensen. Jongeren, studenten die motivatie missen om online hun studie te volgen. Die zijn toch veerkrachtig wordt gezegd. Dat komt wel weer goed. Wellicht, maar ook een twijgje breekt uiteindelijk als het maar genoeg gebogen wordt. Er zijn zoveel onzekerheden die mensen hebben over hun werk nu en in de toekomst. Ondernemers die hun opgebouwde werk zien kapotgaan. Met horror zie ik de angst in de ogen van mensen. Ik zie asociaal en respectloos gedrag. Met ongeloof zag ik de krankzinnige vernielingen van eigendommen van anderen vlak na instelling van de avondklok. Niemand had er een goed woord voor over maar ik zag toen ook de groeiende sociale achterstand van de jonge boze ‘relschoppers’. Wat hebben zij nu voor toekomst? Ik zag met verbijstering hoe handhavers als soldaten er op los gingen tijdens vreedzame demonstraties in binnen- en buitenland. Ik zag social media verworden tot een Anus mundi waar OMT-leden én criticasters met de meest vreselijke verwensingen werden genoemd.

Velen zijn daar, met mij, somber over. Velen ontberen of verliezen daardoor hoop. Velen denken met weemoed terug aan goede tijden. Onbekommerde tijden. Aan de mooie verbintenissen die ons zin gaven, geluk brachten.

Ik ben bij tijden ook oprecht somber maar ik blijf optimistisch, ik onderhoud mijn verbintenissen zo goed als het kan, ik blijf mijn dierbaren zien en ervaar en koester hun warme verbintenis, ik verzamel goede herinneringen en hoop dat wat wij eens zo vanzelfsprekend vonden weer terug kan komen. Waardoor wij weer onbekommerd zin in ons leven kunnen ervaren, gelukkig kunnen zijn met simpele dingen en daardoor kunnen zeggen dat we gewoon een kwalitatief goed leven hebben. Die hoop blijf ik houden. Wellicht ben ik naïef, maar het komt echt wel weer goed.

COVID-19 in Nederland: 7177 intensive care opnames en 11.826 overledenen

Tussen 31 augustus 2020 en 4 januari 2021 werden op verpleegafdelingen van Nederlandse ziekenhuizen in totaal 21.449 patiënten opgenomen met bewezen COVID-19 of een verdenking daarop. Daarnaast werden in dezelfde periode 3764 patiënten op Nederlandse intensive-careafdelingen opgenomen (gegevens NICE). Waarlijk een serieuze belasting voor de zorg en reden voor afschalen van de reguliere zorg. De in de winter ingestelde lockdown had als doel om de toestroom van patiënten met COVID-19 in de ziekenhuizen te verminderen. 

Tijdens de eerste golf waren het vooral het aantal overledenen en de opnames op de intensive care die dagelijks werden gemeld. Dat maakte indruk op de samenleving. Dood en intensive care opname: iets wat de meeste Nederlanders deed beseffen dat het een waar ‘horrorvirus’ was dat ons onbekommerde bestaan plots verstoorde. Na een rustige zomer kwam de tweede golf COVID-19 patiënten. Toen waren het echter vooral het dagelijks melden van het aantal positieve PCR-getesten (‘besmettingen’) en het aantal ziekenhuisopnames in het algemeen die ons cijfermatig de ernst van de pandemie moesten laten beseffen. 

In totaal (tijdens eerste en tweede golf) overleden 11.826 Nederlanders aan/met COVID-19. Hieronder de leeftijdsverdeling van de overledenen.

LeeftijdAantal overledenenPercentage
0-20 jaar30,02%
21-40 jaar260,2%
41-60 jaar3122,6%
61-80 jaar376931,8%
81-90 jaar525444,4%
Ouder dan 90 jaar246220,8%
 11.826 
Gegevens NICE op 11 januari 2021

Zoals inmiddels algemeen bekend is COVID-19 een ziekte die vooral de oude en de zeer oude mensen dodelijk kan treffen. Ouder de overledenen waren er 10.649 patiënten (90%) ouder dan 70 jaar. Ouder dan 80 jaar waren 7716 patiënten (65.2%). Er stierven ‘slechts’ 29 patiënten met/aan COVID-19 (0,2%) jonger dan 40 jaar.

COVID-19 was in 2020 een van de doodsoorzaken die aan het einde van het biologische bestaan van de mens kwam. Zoals we dat ook kennen van andere infectieziekten zoals de bacteriële longontsteking (‘Friend of the aged’) en influenza. Door een minder goed functionerend immuunsysteem, verminderde afweer, lichamelijke veroudering en onderliggende chronische ziekten zijn juist de ouderen dodelijk getroffen. Jongeren hebben daar geen last van en worden gespaard.

COVID-19 zal door velen herinnerd worden als een ziekte waarmee je doodziek op de intensive care kan belanden. Mede door de niet aflatende aandacht voor de intensive care in de media. In totaal zijn in 2020 7177 patiënten met bewezen COVID-19 of verdenking daarop op Nederlandse intensive-careafdelingen opgenomen (gegevens NICE). Daarvan overleden er 2001 patiënten op de intensive care (= 27,8%). Zo’n 4000 overlevenden hebben inmiddels het ziekenhuis verlaten. 

Hoe oud waren de 2001 overleden COVID-19 patiënten? Ik zocht de gegevens hierover op bij NICE. Ook hier blijkt COVID-19 vooral fataal voor ouderen. Meer dan de helft (56,8%) van de op de intensive care overleden patiënten was ouder dan 70 jaar was. Jonger dan 50 jaar waren 61 patiënten (3%). Hieronder de verdeling in leeftijdsblokken.

LeeftijdAantal overledenenPercentage
0-50 jaar613,0%
50-60 jaar1989,9%
60-70 jaar60630,3%
Ouder dan 70 jaar113656,8%
Totaal2001100%
Gegevens NICE op 11 januari 2021

De meeste patiënten met COVID-19 kunnen gelukkig thuis uitzieken. Hierin verschilt COVID-19 niet van een infectieziekte zoals influenza. Voor sommigen is het echter een zeer ernstige en levensbedreigende aandoening. Zoals we nu weten worden vooral chronisch zieken en ouderen ernstig en fataal getroffen door het virus. Hun aantal was/is zodanig dat de toestroom naar de ziekenhuizen de (laatste jaren zo afgeschaalde [zie onderstaande figuur]) zorg heeft doen ontwrichten. Zonder de lockdown maatregelen was hun aantal ongetwijfeld groter geweest, hetgeen de maatschappelijke beperkingen heeft doen legitimeren.

