Geen besmetting aan te tonen, maar toch ‘chronische COVID-19’?

Ik hoorde een van onze intensivisten tegen een intensive care verpleegkundige zeggen, nadat zij samen post-covid spreekuur hadden gedaan, dat hij verbaasd was dat veel patiënten het ‘zo goed deden’. Patiënten die wij in maart-april doodziek op de intensive care hadden behandeld waarbij zij mechanisch beademd waren geweest en die nu op het spreekuur kwamen. 

In dezelfde week las ik het artikel ‘Long haulers are redefining COVID-19’ van Ed Yong in The Atlantic. Hij schrijft daarin dat van ‘of 1400 long haulers, two thirds of those who had antibody tests got negative results, even though their symptoms were consistent with COVID-19’ en ‘Of the long haulers, most are women. Their average age is 44. Most were formerly fit and healthy. They look very different from the typical portrait of a COVID-19 patient – an elderly person with preexisting health problems’. De patiënten voelden zich onbegrepen, artsen hadden tegen hun gezegd dat zij wellicht Chronisch Vermoeidheid Syndroom (Chronic Fatigue Syndrome) of Myalgische Encefalopathie (Myalgic encephalomyelitis) hadden, hetgeen zij als een onterechte diagnose zagen. Het was écht COVID-19. 

Het wordt gezien als een beperking van de moderne geneeskunde: de mogelijkheid om chronische pijn, chronische vermoeidheid, brainfog en andere cognitieve stoornissen, en een breed scala aan andere niet somatisch te verklaren verschijnselen en klachten. Voor de patiënten zijn de klachten reëel maar voor de artsen niet te verklaren omdat geen lichamelijke oorzaak is te vinden. Niet bij lichamelijk onderzoek, niet bij röntgenonderzoek, niet bij uitgebreid bloedonderzoek en onderzoek van andere lichaamsvochten zoals urine of liquor cerebrospinalis. Frustrerend voor patiënten, diens naasten en de hulpverleners. Het is daarom geenszins verbazend dat veel patiënten de oorzaak van hun lijden zien in een chronische lichamelijke ziekte. Vooral chronische infectieziekten zijn hierbij veelvuldig genoemd, zoals Candida, Brucella, poliomyelitis (kinderverlamming), Epstien-Barr virus (ziekte van Pfeiffer) en Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme). Daarnaast worden veel andere externe factoren verantwoordelijk geacht: straling, 5G, hoogspanningsmasten, zendmasten, chemische stoffen, enzovoort. Ook ziekten zoals chronische vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie worden veelal onder onverklaarbare ziekten geschaard. De patiënten lijden, soms levenslang onder hun klachten. 

Chronische ziekte van Lyme is een van de meest bekende ‘onverklaarbare’ chronische (post)infectieziekten. Er kunnen geen antistoffen of actieve infectie worden aangetoond, langdurige antibiotica heeft, bij gerandomiseerd onderzoek, doorgaans hetzelfde effect als een placebo. De groep patiënten is zeer heterogeen. Niet verbazend is het dat de patiënten geen gehoor vinden in de reguliere geneeskunde, maar ook alternatieve behandelingen falen in de zin dat de verschijnselen niet (volledig) verdwijnen. Vele patiënten hebben dure, tijdrovende, ingrijpende maar uiteindelijk vruchteloze behandelingen ondergaan en voelen zich onbegrepen en uitgestoten. 

1934, Los Angeles, verpleegkundigen met ‘Chronic polio’

