Leaving the field

Schermafbeelding 2020-08-26 om 11.21.25

Regelmatig vragen mensen mij waarom ik geen blogs meer schrijf of geen interviews meer geef over COVID-19.

De Schotse huisarts Malcolm Kendrick zei in een recente blog over COVID-19:

‘It is said that the first casualty of war is the truth. Never has this been more certain that with COVID. In this case, first we killed the truth, then we killed science, then we beat inconvenient facts to death with a club. It is all extraordinarily depressing.’

Ik hoorde onlangs de volgende anecdote:

‘Een patient vroeg aan zijn huisarts: ‘Wanneer is de corona-crisis over?’

De huisarts antwoordde: “Dat weet ik niet, want ik ben geen politicus’’

Ik ben een kritisch denkende wetenschapper, en zeker geen politicus, ik heb geen belangen bij een bepaalde mening en na vijf maanden ‘corona-crisis’ snap ik nog steeds heel veel niet over het gevoerde beleid in relatie tot de catastrofale gevolgen voor individuele gezonde mensen en de samenleving in zijn geheel. Er is tot mijn verbazing nauwelijks een zinvol  dialoog mogelijk, de MS-media volgt gedwee veelal een bepaalde starre politieke koers, de politiek zelf is vaak waarlijk onnavolgbaar en de invloed van kritisch denkenden en barricaden-beklimmers is marginaal en wordt ruimhartig geridiculiseerd en bekritiseerd. Het blijkt een taboe te zijn om je kritisch uit te laten over het COVID-19-beleid met alle gevolgen van dien als je dit toch doet. Ik kijk hiernaar vanaf de zijlijn, ik houd mij verre van de barricaden, dat is niet mijn manier, maar het is zorgelijk.

Ik heb vanaf het begin van de pandemie gezegd: ‘Er is meer in de wereld dan COVID-19’. Ik bedoelde daarmee dat ik vind dat het credo ‘COVID dixit’ de wereld onterecht geheel beheerst en er nog veel meer ziekten en issues zijn om je druk over te maken. Daarom zal ik mij nu meer bezighouden met andere ziekten dan COVID-19 en mijn kritische denken en tijd daaraan besteden. Zij moeten meer aandacht krijgen.

Vandaag zie ik in en buiten het ziekenhuis de gevolgen van vijf maanden blinde angst voor het veronderstelde ‘killervirus’: overal anderhalve meter regels en de werkelijke onmogelijkheid om deze overal en adequaat te volgen (Grapperhaus-effect). Mensen die angstig hun mond en neus afdekken met allerlei niet-medische gezichtsmaskers. Sommigen zijn efficiënt, maar de meeste zijn dat helemaal niet en zijn zelfs contraproductief. Overal zie ik mensen ondeskundig als makke schapen niet efficiënt met allerlei sprays en gels in de weer in de veronderstelling dat zij hier ‘HET virus’ mee bestrijden. Ik hoor dat de MS-media in vreselijke taal hijgerig en kritiekloos praat over uitbraken, besmettingen, brandhaarden en slachtoffers in een bizarre shame and blame modus naar jongeren die het na vijf maanden, begrijpelijk, het meer dan zat zijn en weer contact met elkaar willen maken. Contact dat verbindend en normaal is, maar dat bij geconstrateerde ‘overtreding’ beboet zal worden. Bizar.

En op de intensive care, …..daar merken we nu bar weinig van de veronderstelde ‘tweede golf’ en de ‘oplopende besmettingen’ en de ‘brandhaarden’. Vandaag liggen op de intensive care veel ernstig zieke mensen, maar allen (!) zonder COVID-19. Velen van hen zijn vele malen zieker en beschadigder dan COVID-19 patiënten. Een vijfde van hen zal de intensive care behandeling niet overleven en zij die het wel overleven zullen veelal een lang en moeizaam revalidatieproces moeten doorlopen. Velen zullen jarenlang, velen vaak levenslang, de gevolgen van hun ernstige ziekte merken en hiermee moeten leven. Daarin verschillen de ‘normale’ IC overlevers echt niet van de COVID-19 overlevers. Maar de MS-media doen ons anders denken. Dat de COVID-19 overlevers uniek zijn en hun leed ongekend is, maar dat is echt helemaal niet zo. Ze doen voorkomen alsof de intensive care voor maart van dit jaar Disneyland was. Maar ook dat was helemaal niet waar. Alsof COVID-19 het allerergste is wat een mens kan treffen. Ook dat is helemaal niet waar. Vele niet-COVID-19 overlevers van de intensive care zijn zelfs vele malen slechter af. Vandaar dat ik blijf zeggen: ‘Er is echt meer dan COVID-19′, en omdat je daar in de MS-media, politiek en samenleving zo bar weinig van merkt richt ik mij nu op deze groep. De niet-COVID-19-intensive care overlevers waar hulpverleners niet voor staan te klappen bij hun ontslag, die geen aandacht krijgen in de MS-media en talkshows, van wie wij de incidentie en sterfte niet publiekelijk bijhouden, die geen gezicht hebben in de samenleving, die geen angst genereren, maar die er wel degelijk toe doen en wiens lijden en dat van hun naasten en vrienden godverlaten intens is. Het lijkt alsof we dat met zijn allen vergeten zijn. Dat er echt veel meer is dan alleen dat virus waarvan ik de naam nauwelijks meer over mijn lippen krijg. Daarom verleg ik mijn focus.

 

 

 

De waarde van een hand geven en de noodzaak van het vasthouden van een hand

Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.11.47

Ik ben iemand die het liefst iedereen bij de begroeting en afscheid een hand schud. Ik doe dat zelfs als ik in een winkel iets koop. Dan geef ik de verkoper na betaling een hand. Velen zijn daardoor aangenaam verrast. Ik doe dat mijn hele leven al en schud dus vele handen per dag. Het kan mij niet vaak genoeg plaatsvinden.

In de coronatijd wordt het geven van handen en ander fysiek contact afgeraden. Met onze handen raken we immers veel aan, met name ons eigen lichaam. Vele malen per dag raken we ons eigen gezicht aan. Mijn moeder heeft mij lang geleden geleerd dat als ik moest niezen ‘ik mijn hand voor mijn mond en neus moest houden’. Ook bij gapen is het beleefd je hand voor je open mond te houden. Als mensen ergens van schrikken houden zij hun hand voor hun mond. Ik poets, nadenkend, vele, vele malen per dag over mijn snor en baard.

Bij een virus als het coronavirus zit bij een besmet iemand het virus in snot, slijm, en uitgeademde lucht uit neus, mond en luchtwegen. en de omgeving daarvan En dus al snel ook aan de handen. Geef je dan iemand een hand, en diegene zit vervolgens aan zijn eigen gezicht, dan is besmetting met virussen een serieus gevaar. Het regelmatig wassen van handen met water en zeep kan echter veel narigheid voorkomen. En geen handen meer geven.

Ik heb mij, vanuit de bij mij diep geankerde gewoonte tot het geven van handen, de laatste weken meerdere malen vergist. Ik stak een hand uit ter begroeting, afscheid, ter bevestiging van iets of als dankbetuiging. Vroeger pakte eigenlijk iedereen dan mijn uitgestoken hand. De meeste mensen schrikken daar nu van terug. En daar schrik ik dan weer van. Dit doet mij elke keer weer realiseren dat het helemaal niet meer zo gewoon is om handen te geven. Sommigen maakten dezelfde vergissing en staken een hand uit naar mij en ik heb in de laatste weken, impulsief, al vele malen hartelijk de hand geschud. Mij realiserend dat deze voor mij zo gewone en zo enorm gewenste handeling in deze tijd (tijdelijk) ongewoon is, schrok ik en waste ik mijn handen; iets wat ik vóór de corona-crisis voorafgaande aan het geven van een hand  nooit deedIk conformeer mij daarbij aan het gestelde doel waar ik mij overigens volledig in kan vinden maar ik verzet mij er wel tegen om het niet geven van handen als normaal te gaan beschouwen. Mijn brein wil dat gewoon niet. Vandaar dat ik mij nog zo regelmatig vergis en een hand geef of ontvang. Het niet geven van een hand zit niet geankerd in mijn systeem. Ik hoop dat er weer een tijd komt waarin het geven van handen weer volkomen normaal is en niet meer iets onwenselijks. Wat fijn zou dat zijn. Maar ik ben niet zeker dat het ooit weer gewoon zal gaan worden.

Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.40.57

Het geven van een hand, meestal de rechter , is een zeer gebruikelijke manier van begroeting en afscheid, om iets te benadrukken (bijvoorbeeld een handelsdeal of juridische overeenkomst ) of een felicitatie met wat dan ook. Ook geven man en vrouw (of man en man of vrouw en vrouw) elkaar de hand bij de huwelijksvoltrekking. Vredes tussen landen zijn door de eeuwen heen bezegeld doordat de leiders elkaar de hand schudden (de handdruk tussen Churchill, Truman en Stalin in 1945 en de bekende handdruk tussen Arafat en Rabin onder toeziend oog van Bill Clinton in 1993 zijn daar een fraaie voorbeelden van). Excuses voor wat dan ook worden in gelijkwaardigheid veelal, en voor de camera’s van de pers, bekrachtigd met een handdruk. Bij alle mogelijk riten is het geven van een hand een vast onderdeel van de vaak eeuwenoude vastgelegde gewoonten. Het geven van een hand is een krachtig teken van gelijkwaardigheid en respect en schept een band tussen de handengevers. In de meeste culturen wordt het weigeren van een handdruk dan ook gezien als respectloos. Toen op 19 november 2004 de imam Ahmad Salam de uitgestoken hand van Rita Verdonk weigerde was dat breaking front page news. 20 november 2009 was de nationale handschuddag om mensen dichter bij elkaar te brengen.

6a00d8341c897053ef0120a6ba0045970b
De imam Ahmad Salam weigert de uitgestoken hand van Rita Verdonk

 

Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.04.45
Richard Nixon en Elvis Presley 21 december 1970
Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.07.18
Winston Churchill, Harry Truman en Joseph Stalin, 25 juli 1945
Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.08.51
Yotzhak Rabin en Yasser Arafat schudden elkaars hand onder toeziend oog van Bill Clinton op 13 september 1993

Vanwege de diepgewortelde gewoonte, symboliek en diepe betekenis is het advies om in de coronatijd helemaal geen handen meer te geven voor velen verwarrend. Als gezegd: reden voor mij, die respect en gelijkwaardigheid zeer hoog in het vaandel draagt, mij regelmatig te vergissen en hartelijk en oprecht een hand aan te bieden of bij aanbieding door een ander deze te schudden. Het weigeren van een aangeboden hand vind ik respectloos en beledigend, vandaar dat ik mij bij een aangeboden hand regelmatig vergis. Het hindert mij emotioneel dat ik een aangeboden hand moet weigeren of mijn hand niet mag aanbieden. Ook dat ik schrik als ik ‘per vergissing’ wel een hand geef. Het voelt zo onnatuurlijk en alsof ik de ander niet de moeite waard vind.  Maar ik respecteer in deze abnormale tijd de achterliggende reden en was mijn handen na het per vergissing geven van de hand dan maar grondig.

Old Hand Care Elderly

Naast het sociaal en intermenselijk bepaalde geven en schudden van een hand is het langdurig vasthouden van iemands hand ook zeer wenselijk fysiek gedrag. Het vasthouden van een hand van een stervende is bijvoorbeeld een algemeen aanvaard gebaar. Ik heb de handen van vele eenzame stervende patiënten vastgehouden. Als teken van connectie en troost. Stervenden worden rustiger als iemand hun hand vasthoud. Door de aanraking stijgt het hypothalamushormoon oxytocine in ons bloed en daalt het stresshormoon cortisol. Onze bloeddruk en hartslag daalt. Waarom doen we dat alleen in de stervensfase? Waarom houden we elkaars hand niet vast als we een persoonlijk gesprek met elkaar hebben? Waarom maken we dan niet de oprechte fysieke connectie? Is dat omdat we tijdens het sterven meestal niet meer verbaal communiceren? Ik geloof dat niet. Een hand langdurig vasthouden is een teken van oprechte intimiteit. Het is het doorbreken van een fysieke barrière. Wellicht durven we dat tegenwoordig in een tijd van #MeToo niet meer tijdens het gezonde leven omdat we het dan verwarren met seksualiteit. Het verwarren met een (ongepaste) seksuele toenadering? Het vasthouden van een hand kan immers alleen maar leiden tot meer lichamelijke toenadering zal men redeneren. Iets wat je met een stervende niet voorhebt. Zou daar het verschil in zitten?

Ik zou, tijdens een persoonlijk gesprek, iemands hand kunnen vasthouden zonder daarbij de drang te hebben tot verdere lichamelijke toenadering. In oprechte vriendschap, respect, gelijkwaardigheid en empathie.  Het zou waarlijk een meerwaarde zijn tijdens de intermenselijke connectie. Het geeft ook aanleiding to zogenoemd brain-coupling. Connectie maken tussen twee breinen. Hoe mooi kan het zijn! In het mooie overzichtsartikel Touch for socioemotional and physical well-being: a review schrijft Tiffany Field van het Touch Research Institute in Miami (in Developmental Review 2010; 30: 367-383): In fact, the absence of touch may prevent the development of a romantic relationship en Touch and love have been called indivisible. Wetenschappelijk onderzoek laat verder zien dat een aanraking een tien maal sterker effect heeft dan verbaal  en emotioneel contact. We zijn vergeten dat aanraking een basale en onmisbare eigenschap van de mens is. Geen ander zintuig kan ons zo positief beïnvloeden als de empathische aanraking. Waarom doen we dit dan zo weinig? Ondanks de overweldigende wetenschappelijke bewijzen dat aanraking heilzaam is en reductie geeft van pijn, angst, depressie en andere narigheid wordt aanraking als normale en wenselijke sociale communicatie ontmoedigd en als zeer ongepast en verdacht gezien in vele westerse landen. Het vasthouden van elkaars hand geeft brain coupling en daardoor een aanzienlijke reductie in pijnbeleving schrijven Pavel Goldstein en collegae in hun artikel Brain-to-brain coupling during handholding is associated with pain reduction (PNAS2018; 115: E2528-E2537).

Een gemeende aanraking of het empathisch vasthouden van elkaars hand is dus een gratis en prachtige gift aan diegene die wij liefhebben. Bizar dat we dat zo weinig doen.

IMG_1696
Photo: Ebony Finck, Australia

Bejaarden in verpleeg- en verzorgingshuizen hebben momenteel huidhonger. Zij willen aangeraakt worden. Door hen die zij liefhebben. Hun warmte en huid voelen. En dan werkelijk huid op huid contact, niet met een rubber handschoen daartussen. Het moet toch mogelijk zijn om dat werkelijke huid-op-huid contact te bewerkstelligen? Bijvoorbeeld door grondige desinfectie van beide handen.

Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.27.53

De foto hierboven waarbij een 100-jarige man de hand van zijn 96-jarige vrouw niet wil loslaten ontroert mij enorm, wat een schoonheid. Maar het maakt mij ook diep somber als ik mij realiseer dat mannen en vrouwen die hun leven lang samen zijn geweest in het finale moment van hun relatie momenteel in quarantaine elkaars hand niet meer mogen en kunnen vasthouden. Ook niet aan het einde van hun leven.

Ik pas mij momenteel aan aan de huidige noodzaak van geen handen geven.  Maar tegelijkertijd verwijt ik het mijzelf niet als ik mijzelf soms vergis. Omdat ik het niet geven van een hand echt als abnormaal wil blijven zien. Ik pas mij nu volgzaam aan, maar tijdelijk. Wel neem ik na het bij vergissing geven van een hand de aanvaarde maatregelen en reinig mijn handen grondig.

Ik maak mij grote zorgen over het langdurig ‘normaal’ gaan vinden van een van de meest respectvolle en gelijkwaardige handelingen die mensen door de eeuwen heen gewoon en wenselijk hebben gevonden, en dat nu niet meer zullen doen. Mensen die nu stellen het wel prettig te vinden dat ze niet meer aangeraakt worden en geen handen meer moeten geven. En dit graag als normaal zouden zien. Zij die zeggen dat het ‘handen geven’ niet meer van deze tijd is. Wat een armoede zou dat zijn.

Het niet geven van een hand voelt voor mij als veel meer dan anderhalve meter afstand. Fysiek en emotioneel.

 

 

Voortijdig overlijden en psychisch leed door quarantaine en sociale isolatie

Social-Isolation-Depositphotos_178958244_s-2019

‘A sad soul can kill you quicker than a germ’

John Steinbeck in Travels with Charley: In search of America, 1962

 

Het isoleren van individuen uit de samenleving wordt gedaan om verschillende redenen. Bijvoorbeeld misdadigers worden in gevangenissen voor bepaalde tijd geisoleerd van de rest van de samenleving. Hun misdaad tegen de samenleving was te groot om hen onder ons te houden. Ook patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen die een gevaar opleveren voor anderen en voor zichzelf kunnen worden geïsoleerd in een isoleercel in een ziekenhuis of inrichting. Patiënten met een besmettelijke infectieziekte worden geïsoleerd van mensen die de infectieziekte niet hebben. In het laatste geval wordt getracht dat gezonde mensen ziek worden te voorkomen. Dit laatste is gedaan met patienten met zekere COVID-19 of met een sterke verdenking daarop.