Concluderend: COVID-19 heeft vooral de oude en zeer-oude Nederlanders dodelijk getroffen. Velen van de duizende patiënten die een ziekenhuisopname voor COVID-19 hebben overleefd zullen zich geconfronteerd zien met de inflammatoire effecten van de ziekte in de zin van langdurig aanblijvende beperkingen. Dit zal vooral zo zijn bij hen die op de intensive care behandeld zijn geweest. Echter, we moeten ons wel blijven realiseren dat dit niet uniek is voor COVID-19. Ook zij die voor andere ziekten langdurig op een intensive care zijn behandeld houden hier langdurig, soms levenslang, lichamelijke en cognitieve beperkingen aan over. Dat weten wij al zolang intensive care geneeskunde bestaat.

De geur van de dood: Fase 3C.

Bron: https://www.deviantart.com/myjavier007/art/Grim-Reaper-Hospital-Visit-375244484

Op 30 december 2020 voorspelde Diederik Gommers dat wij mogelijk eind januari in code zwart terechtkomen. Het grootste horrorscenario. Tot nu toe is het slechts theoretisch, maar het draaiboek ligt klaar.

‘Code zwart’ (in het draaiboek fase 3C) tijdens een pandemie is de situatie waarbij de minister van Volksgezondheid en de premier landelijk afkondigen dat de opnamecapaciteit op intensive-careafdelingen in geheel Nederland zo ontoereikend is geworden dat selectie van patiënten voor opname op de intensive care op basis van niet-medische overwegingen moet worden besloten. De zorgaanbieders en artsen/verpleegkundigen, Landelijk Coordinatiecentrum Patiënten Spreiding en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care geven gezamenlijk het signaal aan de Inspectie Gezondheid en Jeugd die vervolgens de minister en premier informeert. Als de minister het besluit tot fase 3C neemt is dat een landelijk dwingend besluit en kan er niet meer op ziekenhuis- of regioniveau worden besloten. In fase 3A en fase 3B wordt nog primair naar medische argumenten gekeken en door de behandelend artsen besloten, in fase 3C wordt dit verlaten en besluit een traigeteam tot wel/niet opname. Terwijl de zorg altijd patiëntgericht is wordt in fase 3C bevolkingsgericht besloten. Er is dan een absolute schaarste aan intensive care bedden waarbij (bijna) alle intensive care capaciteit is benut en andere capaciteit, buiten de reguliere intensive care en andere plaatsen waar patiënten beademd kunnen worden, niet meer kan worden toegevoegd of gebruikt. 

De ethische uitgangspunten voor besluitvorming op niet-medische criteria zijn gebaseerd op:

1. Gelijkwaardigheid van ieder mens;

2. Zoveel mogelijk levens willen behouden en

3. Rechtvaardigheid in de zin van gelijken gelijk behandelen en ongelijken ongelijk behandelen. Er is voor opname op een intensive care sprake van een noodsituatie. Dat wil zeggen dat de patiënt zonder intensive care behandeling niet zal kunnen overleven of in een veel slechtere toestand zal overleven. 

Bij fase 3C worden alle patiënten als gelijk beoordeeld. Dus in het kader van de COVID-19 pandemie zullen COVID-19 en non-COVID-19 patiënten als gelijkwaardig worden bekeken. Op drie criteria wordt bij fase 3C tot wel/niet opname op de intensive care beoordeeld:

  1. Prioriteit wordt gegeven aan de patiënt waarvan ingeschat kan worden dat deze kort van de intensive care gebruik hoeft te maken. Hierdoor is een bed op de intensive care voor zoveel mogelijk patiënten te gebruiken en worden dus de meeste levens gered. 
  2. Zorgverleners krijgen voorrang als zij beroepsmatig veelvuldig in contact zijn geweest met besmette patiënten en er tegelijkertijd een landelijk tekort is aan beschermende middelen, zoals handschoenen, mondkapjes etc. Dit tekort was vooral in het begin van de ‘eerste golf’ een probleem, maar is in de ‘tweede golf’ niet echt actueel meer.
  3. Ten laatste de zogenoemde intergenerationele solidariteit. Er wordt besloten op basis van leeftijd. Patiënten worden ingedeeld in leeftijdsblokken van 0-20 jaar, 20-40, 40-60 jaar, 60-80 jaar en ouder dan 80 jaar. Dit criterium is gebaseerd op het ‘fair-innings’ argument. Ouderen hebben, ten opzichte van jongeren, meer van het leven kunnen genieten. Daarom gaat een jongere voor een oudere patiënt ook al is hun medische uitgangspositie gelijk. De beoordeling is alleen in kwantitatieve zin (aantal levensjaren) en niet in kwalitatieve zin (hoe is het leven geleefd?). 

Hoe kan dit nu in de praktijk uitpakken?

Stel we zijn in fase 3C gekomen. Alle intensive-careafdelingen liggen vol en nieuwe patiënten bieden zich aan op de spoedeisende-hulpafdelingen of de klinische toestand van patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis verslechtert zodanig dat intensive care behandeling noodzakelijk is. 

Op een gegeven moment zijn er drie patiënten tegelijkertijd die op de intensive care moeten worden opgenomen. Er moet gekozen worden wie het bed op de intensive care krijgt. De andere twee worden niet op de intensive care opgenomen en zullen hoogst waarschijnlijk komen te overlijden.

De eerste patiënt is een 35 -jarige patiënt die bekend is met een ernstige depressie. Hij is op de spoedeisende hulp afdeling (SEH) gebracht nadat hij een poging tot zelfdoding had gedaan door een medicijnen in te slikken waaronder een grote hoeveelheid paracetamol. Hij heeft tekenen van spierverval (rhabdomyolyse) en de urineproductie is afwezig (anurie). Vanwege bemoeilijkte ademhaling is er een noodzaak tot mechanische beademing en hij heeft een gedaald bewustzijn. Er wordt gevreesd voor acuut leverfalen. Het is duidelijk dat de man alleen zou kunnen overleven op een intensive care door intubatie, mechanische beademing en dialyse (CVVH).

De tweede patiënt is een 25-jarige thuiszorgmedewerkster. Zij heeft meerdere malen voor een patiënt met COVID-19 in de wijk gezorgd. Deze patiënt heeft haar aangehoest. Ze had weliswaar een FFP2 mondmasker op maar was nalatig geweest om een beschermbril op te zetten (die had ze wel bij zich). Zij voelde zich al een aantal dagen daarna niet lekker en heeft zich bij de GGD laten testen op Covid-19. De uitslag was positief. Zij ging in thuis-quarantaine om ‘uit te zieken’. Echter, haar toestand verslechterde snel, zij werd toenemend benauwd en angstig. Haar echtgenoot heeft vervolgens 112 gebeld. De ambulancemedewerkers troffen een acuut benauwde jonge vrouw aan met een zuurstofverzadiging van 52% aan (normaal is dat 96-100%). Ze hebben haar met spoed naar het ziekenhuis gebracht. Zij werd op de COVID-afdeling opgenomen waar zij met Optiflow werd behandeld. Zij werd echter steeds benauwder en de intensivist oordeelde dat zij op de ic moest worden opgenomen voor een intubatie en mechanische beademing, zoals het er nu naar uitziet, in buikligging.