In 1934 werd ‘myalgische encefalomyelitis’ (ME) (het werd toen ‘atypical polio’ genoemd) voor het eerst beschreven toen in Los Angeles een groep verpleegkundigen een breed scala aan atypische verschijnselen kreeg. 75% van de patiënten was vrouwelijk en jonger dan 30 jaar. Er is nooit een direct verband gevonden met de ‘echte’ kinderverlamming. De term ME werd in 1957 in het Britisch Medical Journal beschreven in het artikel ‘An outbreak of encephalomyelitis’. Ook hier werden vooral vrouwelijk verpleegkundigen in het Royal Free Hospitalin London getroffen. Het werd daarom ook wel ‘Royal Free Disease’ genoemd. De neurologen/psychiaters McEvedy en Beard gaven in het Britisch Journal of Psychiatry (1973; 122; 141-150) hun (psychiatrische) mening over het incident en noemden het ‘Mass hysteria’. De voornaamste reden hiervoor was dat er geen enkele klacht objectief kon worden verklaard, de patiënten neurologisch helemaal ‘normaal’ waren en dat het hoofdzakelijk jonge vrouwen waren die getroffen werden. Hoewel door velen (met name door de patiënten zelf) tegengesproken blijken ME en CVS controversiële diagnosen. Dit komt met name omdat reguliere artsen niets kunnen doen voor de patiënten en dat daarom niet bij een bepaalde specialist (neuroloog, infectioloog) zijn onder te brengen. Daarnaast zijn de verschijnselen aspecifiek en breed. Vele reguliere artsen accepteren ME en CVS dan niet als ziekten. De Vereniging tegen de kwakzalverij noemt het daarom een ‘modeziekte’ of ‘non-disease’. Anderen noemden het ‘The stress of living in the 20th century’ of de ‘Yuppie flu’. Daarnaast willen patiënten het label ME/CVS niet hebben. Het heeft een slechte naam.

In 1829 beschreef John Mason Good in zijn boek ‘The study of medicine’ het beeld van Neurasthenia. In 1869 hield de Amerikaanse neuroloog Georg Miller Beard (1839-1883) een voordracht over ‘Neurasthenia, or nervous exhaustion’. Een verslag verscheen op 29 april 1869 in het Boston Medical and Surgical Journal. De verschijnselen die hij beschreef waren grotendeels identiek met ME/CVS en de onverklaarbare syndromen die ten tijde van infectieziekten (zoals polio, borreliose, etc.) voorkomen. Beard verklaarde de uitputting van het zenuwstelsel door de toename van het stressvolle leven in drukke steden met alle belasting en verantwoordelijkheid. Hij schreef er twee boeken over en noemde het de ‘American disease’. 

Het lijkt alsof de clusters van verschijnselen allemaal over hetzelfde gaan: Neurasthenia, Postviral fatigue syndrome, Benign myalgic encephalomyelitis , Chronic fatigue syndrome, Bodily distress disorder, post-lyme syndrome, atypical polio, etc.

Kenmerkend is dat voor geen van de genoemde syndromen objectieve aanwijzingen zijn die de verschijnselen kunnen verklaren. Daarom worden het ook SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten) genoemd. SOLK wordt door reguliere artsen gebruikt als ‘uitsluiting diagnose’ wanneer er geen somatische, bewijsbare, aandoeningen gevonden worden die de klachten verklaren. Er wordt dan een voornamelijk psychische component vermoed en de somatische artsen verwijzen naar psychologische en psychiatrische hulpverleners. In de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) wordt SOLK samengevat in Somatic Symptom Disorder (Somatoform disorder)

Zijn de ‘long COVID-19 haulers’ die Ed Yong beschrijft te zien als SOLK? Of is er wel degelijk sprake van een effect van besmetting met SARS-CoV-2? Ook al zijn bij herhaling geen antilichamen tegen de ziekte aan te tonen? Er is nu niemand meer die claimt dat hij/zij ‘Atypische polio’ heeft, omdat polio in de westerse wereld geen ziekte van betekenis meer is.

Er zijn sommige patiënten met bewezen en adequaat behandelde borreliose die daarna vage klachten overhouden. Het Post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS) maar er is ook een grote groep patiënten waarbij besmetting met borrelia bij herhaling niet aangetoond kan worden en toch een breed scala aan klachten hebben en claimen chronisch Lyme te hebben. Zij hebben SOLK.

Er zijn nu patiënten die bewezen COVID-19 hebben gehad en daar klachten van overhouden. In analogie met borreliose ‘Post-treatment COVID-19 syndrome’, maar wellicht ook een grote groep patiënten waarbij besmetting met SARS-CoV-2 bij herhaling niet aangetoond kan worden en nu claimen chronische COVID-19 te hebben.

Het Longfonds meldde onlangs dat 95% van coronapatiënten zes maanden na de besmetting nog steeds klachten hadden. De mean stream media nam dit nieuws zonder enige eigen research als waarheid over. Alles om het virus ‘als vreselijk’ in het nieuws te brengen. Nog meer angst zaaien. Maar ach, het longfonds had leden van de Facebookpagina ‘Corona ervaringen en langdurig klachten‘ geworven. 2113 deelnemers waarvan ‘slechts’ bij 345 antistoffen tegen SARS-CoV-2 waren vastgesteld. De meeste deelnemers zeiden zelf COVID-19 gehad te hebben, zonder dat dit ooit was vastgesteld. Dus in de prullenbak met dit onderzoek. Confounders te over.