Quarantaine is een vorm van separatie en een opgelegde restrictie aan vrijheid van mensen die weliswaar niet ziek zijn maar waarvan men wil voorkomen dat zij ziek worden door een besmettelijke ziekte. Het wordt ook wel omgekeerde isolatie genoemd. Ook zieke mensen kunnen in omgekeerde isolatie worden verpleegd en behandeld. Bijvoorbeeld patienten met een sterk verminderde weerstand, bijvoorbeeld door leukemie, worden omgekeerd geïsoleerd. Men wil voorkomen dat ziekmakende micro-organismen hen bereiken en ziek(er) maken. Ook worden mensen die door leeftijd en/of chronische lichamelijke gesteldheid vatbaarder zijn voor besmetting en bij infectie zieker worden dan gezonden en het risico lopen aan de infectie te sterven in quarantaine geplaatst. Dit laatste is in Nederland de laatste twee maanden gedaan bij ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Oude mensen bleken door de toestand van hun afweer veel vatbaarder voor het coronavirus en als zij COVID-19 kregen was de sterfte onder hen groot. Waar jonge mensen na infectie een paar dagen hoesten en wat koortsig waren, stierven oude mensen snel en geraakten mensen met onderliggende ziekten op de intensive care aan de beademing.

Sociale isolatie en quarantaine worden algemeen gezien als een groot goed, want immers de twee grote vijanden, ziekte en dood, worden hiermee de pas afgesneden. Omdat alle ouderen in de tehuizen, zonder uitzondering, worden geïsoleerd, lijkt het alsof ervan uitgegaan kan worden dat oude mensen kwantiteit in jaren belangrijker vinden dan kwaliteit van sociale interactie. Het lijkt alsof de dood een altijd te bestrijden vijand is. Dat dit niet zo vanzelfsprekend is bleek de laatste weken door hartverscheurende verhalen van verkommerende bejaarden die hun (klein)kinderen en andere dierbare in het geheel niet meer mochten zien. Fysiek contact was helemaal uit den boze. Er heerste een hongersnood in de huizen, geen nood aan voedsel, maar aan fysiek huidcontact en aandacht. De arme ouderen moesten maar volhouden was het, voor mij, onbegrijpelijke credo. Isolatie zonder consent. Quarantaine zonder zelfbeschikking of een eigen keuze. Oude mensen die ons land na de tweede wereldoorlog wel hebben opgebouwd worden onmondig sociaal geïsoleerd van alles wat hen in het leven nog rest.

Het is al lang bekend dat quarantaine en afgedwongen isolatie  altijd een negatieve ervaring is voor diegenen die het moeten ondergaan. Het verlies van vrijheid, autonomie, de gedwongen separatie van geliefden, het ontberen van lichamelijke aanraking, verveling en onzekerheid over de duur van de isolatie kunnen werkelijk een dramatisch effect hebben op de psychische gesteldheid van mensen.

Zo blijkt de duur van de quarantaine van belang. Tijdens een SARS uitbraak bleek dat mensen die gedwongen langer dan tien dagen in quarantaine verbleven een significant hogere kans hadden op langdurige stress gerelateerde stoornissen dan zij die korter dan tien dagen in quarantaine verbleven (Hawryluck et al. SARS control and psychological effects of quarantaine. Gepubliceerd in: Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 1206-1212). Oude mensen zitten in veel gevallen al bijna twee maanden in quarantaine in Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen.

Oude mensen met cognitieve beperkingen, zoals dementie, worden nu geïsoleerd van hun naasten. Velen zijn daarvan ernstig in de war. Zij snappen niet dat hun geliefden hen niet meer bezoeken. Familieleden zijn hier radeloos onder. Onderzoek heeft juist laten zien dat sociaal geïsoleerde mensen met cognitieve en psychiatrische ziekten tijdens een MERS uitbraak 4-6 maanden na het opheffen van de quarantaine nog steeds angstig en ontstemd zijn (Jeong et al. Mental health status of people isolated due to Middle East respiratory syndrome. Gepubliceerd in Epidemiology and Health  2016; 38: e2016048).

In vele studies zijn de negatieve psychologische effecten van isolatie en quarantaine gevonden en beschreven (onlangs samengevat door Samantha Brooks et al. The psychological impact of quarantaine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet 2020; 395: 912-920). Zij beschrijven dat de hopeloosheid van de geïsoleerden tijdens de quarantaine vanzelfsprekend (‘unsurprising’) is, maar dat het werkelijk zeer zorgelijk is dat de negatieve psychologische effecten zich maanden tot jaren later nog kunnen uiten.

Als ik in hun review lees dat: ‘Longer quarantaine is associated with poorer psychological outcomes’ en dat de auteurs adviseren de isolatie zo kort als mogelijk te houden (maximaal 10 dagen), dan voel ik de rillingen over mijn rug wetende dat de meesten al bijna twee maanden zijn geïsoleerd van hun dierbaren. Vandaag werd duidelijk dat ‘als proef’ in een verzorgingshuis, naasten met mondkapjes op één uur per week op bezoek mogen komen. Eén uur per week!! Mijn god!

Niet alleen zijn negatieve psychologische effecten overduidelijk, ook lichamelijk heeft sociale isolatie een negatief effect. Matthew Pantell en collegae beschreven in hun artikel ‘Social isolation: a predictor of mortality comparable to traditional clinical risk factors’ (American Journal of Public Health 2013; 103: 2056-2062) dat mensen in sociale isolatie een veel hogere kans hebben op overlijden dan vergelijkbare mensen die niet geïsoleerd zijn. Eerder was dit al beschreven door Julianne Holt en collegae in PLosMedicine (2010; 7: e1000316) (Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review). Zij reviewden 146 wetenschappelijke studies en vonden een 50% hogere kans op overlijden bij sociaal geïsoleerden. Zij onderzochten later ook het effect van eenzaamheid op sterfte (Loneliness and social isolation as risk factors for mortality: a meta-analytic review. Gepubliceerd in Perspectives on Psychological science 2015; 10: 227-237).

Als mannen regelmatig door dierbaren werden bezocht daalde het risico met bijna 30% op een hartinfarct  (Eng et al. Social ties and changes in social ties in relation to subsequent total and cause-specific mortality and coronary heart disease incidence in men. American journal of epidemiology 2002; 155; 700-709).

Door quarantaine en sociale isolatie wil men in de coronacrisis voorkomen dat mensen geïnfecteerd worden met het virus en ziek worden. Daarbij wordt over het algemeen uitgegaan dat de weerstand van de geïsoleerden gelijk blijft door de maatregel. Dit blijkt echter in het geheel niet te zien.  Sheldon Cohen en collegae onderzochten of sociale verbintenissen met familie, vrienden, werk en samenleving geassocieerd waren met een verhoogde kans om ziek te worden van besmetting met twee verschillende rhinovirussen, virussen die verkoudheid veroorzaken.  Zij testen dit bij 276 gezonde vrijwilligers. Zij vonden dat hoe meer sociale en emotionele verbintenissen de proefpersonen hadden, des te resistenter zij waren tegen het virus. Zij publiceerden hun bevindingen in het toonaangevende tijdschrift JAMA (Social Ties and Susceptibility to the Common Cold, JAMA 1997; 277: 1940-1944).

Ik heb géén wetenschappelijke studies kunnen vinden waarin gesteld is dat quarantaine en sociale isolatie géén of minimaal negatief effect hebben op de psychische en lichamelijke gezondheid. Allen (!) beschrijven ingrijpende negatieve effecten.

Men wil met de gedwongen quarantaine en sociale isolatie voorkomen dat ouderen en kwetsbaren ziek worden en komen te overlijden. Het lijkt, alle wetenschappelijke studies hierover lezend, er veel meer op dat de isolatie en quarantaine juist dodelijk voor hen zijn. Er is oversterfte in de verpleeg- en verzorgingshuizen die niet direct COVID-19 gerelateerd is.

Ik word hier triest van en twijfel of we hier later nog neutraal naar kunnen terugkijken.

Hoe uniek is de COVID-19 overlever?

Schermafbeelding 2020-05-08 om 18.04.50

Het aantal patiënten met COVID-19 in Nederland is gedaald tot onder de zeshonderd. Op de meeste intensive care afdelingen worden nu weer ‘normale’ intensive care patiënten opgenomen en behandeld. De niet-COVID-19 patiënten op de intensive care zijn veelal even ziek of zieker dan de COVID-19 patiënten. Daar zit eigenlijk geen verschil in. De normale intensive care patiënt is een patiënt met een ernstig orgaanfalen, zoals van lever, hart, nieren, hersenen of longen door bijvoorbeeld een ernstige infectie met bacteriën, of het zijn patiënten die een ernstig ongeval hebben doorgemaakt, een ernstige hersenbloeding of na een reanimatie voor een hartstilstand. Maar ook patiënten na een grote operatie, bijvoorbeeld voor kanker of een orgaantransplantatie, die enige dagen worden bewaakt en beademd op de intensive care.