De derde patiënt is een 69-jarige man die twee dagen geleden is opgenomen op de afdeling hematologie in afwachting is voor diagnostiek. De verdenking is dat hij chronische lymfatische leukemie heeft.  Op de afdeling is de patiënt septisch geworden. De arts denkt dat hij een urineweginfectie heeft opgelopen. De troebele urine wordt onderzocht en is positief voor nitriet en eiwit. De Röntgenfoto van de longen toont geen bijzonderheden. Er is gestart met antibiotica en vanwege een lage bloeddruk worden via een infuus meerdere kolven vocht toegediend. Desondanks plast patiënt niet meer en is de bloeddruk uiteindelijk 77/35 mmHg. De intensivist werd geconsulteerd en deze heeft vastgesteld dat er voor de patiënt een duidelijke indicatie is voor opname op de intensive care voor bewaking, correctie van de lage bloeddruk en andere behandeling Het is duidelijk dat de man op basis van de urineweginfectie een urosepis (bloedvergiftiging) heeft.

Er is nog een bed beschikbaar op de intensive care. Het triageteam moet besluiten wie opgenomen gaat worden. Zij hanteren daarbij de drie traigecriteria die voor fase 3C gelden.

  1. Opnameduur. De eerste patiënt, de 35-jarige man, zal hoogst waarschijnlijk op basis van de vergiftiging met paracetamol verder leverfalen ontwikkelen. In normale tijden zou de man opgenomen worden en bij definitieve uitval van leverfuncties zal dan een levertransplantatie worden overwogen. In ieder geval een langdurige opname. De tweede patiënt, de 25-jarige vrouw, heeft bewezen COVID-19. Wij weten nu dat patiënten met COVID-19 die mechanische beademd moeten worden meestal twee weken of langer op de intensive care moeten verblijven. De derde patiënt, de 69-jarige man heeft waarschijnlijk chronisch lymfatische leukemie. Een ziekte die bij ouderen zelden snel dodelijk verloopt. Daarnaast heeft hij een urosepsis. De ervaring leert dat deze met goede behandeling binnen een paar dagen te keren is. Kijken we naar het criterium van verwachte opnameduur dan vallen de 35-jarige en 25-jarige patiënt af en zal gekozen moeten worden voor de 69-jarige patiënt
  2. Zorgverleners gaan voor. De 25-jarige thuiszorgmedewerkster is besmet geraakt tijdens haar werk door een COVID-19 patiënt. Echter, volgens het triageprotocol heeft zij alleen voorrang als er sprake is van tekort aan beschermingsmiddelen. Zij is zelf nalatig geweest zich te beschermen terwijl er voldoende bescherming aanwezig was. Zij kan dus geen voorrang krijgen.
  3. Leeftijd. Alleen als het eerste en tweede criterium geen duidelijkheid geven zal leeftijd de doorslag moeten geven. Dat gaat hier niet op.

De 35-jarige man en de 25-jarige vrouw zullen dus geen plek op de intensive care krijgen en de 69-jarige man wel.  

Het zullen moeilijke beslissingen zijn voor de artsen en verpleegkundigen. Vandaar dat een onafhankelijk triageteam de beslissingen zal nemen. Deze beslissing is dan bindend. Familieleden kunnen hier niet tegenin gaan. Het is ethisch bezien een rechtvaardig besluit op basis van vastgestelde ethische criteria. Een eerlijke verdeling van schaarse middelen. In de praktijk zal vooral op het eerste criterium (opnameduur) worden besloten. Zorgverleners zouden nu geen voorrang krijgen omdat overal voldoende beschermingsmiddelen voor handen zijn. Dat was tijdens de eerste golf wel anders en zou in de toekomst ook anders kunnen zijn.

Ethisch bezien vind ik selectie op leeftijd het allermoeilijkste. Stel je hebt twee patiënten die gelijk zijn ten aanzien van ingeschatte opnameduur. De ene patiënt is 59 jaar en de andere 61 jaar. Dan zal de 59-jarige patiënt een bed op de intensive care krijgen. Naar mijn oordeel gaat het achterliggende fair-innings argument dan helemaal niet meer op. Twee jaar meer ‘van het leven genoten hebben’ is natuurlijk onzin. Ik vind dat in zo’n geval loting rechtvaardiger is. Het toeval bepaalt wie van de twee patiënten het bed krijgen. Maar, tot mijn verbazing, wordt gesteld dat loting onethisch zou zijn. Ik begrijp dat (nog) niet.

De meeste patiënten die op een intensive care worden opgenomen zijn ouder dan vijftig jaar. Patiënten ouder dan 80 jaar worden zelden opgenomen. Leeftijden van patiënten zullen dus dicht bij elkaar liggen. Hierdoor wordt het fair-innings criterium vooral theoretisch. Wrang is het wellicht dat COVID-19 patiënten meestal lang op de intensive care moeten worden behandeld. In een eerste weging met ingeschatte opnameduur zullen daarom vele COVID-19 patiënten al voor de ic afvallen. Ik had uit ervaring tijdens de ‘eerste golf’ het idee dat veel van hen lang op de ic verbleven. Ik zocht de getallen op bij NICE. Ik heb een berekening gemaakt in een groep van 1580 COVID-19 patiënten die tijdens de ‘eerste golf’ de ic in Nederland levend hebben kunnen verlaten. Hiervan werden 248 (15,6%) tussen 1 en 5 dagen en 231 (14,6%) tussen 5-10 dagen op de ic verpleegd en 1101 (69,6%) tussen 10 en 60 dagen. 344 (21,7%) patiënten zelfs tussen 30-60 dagen. Er zijn onder de COVID-19 dus klaarblijkelijk veel zogenoemde ‘langliggers’. Een korte opnameduur gaat niet op voor de intensive care behoeftige COVID-19 patiënt.

Ik analyseerde vervolgens 827 op de ic opgenomen COVID-19 patiënten die daar tijdens de ‘eerste golf’ zijn komen te overlijden. Hiervan overleed 49% binnen tien dagen na opname en 51% tussen 10 en 60 dagen na opname. Dit was meestal aan ernstige complicaties van de infectie en behandeling. Er was dus bij opname niet te voorspellen of de patiënt met COVID-19 de ic opname zou overleven. Zelfs na tien dagen was dit niet goed in te schatten. Meer dan helft overleed na tien dagen verblijf op de ic.

Het is te hopen dat we nooit in fase 3C terechtkomen en deze keuzen moeten gaan maken. Deze keuzes zullen emotioneel zeer belastend zijn voor de betrokken artsen en verpleegkundigen. Patiënten die anders altijd behandeld zouden worden zullen dan sterven buiten de intensive care. Dat zal ons niet in de ‘koude kleren’ gaan zitten.

[Met dank aan dr. Serge J.C. Verbrugge, Anesthesioloog-intensivist bij het Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam voor het aanleveren van de basis voor de drie casus.]