Herhaalt de geschiedenis zich weer maar nu met een nieuw actueel label? Zullen wij ‘langdurige COVID-19’, net als bij ander infectieziekten, bij de meeste getroffenen uiteindelijk als SOLK bestempelen? Of zal het ‘ziektebeeld’ met het verdwijnen van SARS-CoV-2 ook weer verdwijnen? De tijd zal het leren. 

Patiënten met griep op de intensive care

Artwork of type-A influenza viruses (grey) attacking cells lining the trachea (windpipe). The cells have hair-like cilia which normally filter foreign particles from the air. However they can become clogged and functionless when many viruses accumulate. This causes mucus, dead cells and foreign matter to accumulate. An influenza virus has a spiked protein surface that allows it to attach to its host cell. Influenza is an infection of the respiratory tract. It causes fever, aching muscles, a sore throat and weakness. New strains of the virus develop rapidly, and can cause epidemics.

Disclaimer: Sommige Social Media hebben de eerdere versie van deze blog onlangs geblokkeerd. Vandaar dat ik de inhoud heb aangepast en ik deze blog opnieuw heb gepost. De reacties die gericht waren op de eerdere versie heb ik verwijderd.

COVID-19 is de afgelopen maanden meerdere malen vergeleken met influenza (de ‘griep’). Sommigen spreken over COVID-19 als ‘een stevige griep’, anderen ‘het is geen griepje’. Weer anderen noemen COVID-19 een ‘verkoudheid’ of ‘simpel griepje’. Velen willen COVID-19 echter erger laten lijken door griep te bagatelliseren. Zij kunnen niet geloven dat sommige patiënten met influenza, net als patiënten met ernstige COVID-19, op de intensive care moeten worden behandeld en dat de sterfte dan aanzienlijk kan zijn. Influenza is echt niet altijd een simpel griepje. Het is waarlijk een infectieziekte om rekening mee te houden.

Elk jaar overlijden in de ‘ontwikkelde’ landen tussen 250.000 – 500.000 aan de gevolgen van influenza en daarmee is het een belangrijke doodsoorzaak met name onder jongeren. Van alle patiënten die met influenza in een Westers ziekenhuis worden opgenomen wordt circa 5-10% op een intensive care behandeld. Na de primaire infectie met het influenzavirus worden veel patiënten secundair geïnfecteerd met bacteriën (zoals Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) en schimmels (zoals Aspergillus fumigatus). Deze secundaire bacteriële- en schimmelinfecties dragen in hoge mate bij aan de hoge sterfte. Daarnaast kunnen ook andere virussen actief worden in deze op de intensive care opgenomen patiënten zoals cytomegalievirus of Herpes simplex.

Op Nederlandse intensive care afdelingen worden elk jaar patiënten met griep behandeld. Voor de meer harde gegevens over leeftijdsverdeling en sterfte zocht ik drie wetenschappelijke artikelen op over Nederlandse grieppatiënten die in de afgelopen 10 jaar op de intensive care moesten worden behandeld. 

  1. In 2017 publiceerden A.M.H. Wuister en M. Koeman in het Netherlands Journal of Critical Care hun artikel ‘Characteristics of critically ill influenza patients in an intensive care unit in the Netherlands’. Zij bestudeerden achteraf de gegevens van patiënten die tussen december 2015 en maart 2016 met influenza op de intensive care van het Haagse Haga ziekenhuis waren opgenomen.  Zij vonden: ‘…a remarkably high admission rate of young patients without comorbidities during this period’. In die drie maanden werden 20 patiënten op de intensive care behandeld vanwege de zeer ernstige gevolgen van griep. Hun leeftijd varieerde tussen 48-64 jaar (Median 56 jaar). Alle patiënten moesten mechanisch beademd worden waarvan 18 (95%) intensief.  Dat betekent dat de eigen ademhaling geheel overgenomen moet worden door een machine. Hun longen faalden in ernstige mate. Eén patiënt moest met ECMO (populair de ‘hart-long machine’) worden behandeld. Veertig procent van de grieppatiënten overleefde de infectie met influenza niet. 

Bij hun eindconclusie schreven zij: ‘It was noticed that a large group of young and relatively healthy people were admitted to the ICU with a severe influenza infection and a high incidence of multi-organ failure and a high mortality rate’. 