De COVID-19 patiënten verschilden op sommige aspecten van patiënten die voor bijvoorbeeld influenza of een bacteriële sepsis ernstig ziek op de intensive care werden behandeld. COVID-19 patiënten kwamen op de intensive care met ernstige benauwdheid door zuurstoftekort en werden in slaap gebracht om langdurig te kunnen beademen. Zij ontwikkelden, net als anderen ernstig zieke patiënten, additioneel falen van andere organen zoals van de nieren en darmen. Bijzonder voor COVID-19 patiënten was de trombosevorming in de longslagaders. Sommige patiënten met COVID-19 overleden op de intensive care juist aan deze ernstige trombose of een zeer heftige inflammatierespons. Er was bij hen geen houden aan.

De meesten COVID-19 patiënten overleefden de ziekte  en het verblijf op de intensive care of zullen dit overleven, maar zeker niet zonder slag of stoot. Velen ontwikkelden ernstig spierverval (sarcopenie) en een verlies van zenuwfunctie (critical illness neuropathie) en delier (een verstoring van de normale hersenfunctie). Daarin verschilden de COVID-19 patiënten totaal niet van andere lang op de intensive care liggende patiënten. Ervaren intensivisten en intensive care verpleegkundigen kennen en herkennen dit. Het is doorgaans erg moeilijk om deze patiënten onafhankelijk te maken van de intensive care. Zij hebben immers geen spierkracht en zenuwfunctie meer om zelfstandig te ademen en hebben ernstige cognitieve verstoringen waardoor zij zelf moeilijk kunnen meewerken aan hun herstel. Ook hierin verschillen veel van de COVID-19 patiënten niet van normale langliggende intensive care patiënten. De hoop op herstel vervliegt dan en bij deze patiënten zal de behandeling, als zijnde disproportioneel, worden gestaakt teneinde hen te laten overlijden. Dit is iets wat intensivisten en intensive care verpleegkundigen al jaren doen en waarin zij goede zorg tot overlijden geven.

Wij weten ook dat de patiënten die de intensive care na langdurig verblijf voor een ernstige ziekte overleven een zeer moeizaam revalidatietraject tegemoetzien. Sommigen van hen zullen uiteindelijk na lange tijd herstellen, bij anderen lukt dat ten dele of helemaal niet. Sommigen zullen met ernstige beperkingen overleven. Iets dat wij al zolang intensive care afdelingen bestaan weten. Ook de psychische gevolgen van het overleven van een ernstige ziekte zijn bekend. Sommige patiënten ontwikkelen een posttraumatisch stresssyndroom, velen blijven intens angstig, hebben slaapstoornissen, realiseren zich dat zij sterfelijk zijn of overleven met cognitieve beperkingen. Vele intensive care afdelingen in Nederland hebben besloten een post-intensive care polikliniek te openen om de zorg voor de overlevers te structureren. Ook veel van de overlevende COVID-19 patiënten zullen in deze zorg terecht komen, voor velen een moeizaam traject van lichamelijk en geestelijk herstel. Maar zeker niet voor allen.

Er is in de media nooit veel aandacht geweest voor het lot van patiënten die de intensive care na een zeer ernstige ziekte overleven. Door de coronacrisis is er echter ineens aandacht voor intensive care in het algemeen. Nooit eerder heeft een intensivist, als Diederik Gommers, zo in de publieke belangstelling gestaan als tijdens de laatste weken. Ineens was intensive care een publiek issue, waar dat het nooit was geweest.

Vanmiddag hoorde ik in de auto op de radio over het revalideren van COVID-19 patiënten die ontslagen waren van de intensive care. Er werd verteld over hun angst, hun moeizame vooruitgang, de beperkingen. Dit alles werd beschreven als zijnde uniek voor COVID-19 overlevers, ik hoorde een verpleegkundige zeggen dat ze nog nooit zulke angst in de ogen van patiënten had gezien. Alles is uiteraard indrukwekkend, zeker voor mensen die nog nooit een ex-intensive care patiënt hadden gezien, maar ik hoorde alleen vertellen over een beeld dat intensivisten en intensive care verpleegkundigen al vele jaren kennen van patiënten die de intensive care hebben overleefd. Nog nooit was er zoveel media-aandacht geweest voor intensive care overlevers, en nu wordt alles gebracht als zijnde uniek. Dat is het echt niet. Ik werd er, vanmiddag in de auto, met alle respect voor de patiënten en hun leed, een beetje boos over, immers, alle overlevers van langdurig verblijf op de intensive care, maar ook van andere levensbedreigende aandoeningen zoals kanker of een hartinfarct, hebben de angst in hun ogen, allen hebben de dood in ogen gezien, allen realiseren hun sterfelijkheid, alle patiënten die lang op een intensive care hebben verbleven zijn in de war door wakker te worden met hun beperkingen. Een ernstige verstoring van de gang van het leven. Maar dat is écht niet uniek voor COVID-19 overlevers. Laten we dat alsjeblieft niet vergeten. Het lijkt alsof COVID-19 momenteel al het denken beheerst, dat alles uniek is voor deze ziekte, dat er geen andere ziekten en hun overlevers bestaan, maar dat is het écht niet. Hopelijk krijgen toekomstige intensive care overlevers ook de aandacht van media, politiek en samenleving  die de COVID-19 overlevers nu krijgen, maar ik ben, gezien het verleden, bang dat dat echt ijdele hoop is.

Oversterfte door verkommering en eenzaamheid

Schermafbeelding 2020-04-28 om 13.17.30

Een van de onderwerpen waar ik, als filosoof, veel over nadenk is ‘geluk’ en de ‘ervaring van geluk’. Ik word gelukkig door het aangaan en onderhouden van verbintenissen. In de eerste plaats met mensen. Er zijn een aantal mensen waarbij ik mij gelukkig voel. Als ik bij hen ben voel ik mij vrolijk, veilig, geborgen en ontspannen, dat ervaar ik dan als geluk en daarom koester ik alle momenten dat ik bij hen kan zijn. Ik verzamel in mijn gedachten heel bewust de herinneringen aan deze momenten en herbeleef ze in tijden dat ik niet bij hen ben of kan zijn. Een andere verbintenis die geluk genereert is de verbintenis met situaties. Vaak gaat dat samen met de verbintenis met mensen. Samen iets ondernemen, ergens heen gaan, of gewoon zwijgend samenzijn, langdurig elkaars hand vasthouden. Dat zijn waarlijk waardevolle situaties. Dit alles kan ik nu vrij gemakkelijk doen omdat ik gezond ben van geest, lijf en leden en mijn dierbaren dit ook zijn. De verbintenis met mijn gezonde lichaam, als je al over een verbintenis met je eigen lichaam kunt spreken, is cruciaal voor mijn gelukservaring. Ik kan gaan en staan waar ik wil, ik kan naar de dierbaren uit mijn inner circle toegaan en samen met hen geluk gevende ervaringen opdoen. Dat geeft wederkerig geluk. Ook word ik gelukkig van bepaalde materiele zaken, zoals bijvoorbeeld boeken.

Gaandeweg het leven onthechten mensen van geluk gevende verbintenissen. Vrienden, familieleden, partners komen te overlijden. Door gebrekkigheid en ouderdom en het ontbreken van dierbaren zijn de gelukgevende situaties niet meer vanzelfsprekend en materie wordt steeds minder belangrijk. Dat is natuurlijke onthechting. Doordat het lichaam faalt, de inner circle steeds kleiner wordt, doordat je onthecht van materie, is het contact met de enkele dierbare overblijvers veelal het enige dat nog geluk kan genereren. De rest doet er dan niet zoveel meer toe. Dit is vooral van toepassing op ouderen die door lichamelijke gebreken verzorging en verpleging moeten krijgen in de Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen. Het frequent zien van hun nog levende partner, hun kinderen, kleinkinderen en nog overgebleven vrienden is dan cruciaal voor het ervaren van flarden van geluk. Je nieuwgeboren kleinkind vasthouden, een kleurplaat van een ander kleinkind ontvangen, een knuffel van je zoon of je dochter die je hand vasthoudt. Het zijn de waarlijke hoogtepunten. We weten al lang dat eenzaamheid dodelijk is en dat sommigen snel sterven aan een ‘broken heart’ als de laatste dierbare is komen te overlijden.