Geen besmetting aan te tonen, maar toch ‘chronische COVID-19’?

Ik hoorde een van onze intensivisten tegen een intensive care verpleegkundige zeggen, nadat zij samen post-covid spreekuur hadden gedaan, dat hij verbaasd was dat veel patiënten het ‘zo goed deden’. Patiënten die wij in maart-april doodziek op de intensive care hadden behandeld waarbij zij mechanisch beademd waren geweest en die nu op het spreekuur kwamen. 

In dezelfde week las ik het artikel ‘Long haulers are redefining COVID-19’ van Ed Yong in The Atlantic. Hij schrijft daarin dat van ‘of 1400 long haulers, two thirds of those who had antibody tests got negative results, even though their symptoms were consistent with COVID-19’ en ‘Of the long haulers, most are women. Their average age is 44. Most were formerly fit and healthy. They look very different from the typical portrait of a COVID-19 patient – an elderly person with preexisting health problems’. De patiënten voelden zich onbegrepen, artsen hadden tegen hun gezegd dat zij wellicht Chronisch Vermoeidheid Syndroom (Chronic Fatigue Syndrome) of Myalgische Encefalopathie (Myalgic encephalomyelitis) hadden, hetgeen zij als een onterechte diagnose zagen. Het was écht COVID-19. 

Het wordt gezien als een beperking van de moderne geneeskunde: de mogelijkheid om chronische pijn, chronische vermoeidheid, brainfog en andere cognitieve stoornissen, en een breed scala aan andere niet somatisch te verklaren verschijnselen en klachten. Voor de patiënten zijn de klachten reëel maar voor de artsen niet te verklaren omdat geen lichamelijke oorzaak is te vinden. Niet bij lichamelijk onderzoek, niet bij röntgenonderzoek, niet bij uitgebreid bloedonderzoek en onderzoek van andere lichaamsvochten zoals urine of liquor cerebrospinalis. Frustrerend voor patiënten, diens naasten en de hulpverleners. Het is daarom geenszins verbazend dat veel patiënten de oorzaak van hun lijden zien in een chronische lichamelijke ziekte. Vooral chronische infectieziekten zijn hierbij veelvuldig genoemd, zoals Candida, Brucella, poliomyelitis (kinderverlamming), Epstien-Barr virus (ziekte van Pfeiffer) en Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme). Daarnaast worden veel andere externe factoren verantwoordelijk geacht: straling, 5G, hoogspanningsmasten, zendmasten, chemische stoffen, enzovoort. Ook ziekten zoals chronische vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie worden veelal onder onverklaarbare ziekten geschaard. De patiënten lijden, soms levenslang onder hun klachten. 

Chronische ziekte van Lyme is een van de meest bekende ‘onverklaarbare’ chronische (post)infectieziekten. Er kunnen geen antistoffen of actieve infectie worden aangetoond, langdurige antibiotica heeft, bij gerandomiseerd onderzoek, doorgaans hetzelfde effect als een placebo. De groep patiënten is zeer heterogeen. Niet verbazend is het dat de patiënten geen gehoor vinden in de reguliere geneeskunde, maar ook alternatieve behandelingen falen in de zin dat de verschijnselen niet (volledig) verdwijnen. Vele patiënten hebben dure, tijdrovende, ingrijpende maar uiteindelijk vruchteloze behandelingen ondergaan en voelen zich onbegrepen en uitgestoten. 

1934, Los Angeles, verpleegkundigen met ‘Chronic polio’

In 1934 werd ‘myalgische encefalomyelitis’ (ME) (het werd toen ‘atypical polio’ genoemd) voor het eerst beschreven toen in Los Angeles een groep verpleegkundigen een breed scala aan atypische verschijnselen kreeg. 75% van de patiënten was vrouwelijk en jonger dan 30 jaar. Er is nooit een direct verband gevonden met de ‘echte’ kinderverlamming. De term ME werd in 1957 in het Britisch Medical Journal beschreven in het artikel ‘An outbreak of encephalomyelitis’. Ook hier werden vooral vrouwelijk verpleegkundigen in het Royal Free Hospitalin London getroffen. Het werd daarom ook wel ‘Royal Free Disease’ genoemd. De neurologen/psychiaters McEvedy en Beard gaven in het Britisch Journal of Psychiatry (1973; 122; 141-150) hun (psychiatrische) mening over het incident en noemden het ‘Mass hysteria’. De voornaamste reden hiervoor was dat er geen enkele klacht objectief kon worden verklaard, de patiënten neurologisch helemaal ‘normaal’ waren en dat het hoofdzakelijk jonge vrouwen waren die getroffen werden. Hoewel door velen (met name door de patiënten zelf) tegengesproken blijken ME en CVS controversiële diagnosen. Dit komt met name omdat reguliere artsen niets kunnen doen voor de patiënten en dat daarom niet bij een bepaalde specialist (neuroloog, infectioloog) zijn onder te brengen. Daarnaast zijn de verschijnselen aspecifiek en breed. Vele reguliere artsen accepteren ME en CVS dan niet als ziekten. De Vereniging tegen de kwakzalverij noemt het daarom een ‘modeziekte’ of ‘non-disease’. Anderen noemden het ‘The stress of living in the 20th century’ of de ‘Yuppie flu’. Daarnaast willen patiënten het label ME/CVS niet hebben. Het heeft een slechte naam.

In 1829 beschreef John Mason Good in zijn boek ‘The study of medicine’ het beeld van Neurasthenia. In 1869 hield de Amerikaanse neuroloog Georg Miller Beard (1839-1883) een voordracht over ‘Neurasthenia, or nervous exhaustion’. Een verslag verscheen op 29 april 1869 in het Boston Medical and Surgical Journal. De verschijnselen die hij beschreef waren grotendeels identiek met ME/CVS en de onverklaarbare syndromen die ten tijde van infectieziekten (zoals polio, borreliose, etc.) voorkomen. Beard verklaarde de uitputting van het zenuwstelsel door de toename van het stressvolle leven in drukke steden met alle belasting en verantwoordelijkheid. Hij schreef er twee boeken over en noemde het de ‘American disease’. 

Het lijkt alsof de clusters van verschijnselen allemaal over hetzelfde gaan: Neurasthenia, Postviral fatigue syndrome, Benign myalgic encephalomyelitis , Chronic fatigue syndrome, Bodily distress disorder, post-lyme syndrome, atypical polio, etc.