2. In 2019 publiceerden M.C. Beumer en collegae in Journal of Critical Care hun artikel ‘Influenza virus and factors that are associated with ICU admission, pulmonary co-infections and ICU mortality’. Tussen 01 oktober 2015 en 01 april 2016 werden in het Radboud UMC  in Nijmegen en het Maastricht universitair medisch centrum 199 patiënten met griep opgenomen waarvan 45 (23%) op de intensive care moesten worden behandeld. Van de 199 patiënten waren er 31 (16%) jonger dan 18 jaar, 116 (58%) tussen 18-65 jaar en 52 (26%) ouder dan 65 jaar. Van de 45 ic-patiënten waren er 7 (16%) jonger dan 18 jaar, 4 (9%) tussen 18-50 jaar, 22 (49%) tussen 50-65 jaar en 12 (27%) ouder dan 65 jaar. De gemiddelde leeftijd van de op de intensive opgenomen patiënten was 53 jaar. Van de 45 op de intensive care opgenomen patiënten overleefden er 17 (38%) de ernstige griepinfectie niet. Net als bij COVID-19 hadden veel op de ic opgenomen patiënten met griep onderliggende ziekten zoals suikerziekte, nierfalen en obesitas. 

3. In 2018 publiceerden Alexander Schauwvlieghe en collegae (waarvan meerdere uit het Erasmus MC in Rotterdam [ik kan mij nog goed herinneren dat wij op de IC van het Erasmus MC grieppatiënten in deze studie includeerden]) in de Lancet Respiratory Medicine hun bevindingen over 432 Nederlandse en Belgische patiënten die tussen januari 2009 en juni 2016 met griep op een intensive care moesten worden opgenomen. Zij bestudeerden met name de secundaire schimmelinfecties bij de grieppatiënten. De gemiddelde leeftijd van de 432 patiënten was 59 jaar. Driekwart moest mechanisch worden beademd en 52 patiënten waren zo ernstig ziek dat ECMO-behandeling noodzakelijk was. 107 van de 432 patiënten (25%) overleefden de infectie met influenza niet en overleden op de intensive care. 

Samenvattend: Infectie met het influenzavirus kan in Nederland, net als bij COVID-19 en andere infectieziekten, een zeer ernstig beloop hebben waarvoor in opname en behandeling op de intensive care noodzakelijk kan zijn. Bijna alle grieppatiënten op de Nederlandse intensive care afdelingen waren zo ernstig ziek dat zij mechanisch beademd moesten worden, sommigen moesten zelfs met ECMO behandeld worden.

De sterfte in bovenstaande studies was indrukwekkend hoog: tussen 25-40 procent van de op een Nederlandse intensive care afdeling opgenomen grieppatiënten overleefde de infectie met het influenzavirus niet. Bagatelliserend altijd maar spreken over ‘een griepje’ als men het heeft over influenza doet dus ernstig tekort aan het beloop dat de griep voor sommigen, waaronder helaas ook jonge mensen, kan hebben. Zelfs op de moderne Nederlandse intensive care afdelingen kunnen de intensivisten en intensive care verpleegkundigen met alles wat zij ter beschikking hebben ongeveer een derde van de op de ic opgenomen grieppatiënten niet redden.

Er kan na infectie met het influenzavirus een simpel griepje ontstaan, maar ook een levensbedreigende ziekte met kans op overlijden. Er kan na infectie met SARS-CoV-2 een simpel ‘Covidje’ ontstaan, maar ook een levensbedreigende ziekte met kans op overlijden. Laten we alsjeblieft ophouden met spreken over influenza alleen maar als een ‘simpel griepje’ en over COVID-19 alleen maar als een ‘levensbedreigende aandoening’.

Beide ziekten verlopen bij de meeste mensen gelukkig als niet-ernstig, maar bij sommigen kan het beloop zeer ernstig zijn. Als patiënten met influenza op de intensive care moeten worden opgenomen overlijdt ongeveer een derde van de patiënten (gebaseerd op bovenstaande studies). Van op de intensive care behandelde patiënten met COVID-19 overlijdt 20 – 30% (zie tabel hieronder). De zogenaamde Infection Fatality Rate (IFR) van COVID-19 is ongeveer 0,23 % en voor mensen onder 70 jaar ongeveer 0,05%. Voor de seizoensgriep is de IFR ongeveer 0,1%.

Bron: NICE