Op mijn blog ‘een verwacht overlijden op hoge leeftijd of een coronadode’ heb ik zeer vele reacties gekregen. Sommigen zijn zodanig dat ze mijn adem hebben doen stokken en ze bevatten woorden die langdurig in mijn gedachten blijven doordreunen. Reacties waarin situaties worden omschreven waarvan ik, als ervaren ethicus, niet zo hebben kunnen vermoeden dat ze in een welvarend land als Nederland zouden kunnen voorkomen. Zoals de hartverscheurende reactie van Jeannine die ik gisteren ontving:

“Vorige week:
Mijn moeder van 94 jaar mag ik niet bezoeken, met face bellen zien ik 3 personen van personeel bij haar staan, een activiteiten begeleidster, een ergotherapeut, en een man van de technische dienst, …maar ik mag haar al 6 weken niet bezoeken … Ze ziet er treurig uit, de tranen lopen over haar gezicht, ze kan amper meer uit haar woorden komen, fysiek letterlijk in elkaar gestort, wil niet meer eten, haar haren als slierten rond haar gezicht, … Ze kreeg dagelijks bezoek van één van haar kinderen, …en nu … Hoe zo sterven aan corona, …ze gaat dood aan verlatenheid en afzondering, omgeven door goedbedoelde voor haar naamloze vreemden ( dat mag wel), …als dit doorgaat gaan we misschien niet direct dood aan corona maar zeker wel aan ontmenselijking …!!!

Vandaag 27 april 2020:
Heel persoonlijk weet ik en toch, het moet maar de wereld in:
Het laatste nieuws met betrekking tot mijn moeder, ze eet en drinkt niet meer, ligt de hele dag op bed, heeft een katheter in die beperkt functioneert, heeft al dagen geen ontlasting, heeft een stinkende decubitus wond. Op mijn vraag of we nog langer moeten wachten is het antwoord dat de leiding beslist of we haar mogen bezoeken. Deze is vandaag echter niet aanwezig, of ik morgen terug kan bellen.

En echt ik begrijp dat de mensen aan het bed hun uiterste best doen.

En voor de duidelijkheid mijn moeder heeft GEEN corona !!!

Mijn broer en zus wonen heel dicht bij haar en gingen dagelijks op bezoek, ze is gewoon weggekwijnd …
94 jaar oud en je komt zo aan je einde … Ik heb hier geen woorden meer voor …”

Dit is een voorbeeld een door corona-regels afgedwongen, onmenselijke, onthechting. Een beschrijving van ontreddering van dierbaren die dit moeten meemaken. En dit alles om te voorkomen dat het virus de ouderen pakt en eventueel zal doden, daarom laten we hen in eenzaamheid en verkommering sterven. Ik begrijp de achterliggende gedachte om het virus te beheersen heel goed, maar dat maakt de handeling niet minder onmenselijk.

Kranten schrijven dat er in de laatste weken een grote oversterfte in Nederland is. Grafieken laten onheilspellende stijgende rode lijnen zien Er zouden veel meer mensen zijn overleden dan te verwachten was. De boosdoener is, uiteraard, het coronavirus en COVID-19. Waar zouden ze immers anders aan dood zijn gegaan? Anders valt dit toch niet te verklaren? Het lijkt wel alsof COVID-19 het enige is waar mensen in deze tijd aan komen te overlijden. Maar niet elke onverwachte dode is een direct ‘coronaslachtoffer’. Het CBS turft niet de overledenen die in verzorgingstehuizen en verpleeghuizen sterven door verkommering, wegkwijning, eenzaamheid en gedwongen isolatie van alles wat het nog in het leven restte en wat hen nog geluk gaf, zoals de moeder van Jeannine. Deze ‘oversterfte’ wordt niet bijgehouden, maar die is er wel degelijk en kan een aanzienlijk aantal overledenen in de oversterfte van de laatste weken verklaren. Het ware aantal zullen we nooit weten. We kunnen er alleen maar van weten doordat ontredderde naasten hun verhalen aan ons vertellen, verhalen waarvan de criticasters zullen zeggen dat het incidenten en uitzonderingen zijn.

 

 

 

De wereld die er toe doet is ver weg….

shutterstock_997732

Vandaag zag ik een bericht over ‘het opheffen van het bezoekverbod’ in Franse verzorgingshuizen omdat: ‘….de directies van de tehuizen bang zijn dat hun kwetsbaarste bewoners zouden sterven van verdriet, als ze hun familie niet meer konden zien. Er was wel een restrictie aan het bezoek: twee naasten per keer die beschermende kleding en materiaal dragen en zij mogen hun dierbare niet aanraken.

In Nederland wordt het bezoekverbod vooralsnog niet opgeheven, ondanks alle vreselijke verhalen over isolement van ouderen.

Zeventien jaar geleden interviewde Hans van Dam de Nederlandse schrijver en tekenaar Marten Toonder (1912-2005). Marten Toonder vertelde in dit interview dat als je op hoge leeftijd in de eindfase van je leven bent gekomen je degenen waarvan je tijdens je leven hebt gehouden en die van jou hielden ‘vreselijk mist’. De herinnering aan hen bestendigt dagelijks dit zoete gemis. ‘Wat ze hebben gezegd, gedaan en bedoeld krijgt steeds meer betekenis,’ stelde Marten Toonder.

Veroudering is onthechting. Geleidelijke onthechting van het leven. Onthechting van de aangegane verbintenissen met mensen, materie, situaties en je lichaam. Onthechting op oudere leeftijd is geleidelijk sterven zowel geestelijk, lichamelijk als sociaal. Afsluiten. Marten Toonder verweet jongeren niet te luisteren naar ouderen. Hij noemde het een minachting van ouderen. De jongeren gebieden ouderen: ‘Gij zult leven’ zo stelde hij. Zij blokkeren de uitgang van het leven.

Het mooie interview met deze wijze en erudiete man heb ik nooit vergeten. In colleges en lezingen over verbintenissen heb ik het vaak gememoreerd. De laatste weken moet ik weer vaak aan hem denken bij de berichten over de gedwongen isolatie van oude mensen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Zijn uitspraak ‘Gij zult leven’ komt daarbij dan vaak in mijn herinnering. Om te voorkomen dat ouderen besmet raken met het coronavirus, waardoor zij COVID-19 kunnen ontwikkelen en waaraan zij kunnen komen te overlijden, wordt al het bezoek verboden. De partners waarmee zij hun hele leven hebben geleefd, hun kinderen en kleinkinderen, (de laatste nog levende) vrienden en vriendinnen; zij worden allen geweerd. Niemand mag er meer in. Dat ik daarbij moet denken aan de uitspraak van Marten Toonder: ‘Gij zult leven’ zal voor velen niet vreemd klinken. Want de dood is klaarblijkelijk onwenselijk. Maar ik denk ook aan zijn woorden over de zoete herinnering aan dierbaren, een gemis dat zij dagelijks ervaren als een, in zijn woorden, ‘vreselijk’ gemis. De inner circle van veel bejaarden is gedurende de jaren van onvermijdelijke onthechting  meestal zeer klein geworden. Zij voeden zich nog met de aanwezigheid van deze levenden, die zij nu in afgedwongen afwezigheid moeten missen, maar die in het ‘precovidium’ hen nog vrijelijk mochten bezoeken. De aanwezigheid van de laatste levende verwanten en dierbaren is, nu dat van overheidswege niet meer mag, de laatste weken voor velen een vreselijk gemis door afwezigheid geworden. En dit gaat nog weken aanhouden. Dat ouderen hun dierbaren moeten missen maakt velen van hen ontredderd, geïsoleerd, gedeprimeerd en vervuld van gevoelens van hopeloosheid. Over dit universele mechanisme hebben duizenden psychologen al vele jaren geschreven.

Ook heb ik de laatste dagen moeten denken aan de korte indrukwekkende, tien minuten durende, film van Peter Collins, een gevangene die dertig jaar in geïsoleerde gevangenschap verkeerde, en daar op 53-jarige leeftijd overleed. Op een moment, in zijn cel, dacht hij dat hij door zijn vrouw werd aangeraakt. Hij had vlak daarvoor zijn ogen gesloten in een poging om te ontsnappen aan de brute opgelegde realiteit toen hij haar vingers op zijn been voelde. Hij opende verbijsterd en opgewonden zijn ogen om dan te zien dat er een vlieg op zijn been liep. Hij was zo gretig naar het gevoel van tedere aanraking dat hij zijn ogen weer sloot en zich inbeeldde dat het lopen van de vlieg over zijn huid de aanraking door zijn vrouw was. Hij vreesde ‘isolation induced correctional dementia’ een vorm van dementie die door sociale en emotionele isolatie wordt veroorzaakt.  Maar, de wereld was zo ver weg dat niets hem meer interesseerde. Hij koesterde ‘zijn’ vliegen en lokte ze door bloed op zijn huid te smeren. Zijn honger naar tedere aanraking als gevolg van het gedwongen isolement was overweldigend. De vliegen werden een surrogaat voor de werkelijke aanraking door zijn vrouw.