Kenmerkend is dat voor geen van de genoemde syndromen objectieve aanwijzingen zijn die de verschijnselen kunnen verklaren. Daarom worden het ook SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten) genoemd. SOLK wordt door reguliere artsen gebruikt als ‘uitsluiting diagnose’ wanneer er geen somatische, bewijsbare, aandoeningen gevonden worden die de klachten verklaren. Er wordt dan een voornamelijk psychische component vermoed en de somatische artsen verwijzen naar psychologische en psychiatrische hulpverleners. In de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) wordt SOLK samengevat in Somatic Symptom Disorder (Somatoform disorder)

Zijn de ‘long COVID-19 haulers’ die Ed Yong beschrijft te zien als SOLK? Of is er wel degelijk sprake van een effect van besmetting met SARS-CoV-2? Ook al zijn bij herhaling geen antilichamen tegen de ziekte aan te tonen? Er is nu niemand meer die claimt dat hij/zij ‘Atypische polio’ heeft, omdat polio in de westerse wereld geen ziekte van betekenis meer is.

Er zijn sommige patiënten met bewezen en adequaat behandelde borreliose die daarna vage klachten overhouden. Het Post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS) maar er is ook een grote groep patiënten waarbij besmetting met borrelia bij herhaling niet aangetoond kan worden en toch een breed scala aan klachten hebben en claimen chronisch Lyme te hebben. Zij hebben SOLK.

Er zijn nu patiënten die bewezen COVID-19 hebben gehad en daar klachten van overhouden. In analogie met borreliose ‘Post-treatment COVID-19 syndrome’, maar wellicht ook een grote groep patiënten waarbij besmetting met SARS-CoV-2 bij herhaling niet aangetoond kan worden en nu claimen chronische COVID-19 te hebben.

Het Longfonds meldde onlangs dat 95% van coronapatiënten zes maanden na de besmetting nog steeds klachten hadden. De mean stream media nam dit nieuws zonder enige eigen research als waarheid over. Alles om het virus ‘als vreselijk’ in het nieuws te brengen. Nog meer angst zaaien. Maar ach, het longfonds had leden van de Facebookpagina ‘Corona ervaringen en langdurig klachten‘ geworven. 2113 deelnemers waarvan ‘slechts’ bij 345 antistoffen tegen SARS-CoV-2 waren vastgesteld. De meeste deelnemers zeiden zelf COVID-19 gehad te hebben, zonder dat dit ooit was vastgesteld. Dus in de prullenbak met dit onderzoek. Confounders te over.

Herhaalt de geschiedenis zich weer maar nu met een nieuw actueel label? Zullen wij ‘langdurige COVID-19’, net als bij ander infectieziekten, bij de meeste getroffenen uiteindelijk als SOLK bestempelen? Of zal het ‘ziektebeeld’ met het verdwijnen van SARS-CoV-2 ook weer verdwijnen? De tijd zal het leren. 

Zonder COVID-19 had mijn moeder véél ouder kunnen worden!

Ik ontving een email van een verontwaardigde dochter van een 84-jarige moeder. Haar moeder was binnen drie dagen ziekbed overleden aan COVID-19. De dochter stelde mij dat als wij in Nederland het SARS-CoV-2 beter in toom hadden gehouden dat haar moeder véle jaren ouder had kunnen worden.

Zij weet dat niet en ik ook niet. Beiden hebben wij geen kristallen bol. Een feit is dat haar 84-jarige moeder binnen drie dagen zodanig ziek is geworden van infectie met SARS-CoV-2 dat zij aan de gevolgen daarvan is overleden. Dat zegt écht iets over haar natuurlijke afweer tegen bacteriën en virussen. Naarmate de mens ouder wordt, des te slechter is het immuunsysteem in staat zich te weren tegen ziekmakers zoals luchtwegvirussen. De dodelijke longontsteking waar vele ouderen aan bezwijken wordt sinds lang de vriend van de ouderen genoemd. Ook reageren ouderen slechter op vaccinatie. Beiden feiten die al vele jaren algemene kennis is. 

Het is dus niet verbazend dat met name ouderen (70+) en zeer ouderen (90+) de grootste kans hebben om te komen overlijden aan COVID-19. In week 40 van dit jaar vertegenwoordigden zij 80% van alle overledenen. Ik schreef daarover in mijn vorige blog. Hun immuunsysteem is niet in staat gebleken het virus te weren en bestrijden. Maar de ene oudere is de andere niet. Er zijn ook ouderen en zeer-ouderen die niet fataal getroffen worden. Het is wel zo dat het steeds weer de ouderen en zeer-ouderen zijn die komen te overlijden aan COVID-19.

De levensverwachting kan ook worden voorspeld door het meten van de lengte van de telomeren (uiteinden van de chromosomen). Hoe korter de telomeren, hoe groter de kans op nare en fatale ziekten (zoals kanker). De snelheid van het verkorten van de telomeren verschilt per individu.

Het toenemend falen van het immuunsysteem en het verkorten van de telomeren zijn natuurlijke processen. Een gezonde leefstijl kan invloed hebben op de kracht van het immuunsysteem en de snelheid waarmee de telomeren verkorten. Vandaar dat ouderen met onderliggende ziekten veel vatbaarder zijn voor alle mogelijke ziekmakende en dodelijke narigheid. Maar uiteindelijk gaan we allemaal. Slechts weinigen zullen 90-100 jaar oud worden.

Ouderen en zeer-ouderen gaan sinds heugenis dood aan infectieziekten (virussen zoals influenza en SARS-CoV-2 en bacteriën die een longontsteking of sepsis kunnen veroorzaken), aan hartfalen, hart-en vaatziekten waaronder beroerten (door chronische ontsteking van het endotheel (binnenbekleding) van slagaders, complicaties na een valincident (een gebroken heup blijkt vaak een doodsvonnis te zijn), allerlei soorten van oude-dag-kankers (door verkorting van telomeren en falend immuunsysteem). Al deze ziekten worden algemeen gezien als natuurlijk einde van een leven. In veel gevallen van hoge leeftijd wordt daarom besloten tot niet-behandelen van de ziekte die de dood vooraf gaat. Wat zou het immers nog toevoegen? Raar dat we in geval van COVID-19 ineens verontwaardigd zijn en deze fatale einde-leven ziekte als onnatuurlijk zijn gaan zien.

Zou de 84-jarige moeder nog veel ouder zijn geworden als zij niet besmet was geraakt met SARS-CoV-2? Ik denk het niet. Zij was kwetsbaar geworden voor een finale ziekte. Haar immuunsysteem faalde, haar telomeren waren te kort geworden. Zij zou of ‘door de hond of de kat zijn gebeten‘. Was het niet SARS-CoV-2, dan wel influenza, dan wel een pneumococ, dan wel een beroerte, hartfalen, een fatale val, een dodelijke kanker of gewoon ’s-morgens dood in bed gevonden worden. Het leven van mens en dier is eindig, en iets geeft het laatste zetje over de rand heen.

Gaan de laatste weken er nu veel meer 80+ers dood dan in andere jaren?

Ik zocht het eens op bij het Centraal Bureau voor de Statistiek.