PCollins
Peter Collins (1961-2015)

Het Franse besluit om bezoek weer toe te laten bij de geisoleerde ouderen is een goede stap in de richting, maar nog steeds mogen de oude mensen niet door hun dierbaren worden aangeraakt. Aanraking door een ander is voor velen een levensbehoefte. Gisteren schreef Marlies Rattink in reactie op een eerdere blog van mij: ‘We kunnen mensen in leven willen houden. Maar leven betekent niet een kloppend hart en longen die werken, leven is samen delen, aangeraakt worden, lief hebben. Anders kan je net zo goed dood zijn.’

En de bewoners van de Franse verpleeg- en verzorgingshuizen, zij zien hun dierbaren met mondkapjes, beschermende hoofdkappen, beschermbrillen en isolatieschorten aan en daarin verschillen hun dierbaren niet van de hulpverleners. En wij weten dat juist ouderen met cognitieve achteruitgang moeite hebben gezichten te onthouden. Wie zijn zij achter de spatbrillen en mondkapjes. Werkelijke connectie met zij die ertoe doen is dus niet te maken. Het gemis aan wat hen nog restte, de aanwezigheid en de fysieke aanraking door hun dierbaren, zal door vele ouderen worden ervaren als finale onthechting van het leven. De ernstige honger aan liefde en aanraking is funest. Er is een hongersnood gaande in de verpleeg- en verzorgingstehuizen. Ook al is de opgelegde isolatie maar voor kort, slechts weken, slechts maanden, de impact kan enorm en catastrofaal zijn voor het individu. Dat te realiseren maakt mij oprecht triest.

Schermafbeelding 2020-04-22 om 18.30.10

Het ‘nieuwe normaal’ of een ‘tijdelijk abnormaal’?

In 2019 overleden in Nederland 151.793 mensen. Daarvan ongeveer 20.000 mensen aan de directe gevolgen van het roken van sigaretten, waarvan 10.000 aan longkanker (een vorm van kanker die vrijwel uitsluitend door het roken veroorzaakt wordt) en zo’n 6000 mensen als gevolg van terminale COPD. Verder stierven ongeveer 9000 mensen aan een beroerte en 8500 mensen aan kransslagaderlijden. Beide ziekten worden veroorzaakt door atherosclerose, een inflammatieziekte van het endotheel van de slagaders en deze wordt vooral veroorzaakt door leefstijl gerelateerde factoren zoals de overmatige consumptie van rood vlees en zuivel. Elk jaar overlijden in Nederland ongeveer 5000 mensen aan dikkedarmkanker, een vorm van kanker die vrijwel uitsluitend in welvarende landen voorkomt, ook weer als gevolg van een ongezonde leefstijl. Zo’n 2700 mensen overleden aan de gevolgen van diabetes mellitus, waarvan het type 2 een leefstijlziekte is en zo’n 4000 mensen aan een onderste luchtweginfectie, maar, als gevolg van een heftige influenza kan dit per jaar verschillen en kan het soms (meer dan) het dubbele zijn. Ten slotte dementie, dat in Nederland jaarlijks in ongeveer 17.000 gevallen de indirecte doodsoorzaak  is. En zo kan ik doorgaan, maar ik wil alleen illustreren dat er elk jaar vele tienduizenden mensen overlijden aan een veelvoud aan ziekten waarvan er velen door gezonde leefstijl te voorkomen zouden zijn geweest. Leefstijl-gerelateerde ziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaken in de wereld. Echter wij vinden deze sterfte en de daaronder liggende ziekten klaarblijkelijk normaal. Want al jaren blijft het aantal patiënten met deze ziekten wereldwijd stijgen. Als samenleving en politiek accepteren wij dit. Geen kamervragen, geen teams van experts die de politici wekelijks bijpraten over de mogelijke beheersing van de ziekten, geen dagelijkse staatjes in de kranten over de toename van het aantal doden en er is weinig aandacht in de media.

Net als vele andere hogere dieren is de mens een sociaal dier. We verbinden ons graag met elkaar en vormen graag groepen die hetzelfde doen en wat ons plezier geeft, dat kan in een stadion naar 22 voetballende andere mensen kijken of in een clubgebouw met gelijkgezinden de karteling van zeldzame postzegels bestuderen. Sociale interactie is belangrijk voor een normale psychosociale ontwikkeling en het aangaan van relaties. Het biologische doel van het aangaan van een relatie tussen een jonge man en een vrouw is voortplanting. Jonge mensen komen voor de sociale verbintenis bij elkaar in het uitgaansleven. Ouderen komen bij elkaar om gezamenlijk naar een theater te gaan, koffie te drinken of een concert te bezoeken. Dat geeft verbinding en versterkt bestaande banden.

Ook foerageren wij graag met elkaar. Wij doen dat ook graag buitenshuis, in restaurants. Ook hier worden verbintenissen gemaakt of bevestigt. Als twee mensen verliefd zijn gaan ze vaak eerst samen uit eten. Samen eten schept verbintenis.

Mensen zoeken ook geborgenheid bij elkaar, troosten elkaar in nabijheid, voelen zich veilig bij elkaar en ervaren geluk bij elkaar. Mensen communiceren verbaal, non-verbaal, zintuigelijk en fysiek. We luisteren naar elkaar, kijken naar elkaar, en raken elkaar aan. Wij knuffelen baby’s en kinderen en we weten, sinds de experimenten van de controversiele Amerikaanse psycholoog Harry Harlow (1905-1981) dat jonge resusaapjes door sociale isolatie totaal verknipt groot werden. (Hij sloot jonge aapjes op met een metalen moederaapjes, waarvan er een met stof omwikkeld was en de andere niet. De ontredderde aapjes kozen voor de met stof omwikkelde kunstmoeder). Aanraking bleek een belangrijke factor voor hechting. Ook bij mensen. Het is een feit dat mensen graag door elkaar aangeraakt willen worden. Omhelsd, gestreeld, teder vastgehouden, gezoend, een hand op de schouder, een aai over het haar, dicht bij elkaar zitten. Aanraken is normaal. en een werkelijke levensbehoefte. Er zijn mensen die weerzin hebben om door anderen aangeraakt te worden. Dat vinden we abnormaal en we hebben er een naam aangegeven: haphefobie. Iets waarvoor behandeling geïndiceerd is. Wij weten echt al heel lang dat de mens een huidhonger en aanraakhonger heeft, de diepgewortelde natuurlijke behoefte om aangeraakt te worden.

images1.persgroep
Dat mensen elkaar aanraken en nabij zijn is normaal en moet normaal blijven

Sinds december is er een nieuw virus dat de mens ziek kan maken, het SARS-2 Corona virus dat de ziekte COVID-19 kan veroorzaken. Het zijn hoofdzakelijk bejaarden (ouder dan 70-80 jaar) die aan de ziekte overlijden en het zijn mannen van middelbare leeftijd met overgewicht en chronische ziekten onder de leden die ernstig ziek op een intensive care moeten worden opgenomen en behandeld. Daarvan overlijdt in Nederland ongeveer 10% op de intensive care.  Dat ook gezonde jonge mensen aan de ziekte overlijden is uiteraard zeer triest maar dit is gelukkig een uitzondering. Een infectie met een virus is een natuurlijke ziekte diemens en dier kunnen treffen. Al eeuwenlang overlijden mensen aan virusziekten, vaak tijdens epidemieën en pandemieën. Dat oudere mensen en mensen met onderliggende ziekten meer vatbaar zijn voor een virusinfectie is ook al heel lang bekend.

De wereld is nu in rep en roer door het virus. De indirecte, bijvoorbeeld economische, gevolgen van de pandemie zullen enorm zijn. Een economische recessie of depressie is waarschijnlijk niet te voorkomen.

De premier van Nederland, Mark Rutte, zei van de week dat ‘De anderhalve-meter samenleving het nieuwe normaal zal gaan worden’. Om te voorkomen dat mensen elkaar met het coronavirus zouden besmetten. We moeten, in ieder geval in het publieke domein, anderhalve meter van elkaar vandaan blijven. De anderhalve-meter samenleving.  Ik kan begrijpen dat je de hoeveelheid zieken en doden tijdens de top van de pandemie wil beperken, maar om te stellen dat dit daarna, als het aantal zieken en doden is afgenomen, het ‘nieuwe normaal’ is is toch wel erg bijzonder, zo niet werkelijk absurd. Normaal (in de lijn van Rutte het ‘oude normaal) is dagelijkse sociale en directe nabije interactie tussen mensen. Dat is Normaal en toch echt meer dan wenselijk om de mens psychisch, sociaal en lichamelijk gezond te houden, om duurzame relaties aan te gaan en deze te onderhouden. Dat lukt niet met anderhalve meter tussenruimte. Echt niet. Anderhalve meter afstand houden van elkaar is écht abnormaal om vele redenen. Als dat normaal wordt krijgen we totaal verknipte samenleving.