In week 31 (zo eind juli) tot week 40 (oktober) van 2017 overleden in Nederland 10.303 80+ers, in 2018 waren dat er 10.521, in 2019 11.840 en dit jaar 11.067 Nederlanders ouder dan 80 jaar. In 2019 in weken 31-40 ongeveer 800 hoogbejaarden meer dan in dezelfde weken dit jaar terwijl er in die weken in 2019 helemaal geen COVID-19 bestond. 

Week 40 ging vooraf aan de verscherpte coronamaatregelen in Nederland. Ik heb naar deze week apart gekeken. (Let wel, in deze blog kijk ik alleen naar de overledenen die sterk oververtegenwoordigd zijn in de sterfte aan COVID-19: de 80+ers, en niet naar de toename van besmettingen de hele bevolking !)

In 2015 overleden 1439 80+ers in week veertig, in 2016 waren dat er 1435, in 2017 waren dit er 1427, in 2018 waren dit er 1492, in 2019 1493 en dit jaar 1649. Ja,ja, dit jaar 156 meer 80+ers (!) dan vorig jaar in dezelfde week hoor ik de criticasters zeggen. Maar realiseer je daarbij dat tussen 2015 en 2019 elk jaar de populatie 80+ers in Nederland steeds met circa 15.000 per jaar is toegenomen (734.976 in 2015; +13.772 = 748.748 in 2016; + 15.527 = 764.275 in 2017; + 14.639 = 778.914 in 2018 en +19.906 = 798.820 in 2019). 

Doodgaan aan COVID-19 is écht een ouderdomskwestie, maar deze treft de 80+ers klaarblijkelijk, volgens de getallen uit het CBS, niet buitenproportioneel. Oude mensen gaan nu eenmaal dood, dat is natuurlijk, onvermijdelijk en normaal en COVID-19 is, naast alle anderen, een van de doodsoorzaken. Waren ze niet aan COVID-19 bezweken, dan toch echt wel aan een andere einde-leven-aandoening. Zo laten ons de cijfers zien.

De houtsnip, de astmapatient, vogelgriep en COVID-19

De houtsnip (Scolopax rusticola) is een bosvogel die in de bossen van Scandinavië, de Baltische staten en Rusland broedt. De soort is erg algemeen en de wereldpopulatie wordt geschat tussen 14 en 17 miljoen individuen. Tussen september en december trekken miljoenen houtsnippen vanuit het broedgebied naar Engeland, Frankrijk, Spanje, Italië en Griekenland. Hierbij vliegen er vele honderdduizenden in de nacht over ons land. In het voorjaar tussen maart en mei trekken de vogels weer terug naar het broedgebied.

De houtsnip is een goede vlieger maar heeft vanuit de bossen waar ze geboren zijn geen enkele ervaring met grote glazen gebouwen en flatgebouwen in steden. Daarom vliegen elke herfst vele vele duizenden houtsnippen zich ’s-nachts dood tegen deze glazen barrières. Sommigen overleven de klap en worden dan opgevangen in vogelopvangcentra. Hiervan overleven er ook weer en kunnen dan hun tocht vervolgen. Opvallend kenmerk van deze vogelsoort zijn de grote ogen aan de zijkant van de kop waarmee zij 360 graden kunnen zien. Als je doodgevlogen houtsnippen bekijkt dat valt het op dat zij vaak uit een oog bloeden. Door de klap tegen het glas kan de grote oogbal barsten. Ook blijken veel vogels bloedingen in de schedel te hebben door de klap. Als je levende houtsnippen vindt die tegen een raam zijn gevlogen lopen ze vaak ongecontroleerd rond.

Dode houtsnip nadat deze tegen een raam was gevlogen

Vorige week sprak ik een huisarts die mij vertelde over twee patiënten uit zijn praktijk met ernstige astma. Beiden waren met een verslechtering van hun ziekte op de spoedeisende hulp terechtgekomen. Zoals nu gewoon bij ademhalingsproblemen waren beide patiënten getest op COVID-19. Een was positief, de andere negatief. De patiënt die positief getest was werd nu als COVID-19 patiënt behandeld, de andere als een patiënt met verslechtering astma. De huisarts begreep het niet, hij kende beide patiënten goed en zag hen beide als ‘exacerbatie astma’ en niet de een wel en de ander niet. De ‘besmetting’ was volgens hem een toevalsbevinding, ongerelateerd aan de klachten van de patiënt. Het verloop was dan ook atypisch voor COVID-19.

Afgelopen weekend stond er een bericht met foto op Twitter van ‘Dierenambulance 020’. Er was melding gemaakt van een levende houtsnip op een galerij van een flatgebouw. De vogel bloedde uit een oog en scharrelde wat verdwaasd rond. Ik denk dan: een typisch geval van een aanvaring met een glazen ruit. Maar de in allerijl geraadpleegde dierenarts concludeerde anders: VOGELGRIEP. Op de foto zien we de medewerker van de dierenambulance die de onfortuinlijke houtsnip vasthoudt en de dierenarts die de vogel een dodelijke injectie toedient. Beiden zijn gekleed in een blauwe medische overall, medische pet, mondkapje, handschoenen en plastic sloffen over de schoenen. In de Tweet wordt door de medewerker van Dierenambulance 020 geschreven: ‘Vogelgriep raakt ons diep’. Er waren andere Tweeters die op het bericht reageerden zoals Ellen: ‘Wat eng en naar die vogelgriep om een dier in die toestand aan te treffen is zwaar’. Okkie Verstappen reageerde met: ‘Ach wat triest. Naar virus is het’, waarop de Dierenambulance 020 antwoordde met: ‘Dat is zachtjes uitgedrukt’. Holmer Vonk reageerde met: ‘Is dit wel vogelgriep? Kan deze vogel niet tegen een raam of gebouw zijn gevlogen? Lijkt mij waarschijnlijker in deze tijd van houtsnip trek. En ronddraaien kan ook komen door blindheid aan een oog‘. Juist dat is wat er is gebeurd, maar daar wordt niet op gereageerd. Waarschijnlijk een onwelkome reactie van een vogelgriepontkenner.

Amsterdamse houtsnip wordt door een dierenarts met een dodelijke injectie ‘Uit zijn lijden verlost’ (Bron: Twitter)

Hebben houtsnippen het vogelgriepvirus eigenlijk wel bij zich? Het zijn immers bijna alleen maar watervogels die besmet raken en een houtsnip is een echte bosvogel. Erik Kleyheeg e.a. onderzochten in de herfst-winter 2016-2017 tijdens een uitbraak van vogelgriep 13.590 dode wilde vogels die dood gevonden waren, waaronder 7326 eenden en 698 meeuwen. Er waren ook 54 dode houtsnippen aangebracht, maar deze bleken niet aan vogelgriep te zijn bezweken: ‘Eurasian woodcocks (Scolopax rusticola) are more prone than other species to window collisions during nocturnal migration: thus, their deaths (54 carcasses reported) might not be related to HPAI’. Heel begrijpelijk want een houtsnip is zoals gezegd geen watervogel, maar een bosvogel en is dus geen reservoir voor het griepvirus. Daarnaast komen de schuwe houtsnippen nooit in aanraking met besmette eenden of meeuwen. Andere waadvogels bezwijken soms aan vogelgriep omdat zij in hetzelfde water foerageren als de eenden, ganzen een meeuwen. Maar dat doen houtsnippen nooit.