Ook buiten de coronacrisis is het normaal, hoe triest ook voor de direct betrokkenendat mensen ernstig ziek worden en aan de gevolgen daarvan overlijden. Dat hoort onlosmakelijk bij het leven en aangezien aan de voorkant dagelijks mensen geboren worden is het meer dan wenselijk dat aan de achterkant mensen doodgaan om de wereld enigszins bewoonbaar te houden. Dat wij vele ziekten kunnen beheersen en daardoor levens kunnen verlengen is een van de redenen dat de wereldbevolking zo enorm groot is.

Dat we tijdens een pandemie een paar maanden anderhalve meter van elkaar vandaan blijven om de curve van besmettingen met een virus af te vlakken is een ‘tijdelijk normaal’. Dat we na het afvlakken van de curve een samenleving willen maken waarin we het vermijden van normale sociale interactie tussen mensen normaal gaan vinden is toch écht  abnormaal.

Mark Rutte had moeten zeggen ‘de anderhalve meter samenleving is een tijdelijk abnormaal’, dat zou werkelijk recht doen aan wat mensen zijn: door en door sociale dieren met een sterke behoefte aan direct contact.

In de komende maanden zal de incidentie van COVID-19 afnemen. Maar als we ons weer meer sociaal gaan bewegen zullen er voorspelbaar weer mensen ziek worden door het coronavirus en zullen er mensen overlijden aan COVID-19. Ook na het beschikbaar zijn van een vaccin. Het virus zal, net als influenza, niet meer verdwijnen uit de wereld. COVID-19 zal een van de doodsoorzaken in Nederland zijn met seizoensgebonden toename en oversterfte. Dat zullen we echt net als de andere overlijdensoorzaken in Nederland normaal moeten gaan vinden. Want dat mensen ziek worden en doodgaan is echt onvermijdelijk, natuurlijk en, hoe raar dit mag klinken, ook wenselijk en normaal.

De komende jaren zullen, onvermijdelijk, met name oudere mensen en mensen met chronische ziekten, komen te overlijden aan een veelvoud aan ziekten, waaronder COVID-19, dát is, hoe raar dat ook klinkt, toch echt normaal. De mens is sterfelijk.

Een verwacht overlijden op hoge leeftijd of een coronadode?

medium-387ac418aa34c9fc10c045ce5c3b658a282f4776

Er was ooit een tijd dat mensen doodgingen aan ouderdom. ‘Died of old age’. Als iemand een bepaalde leeftijdsgrens was gepasseerd werd de dood, als einde van het leven, verwacht en in veel gevallen zelfs verwelkomd. Het menselijk lichaam heeft, zoals elk organisme, een uiterste houdbaarheidsdatum. Voor mannen ligt deze wat lager dan voor vrouwen, maar gemiddeld sterven de meeste mensen rond tachtigjarige leeftijd. Bij het ontbreken van dementie gaat de lichamelijke veroudering gelijk op met een geestelijke rijping. Veel oude mensen in verzorgingshuizen en verpleeghuizen streven geen kwantiteit na, maar kwaliteit. Wel een ander soort kwaliteit dan jonge mensen nastreven. Oude mensen ‘hoeven niet meer zo nodig’, de carrière is al lang voorbij, veel dierbaren zijn hen al in de dood voorgegaan, er is geen zucht meer naar materie, dineren in restaurants of het rusteloos bereizen van de wereld hoeft niet meer. Oude mensen willen in deze fase van hun leven vooral frequent contact met anderen, liefs met hun dierbare kinderen, kleinkinderen en achterkleinkinderen.

5523729

In veel verzorgingstehuizen en verpleeghuizen zit de man met de zeis in de recreatieruimte te wachten op zijn volgende klant. En als de bejaarde gewaar wordt van deze aanzegger van de dood, dan is er opvallend zelden verzet, maar veelal berusting. Het is voor de meeste ouderen wel goed geweest. Boven de overlijdensberichten in de kranten staat dan veelal ‘Na een welbesteed leven’; ‘Rustig is weggegleden in de dood’; ‘In de mist van Alzheimer is zij overgegaan in het licht’. Zelden is er strijd, zelden verzet, altijd berusting, veelal opluchting maar ook is er bij de nabestaanden een zoet gemis in de herinnering maar wel acceptatie.

De man met de zeis wordt bij oude mensen opvallend vaak een beetje geholpen. Een griep, een longontsteking (‘Friend of the aged’ zoals William Osler het noemde), een fatale beroerte geven velen het laatste onvermijdelijke zetje over de rand van het geleefde leven in de onvermijdelijke dood.

In de laatste weken heet de natuurlijke, te verwachten ‘dood aan ouderdom’ in veel gevallen ineens anders. Nu heet deze ‘Dood door corona’ en zijn overleden bejaarden ineens ‘Coronaslachtoffers’. Een overleden bejaarde is ineens een cijfer in de dagelijkse ronkende update van het RIVM. Deze cijfers maken in de samenleving indruk. ‘Alweer 130 Coronaslachtoffers te betreuren’. ‘Vandaag gelukkig minder Coronadoden’. Is dit het ‘nieuwe normaal’, een term waar ik toch wel wat toenemend jeuk van begin te krijgen.

Er is immers geen verschil tussen de dood door het coronavirus en andere onvermijdelijke laatste zetjes zoals influenza of de banale longontsteking. Zij komen allen in de laatste levensfase, verlopen vrijwel altijd gelijk en artsen en verzorgenden in de eerste lijn verwachten deze laatste zetjes en accepteren in samenspraak met de oude zieke en diens naasten in de meeste gevallen dit als het einde is van het aardse bestaan en sturen hen niet in naar ziekenhuizen. Dat dient immers in de meeste gevallen ook geen doel.

Voorafgaande aan de Coronacrisis hield geen enkele krant een lijstje bij van hoeveel ouderen dagelijks waren overleden aan de influenza of een banale pneumonie. Vorige week werd in de kranten gekopt dat ‘Het CBS honderden coronadoden meer zag dan het RIVM’ In de berichtgeving stond dat negen van de tien van deze overledenen ouder waren van 65 jaar.  In de statistiek van het CBS valt echter te zien dat dit dan vooral ouderen van 80 jaar of meer zijn. Het ging om de onverwachte oversterfte. Heel normaal tijdens een rondwarend virus, zoals elk jaar ten tijde van influenza. Van velen is niet vastgesteld dat infectie met het coronavirus het laatste zetje was, maar dit is wel de grote verdachte. De media schroomde niet om dit wijdlopig onder de aandacht te brengen. De coronaramp was immers nog groter dan we hadden gedacht. Het aantal doden was wellicht tweemaal zo hoog. Ik vermoed dat veel weldenkende artsen zonder te testen de dood in de laatste levensfase hadden geaccepteerd als normaal en te verwachten overlijden. Het dient echt geen doel te weten door welk virus of welke bacterie de fatale longontsteking was ontstaan.  Zelfs niet in een tijd waarin corona het hele leven blijkt te beheersen. Een ander bericht: ‘Ruim vijftig coronadoden in Rotterdamse verpleeghuizen’. De ‘Helft van de dementerende ouderen op één afdeling overleden’. Als deze dementerende ouderen aan influenza waren overleden, zoals elk jaar tijdens de seizoengriep gebeurt, dan vraag ik mij af of dat de krant had gehaald. Het is goed om te realiseren dat in de winter van 2017-2018 naar schatting tussen 9.000 en 10.000 mensen in Nederland zijn overleden aan infectie met het influenzavirus. Het betrof in de meeste gevallen ook hier ouderen. Hetgeen te verwachten was.

We leven klaarblijkelijk in een illusie van onsterfelijkheid. Zeker in tijd van corona. We willen en kunnen klaarblijkelijk niet accepteren dat oude mensen in de laatste levensfase komen te overlijden. Waaraan zij doodgaan? Dat doet er niet toe. Het was immers te verwachten. Maar, heel opvallend, niet in de tijd van corona. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (sic) gaat onderzoek doen naar sterfgevallen in het Rotterdamse verpleeghuis De Leeuwenhoek alwaar vijftien dementerende ouderen zijn overleden, vermoedelijk aan het coronavirus, maar het kon ook influenza zijn. Minister De Jonge stelde tijdens de ministerraad: ‘De signalen over deze locatie zijn natuurlijk serieus genoeg om te willen weten: wat is hier aan de hand?’. Heeft de inspectie in de winter van 2017-2018 ook onderzoek ingesteld naar de duizenden influenzadoden? Was het toen ook onderwerp van de ministerraad? Wat is er aan de hand? Dit: Oude mensen in de laatste levensfase gaan dood aan een fatale infectie door een virus of bacterie. Zoals dat al vele honderden jaren, jaar in jaar uit, gebeurt.