Ook de Amerikaanse houtsnip (Scolopax minor) bleek geen reservoir voor vogelgriep, zoals Emily Blackman e.a. vaststelden.

Waar baseerde de euthanaserende dierenarts dan haar diagnose op? Ik veronderstel op onwetendheid over de biologie van de houtsnip (een bosvogel die zich niet in gebieden van vogelgriep begeeft) en vooringenomenheid over de heersende vogelziekte (ER HEERST VOGELGRIEP, dus alle vogels zijn daarvoor verdacht of hebben de ziekte). In plaats van de ellendige houtsnip op te vangen en trachten deze van de schrik te laten bekomen werd deze doodgespoten. Dat de houtsnip wat warrig rondliep en rondjes draaide kwam inderdaad zoals Holmer Vonk schreef: door uitval van één oog. Ik heb meerdere tegen ramen gevlogen houtsnippen zo rondjes zien draaien.

Kom je als houtsnip helemaal uit Rusland vliegen en vlieg je in 020 (!) tegen een raam, komen er mensen in rare blauwe pakken die je een naald in de borst steken waarna je doodgespoten wordt. Wat een naar einde voor deze mooie vogel. 

Zowel de ene astmapatiënt als de houtsnip zijn het ‘slachtoffer’ van het beïnvloede denken van hun behandelaars. Als een bepaalde ziekte (momenteel COVID-19 en vogelgriep) het denken van velen en de media beheerst, is het verleidelijk om elke zieke daaronder te scharen.  Gewoon kokerdenken.

De houtsnip had geen vogelgriep en de astmapatiënt testte weliswaar positief op de PCR test, maar dat wilde niet zeggen dat de klachten die zij ervoer daaraan te wijten waren. Besmet betekent niet altijd ook ziek. Haar huisarts had daar grote twijfels over. Het beloop van de patiënt was volgens hem atypisch voor COVID-19.

De angst voor SARS-CoV-2 en het effect op acute medische zorg voor een hartinfarct of beroerte

Er heerst veel angst in de samenleving, angst voor besmetting met het SARS-CoV-2.  De eindeloze stroom aan angst generende berichtgevingen door de media, de dagelijkse melding van, tijdens de eerste golf, het aantal doden en IC-opnames en, tijdens de tweede golf, het aantal positieve PCR-testen (‘besmettingen’) en de vergaande beperkende maatregelen om het virus te beteugelen hebben bijgedragen aan deze generale angst.  Algemeen wordt aangenomen dat veel mensen met acute lichamelijke klachten uit angst voor besmetting met SARS-CoV-2 hier geen, of vertraagd, medische hulp voor zoeken. Daarnaast is de reguliere patiëntenzorg afgeschaald en COVID-19 zorg opgeschaald. Corona dixit! Het coronavirus bepaald. Het is zeer aannemelijk dat dit een negatief effect heeft gehad, en nog steeds heeft, op het diagnosticeren en behandelen van niet-COVID-19 gerelateerde ziekten zoals allerlei soorten kanker, hart- en vaatziekten en beroertes.

Jianhua Wu en collegae van de Universiteit van Leeds in Engeland publiceerden in september 2020 in het tijdschrift “Heart’ het artikel ‘Place and causes of acute cardiovascular mortality during the COVID-19 pandemic’. Zij wilden nagaan wat het effect van de eerste lockdown voor de beteugeling van COVID-19 is geweest op sterfte aan hart- en vaatziekten in Engeland. Zij onderzochten de sterfte tijdens de eerste lockdown tussen maart en juni 2020 (29.000 overledenen aan hart- en vaatziekten) en vergeleken deze met de gemiddelde sterfte in dezelfde periode tijdens de voorgaande zes jaren. In totaal ruim 580.000 patiënten.

Er was een 8% toename in sterfte aan hart- en vaatziekten, een daling van 63% naar 53% sterfte aan hart-en vaatziekten in het ziekenhuis en een toename van 37% naar 47% sterfte aan hart-en vaatziekten buiten het ziekenhuis.  De auteurs vermoeden dat deze respectievelijke toename, daling en stijging te maken heeft met de angst voor het besmet raken met SARS-CoV-2 waardoor mensen niet of veel later hulp hebben gezocht voor hun klachten. Veel patiënten die in het ziekenhuis overleden hadden een fatale hartkamer ritmestoornis of cardiogene shock. Deze gevreesde en dodelijke complicaties van een hartinfarct worden vooral gezien bij patiënten die laat onder behandeling komen.

Giovanni Frisullo en collegae uit Rome onderzochten in een Italiaans ziekenhuis wat de impact van de lockdown is geweest op de zorg voor patiënten met een beroerte. Zij publiceerden hun bevindingen in het tijdschrift ‘Neurological Sciences’. Zij vergeleken de zorg voor 52 patiënten met een beroerte tijdens de lockdown met de zorg voor 41 vergelijkbare patiënten uit 2019.

Voor een zogenoemde ischemische beroerte (een beroerte door afsluiting door trombose van een slagader in de hersenen) geldt ‘Time is brain’, hoe sneller er gehandeld wordt, hoe beter de uitkomst. Elke minuut telt! De behandeling bestaat uit het medicamenteus oplossen van de trombus (trombolyse). Cruciaal is dat de patiënt binnen 4,5 uur na het ontstaan van de klachten de trombus oplossende medicatie via een katheter in de lies wordt gegeven. Een vertraging in tijd resulteert doorgaans in een slechtere uitkomst (blijvende hersenfunctie uitval). De onderzoekers vonden een significante toename in de ‘beroerte-tot-ziekenhuis-duur’ van gemiddeld 387 minuten (in 2020) versus 161 minuten (in 2019), waardoor ongeveer de helft van de patiënten niet meer in aanmerking kwam voor trombolyse. Daarnaast was er een toename in de zogenaamde ‘ziekenhuisdeur-tot-inbrengen van de katheter in de lies-duur’ van gemiddeld 120 (in 2020) versus 93 minuten (in 2019). De onderzoekers concludeerden dat door de lockdown maatregelen en de angst voor besmetting met SARS-CoV-2 de behandeling voor een ischemische beroerte verslechterd was. 

Deze twee studies bevestigen wat velen, waaronder ik, al lang vermoeden: dat de zorg voor non-COVID-19 patiënten zowel in de periode voor opname in het ziekenhuis als in het ziekenhuis verslechterd is. En dat terwijl Ischemische hartziekte en een beroerte tot het top-5 doodsoorzaken in de wereld behoren. Een niet te verwaarlozen deel van de vaak genoemde ‘oversterfte’ zou wel eens in deze patiënten categorieën kunnen zitten.

Nu veel Europese landen deze dagen opnieuw in een of andere vorm van lockdown gaan omdat het aantal ‘besmettingen‘ zoals gevonden bij het massale PCR-testen toeneemt, zal dit hoogst waarschijnlijk weer een negatief effect hebben op de zorg voor patiënten met levensbedreigende ziekten zoals een hartinfarct of beroerte. Al jaren weten we dat er tijdens de kerstdagen en jaarwisseling een toename is in het aantal acute hart- en vaatziekten en beroertes.

Ik moet er niet aan denken dat het negatieve effect dat Jianhua Wu en collegae in Engeland en Giovanni Frisulla in Rome vonden tijdens de eerdere lockdown zich nu ook doorzet tijdens de huidige lockdown. De zeer effectieve ketenzorg voor patiënten met een beroerte of hartinfarct, waar wij in Nederland trots op kunnen/konden zijn, kan mogelijk wel eens minder effectief blijken te zijn door de generale angst voor besmetting met SARS-CoV-2, de lockdowns en de daardoor ontstane vertraagde acute hulpverlening.

Slaap is genoten dood

De jonge vrouwelijke arts-assistent, anesthesioloog in opleiding, vertelde bij de ochtendoverdracht van de patiënten op de intensive care over een, in de afgelopen nacht opgenomen, 56-jarige vrouw met een hersenvliesbloeding. De echtgenoot van deze vrouw was rond twee uur wakker geworden van een rochelend gesnurk. Hij probeerde haar te wekken maar kreeg haar tot zijn horror niet wakker. Hij belde onverwijld 112. Vanwege het diepe coma werd, door het mobiel medisch team, een beademingsbuis in haar luchtpijp ingebracht en werd zij aangesloten op een mechanisch beademingsmachine. Op de CT-scan van de hersenen was een grote bloeding zichtbaar. Haar bloeddruk, op de intensive care gemeten via een dunne katheter in haar polsslagader, was torenhoog. Op toegediende pijnprikkels strekte zij haar arm als teken van zeer ernstige hersenschade. De vooruitzichten van zijn dan over het algemeen somber. 

Slaap is genoten dood,’ schreef Friedrich Hebbel (18 maart 1813 – 13 december 1863) in zijn Tagebücher in 1846 (vertaald in: Een blinde bij zonsopgang. Bladen uit een dagboek. Privé Domein, Arbeiderspers, 1995: p. 204). Ik moest daaraan denken toen de jonge arts over de vrouw vertelde. De vrouw was in de avond naar bed gegaan in het vertrouwen de volgende ochtend weer op te staan. Zij zal plannen hebben gehad voor de komende dag. Plannen voor de komende dagen of zelfs weken. Plannen die zij nooit meer tot uitvoer zal kunnen brengen. Zij is abrupt en voor altijd hiertoe verhinderd. 

De vrouw zal door de opgelopen schade aan haar hersenen door de acute bloeding niet overleven. Soms, maar zelden, zitten de artsen er radicaal naast bij hun voorspelling. Deze keer lijkt mij dat niet. Het coma, de slaap, zou voor deze vrouw naadloos overgaan in de dood. ‘Slaap’ is inderdaad ‘genoten dood.’ Totdat de slaap in voltooide dood is overgegaan. 

Waarom zijn mensen toch zo bang voor sterven? De dood is weliswaar vaak geniepig, deze overvalt je dan plotseling. Het is als gaan slapen. Of als flauwvallen. Alleen dan zonder ontwaken of weer bij kennis komen. We zijn ’s-avonds toch niet bang om te gaan slapen? We doen het elke dag. Soms zelfs meerdere malen per dag. Ik heb geen angst om in de namiddag een middagdutje te doen. Doe mijn ogen dicht en val in slaap. Je glijdt in slaap. Ook glijden mensen de dood in. Geen moeite. Altijd dat geneuzel over strijd. Strijden doe je tijdens leven en niet tijdens het sterven. Een doodsstrijd is iets in de beleving van de na-bestaanden. Zij denken dat het gaspen, reutelen en zwoegen van de stervende een bewuste strijd is. Maar dat is het niet. De stervende ontgaat het dat hij ligt te gaspen, te lekken en te reutelen. De levende na-bestaanden ontgaan dat niet en vertalen dit als doodsstrijd. Zij schrijven dan boven het overlijdensbericht dat na een zogenoemde ongelijke strijd is overleden. Maar dat heeft niets met het sterven of de dood te maken. Als er al sprake was van strijd dan is dat tijdens het leven geweest. Stervenden strijden niet meer. De dood is passief. De dood is geen persoon maar een toestand. De levende wordt een dode. Stuivertje wisselen. Een overgaan van de ene toestand naar een andere. Net zoals inslapen of flauwvallen. Je levert ook geen strijd om in te slapen en zeker niet als je flauwvalt.

Op de intensive care hebben we onlangs een jonge vrouw behandeld die een zelfdodingspoging had ondernomen. Zij was van bijna twintig meter hoogte naar beneden gesprongen. Door diepzwarte depressieve gedachten had zij voor de uitgang van de dood besloten. Eigenlijk verkoos zij niet de dood, maar voor het vooruitzicht op de nooit-ontwakende slaap. Ontwaken uit de tijdelijke slaap genereerde waarschijnlijk onmiddellijk weer het verlangen tot slaap. Wellicht kwam de slaap überhaupt niet. Zij wilde niet meer bewust zijn. Vandaar het verlangen naar niet meer wakker worden. Naar bewusteloosheid. Niet meer bewust zijn van haar depressieve gedachten, van de zwarte wereld. Vanaf het moment dat haar lichaam, na de sprong, de bodem raakte tot aan het moment van haar overlijden (wij zagen, gezien de zeer ernstige schade aan haar lichaam, uiteindelijk, in goed overleg met haar ouders, af van verder behandelen) was zij buiten bewustzijn, diep comateus, ogenschijnlijk diep in slaap. Coma is het Griekse woord voor slaap. Zeer ernstige schade aan haar hersenen zorgde ervoor dat zij de door haar verkozen nooit-ontwakene slaap kreeg op het moment van de catastrofale impact van de plots geremde val. Dat haar hart nog klopte en haar zwaar getraumatiseerde lichaam van bloed voorzag wat het resultaat van de behandeling op de intensive care. Mechanische beademing, toediening van bloeddrukverhogende medicatie, enzovoort enzoverder. Wij rekten het sterven met uren maar de niet-ontwakende slaap was reeds vanaf opname, vanaf het moment dat haar lichaam de harde bodem raakte, aanwezig. Ze sliep om nooit meer te ontwaken. Op haar gezicht was geen strijd zichtbaar, geen moeite. Toen de mechanische beademing werd gestaakt gleed zij de lichamelijke dood in. Geen moeite. Geen strijd. Slaap is genoten dood.