Om te voorkomen dat ouderen komen te overlijden aan het coronavirus (of ander virus of bacteriële luchtweginfectie) worden zij nu ineens streng geïsoleerd. Juist hetgeen waardoor zij nog kwaliteit ervaren in hun laatste levensfase dat wordt hen nu resoluut en zonder eigen inspraak afgenomen. Sociale interactie met hun geliefden moet digitaal via Skype of vanachter glas. Kleinkinderen mogen niet meer worden geknuffeld, mogen niet meer worden aangeraakt, mogen niet meer op bezoek komen, de kinderen van de ouderen mogen hen niet meer bezoeken, zoenen of omhelzen. Ik zag om een verzorgingstehuis in mijn woonplaats dreigende rood-witte linten gespannen. A place not to be. Fysieke communicatie is ineens een taboe geworden, terwijl aanraking bij ouderen zo belangrijk is. Social distancing en isolatie is voor ouderen vreselijk. Skin hunger wordt het genoemd, het schadelijk ontberen van lichamelijk contact. Anderhalve meter (en meer) distantie zal voor velen fataal worden doordat zij ontredderd verkommeren in isolement. Dementerenden zullen echt niet begrijpen waarom hun geliefden niet meer op bezoek komen. Een humanitaire ramp voltrekt zich momenteel in het rusteloos streven om het aantal coronadoden zo laag mogelijk te houden. Begrijp mij goed, elk overlijden van een dierbare is voor de naasten een amputatie, maar in de laatste levensfase is het iets waar wij ons wel op kunnen voorbereiden. Onsterfelijkheid is écht een illusie. Daar moeten we ons veel meer van bewust zijn en laten we een medemens die op hoge leeftijd komt te overlijden niet kil statistisch verwerken als een ‘coronadode’ maar als een natuurlijk en te verwachten overlijden na een lang leven.  Boven het overlijdensbericht moet geschreven worden: ‘Na een welbesteed leven is rustig op hoge leeftijd overleden’ maar laat dat overlijden dan om basale humanitaire redenen wel plaats vinden in de aanwezigheid van hen die er voor de oudere nog toe doen. Ik moest denken aan het prachtige lied van Claudia de Breij ‘Mag ik dan bij jou’. Zij eindigt met:

Als het einde komt
En als ik dan bang ben
Mag ik dan bij jou?
Als het einde komt
En als ik dan alleen ben
Mag ik dan bij jou?

Gaan wij dit mensen onthouden?

Zorgwoordvoerder-Vrees-voor-grote-uitbraak-in-verzorgingshuizen-in-de-regio-Zwolle-Foto-iStock

 

COVID-19, triage op de intensive care en het ethisch advies

Corona-virus-1024x492

Tijdens de uitbraak van het Coronavirus geven sommige Nederlandse ethici in de media hun mening over triage op de intensive care voor als er een tekort komt aan bedden, beademingsapparaten, gekwalificeerd personeel en middelen zoals isolatiemateriaal. Hoe moeten volgens hen deze schaarse middelen rechtvaardig worden verdeeld onder patiënten met COVID-19? Er wordt met name gespeculeerd over welke patiënt recht heeft op de schaarse zaken.

Op 18 maart j.l. publiceerden de ethici Marcel Verweij en Roland Pierik een opinieartikel in de Volkskrant. Volgens hen was het hoog tijd voor duidelijkheid over triage in crisistijd zoals wij dat bijna mondiaal meemaken. Op de intensive care zouden, volgens hen, intensivisten voorrang moeten geven aan ‘Patienten van wie verwacht wordt dat ze zo snel mogelijk weer zijn opgeknapt’ met de kanttekening dat dit ‘Vaak mensen zullen zijn met een tot voor kort goede conditie’. ‘Op die manier worden zo veel mogelijk levens gered en dat is wat je met ic-zorg beoogt’. Ten tweede vinden zij dat ‘Het rechtvaardig is om prioriteit te geven aan jongere patienten, boven ouderen die al in hun laatste levensfase stonden’ want, zo redeneerden zij, ‘Voor twintigers is overlijden een veel groter verlies dan voor mensen die vijftig jaar ouder zijn’. ‘Op die manier wordt prioriteit gegeven aan patienten die met hun leven het meest te verliezen hebben’. Ook veronderstellen zij dat: ‘ de kans is klein dat een 80-jarige nog volledig herstelt van een periode aan de beademing, als je bedenkt dat een gezond mens hierna zal al moet revalideren’. De derde triage maatregel die zij voorstellen is dat ‘ic-behandeling regelmatig zal moeten worden beoordeeld of het vooruitzicht van de patient voldoende is om de schaarse ic-zorg te rechtvaardigen’.

De eerste vraag die ik mijzelf stelde toen ik dit opiniestuk had gelezen was: voor wie schreven deze twee ethici dit artikel? Voor de intensivisten en intensive care verpleegkundigen als moreel kompas voor hun handelen in de coronacrisis? Voor de politici die het nationale beleid moeten maken? Voor de bange burgers om hen erop voor te bereiden dat zij, kijkend naar hun eigen leeftijd en gezondheid, wel eens buiten de ic-boot zouden kunnen vallen? Ter geruststelling van jonge mensen dat zij in schaarste een grotere kans op ic-behandeling zouden krijgen dan ouderen? Ik begreep het doel van het artikel niet en ik stond daar niet alleen in.

Schermafbeelding 2020-04-10 om 17.50.57

Ik werk aankomend september veertig jaar op de intensive care van het Erasmus MC in Rotterdam waarvan meer dan twintig jaar als fulltime klinisch ethicus. Ik mag gerust stellen dat ik de praktijk van intensive care geneeskunde en het werk van intensivisten en intensive care verpleegkundigen uitstekend ken. Ook weet ik hoe de dagelijkse morele besluitvorming, waaronder triage bij nieuwe opnames, op de intensive care tot stand komt. Gebaseerd op deze rijke persoonlijke ervaring vond ik het artikel van Verweij en Pierik wellicht wat ‘belerend’ naar de artsen en verpleegkundigen op de intensive care en daarnaast onnodig verontrustend voor de bange burgers. Politici laten zich in deze tijd vooral adviseren door experts uit het veld zoals het RIVM en de NVIC en zullen daarom weinig boodschap hebben aan dit soort opinieartikelen.

Hetgeen Verweij en Pierik in hun artikel voorstellen is al vele jaren normale ethische praktijk is op intensive care afdelingen in Nederland. Het zal daarom artsen en verpleegkundigen op de intensive care geen nieuwe inzichten verschaffen omdat zij al zo werken.

Triage, het proces van gewogen besluitvorming wie wel en wie niet op een intensive care wordt opgenomen is dagelijks werk op elke intensive care afdeling. Ook al ver voordat de corona-pandemie begon. Het lijkt alsof de ethici dachten dat de artsen voorafgaande aan de toestroom van COVID-19 patiënten op de intensive care dit soort triage afwegingen niet maken. Alsof zij in de voorgaande jaren iedereen op de intensive care een bed boden ongeacht de leeftijd, ongeacht de onderliggende ziekten en zonder gedurende de opname het effect van de behandeling te evalueren en zonder te vooraf en tijdens de behandeling te prognosticeren.

Het is echter niet zo dat artsen, in tijd van schaarste, anders zouden gaan kiezen wie zij op de intensive care zouden opnemen en behandelen. De selectiecriteria zijn in de laatste maand waarin honderden COVID-19 patiënten zijn opgenomen op Nederlandse  intensive care afdelingen immers gelijk gebleven. Dat triage tijdens ‘code zwart’ anders zal zijn, daar gaat het nu niet over.

Ik zal een deel van de argumenten van Verweij en Pierik eens langslopen en dan met betrekking op de COVID-19 patiënten:

  1. Patienten van wie verwacht wordt dat ze zo snel mogelijk weer zijn opgeknapt

Het ziektebeeld COVID-19 is nieuw. Nieuw in de wereld en nieuw voor de behandelaars op de intensive care. Artsen en verpleegkundigen leren echter elke dag weer over dit ziektebeeld. Leek COVID-19 in het begin vooral en uitsluitend een ernstige longontsteking, nu weten we dat het een systemische inflammatie is met endotheel inflammatie in long, darm en nieren en met frequente en onverwachte bloedstollingsproblemen waaronder longembolieën. Ook hebben we geleerd dat de ene COVID-19 patient de andere niet is in het ziektebeloop. Verder hebben we geleerd dat veel patiënten een lang traject op de intensive care en ook daarna tegemoet gaan, veel langer dan we in eerste instantie hadden gedacht. Bij opname is het daarom waarlijk onmogelijk om in te schatten hoe het beloop zal zijn. Dus prioriteit geven aan ‘Patienten van wie verwacht wordt dat ze zo snel mogelijk weer zijn opgeknapt’ lijkt theoretisch logisch, maar is bij COVID-19 patiënten op de intensive care volkomen onuitvoerbaar.

Dit is overigens ook het geval bij patiënten met ziekten die wij veel beter kennen. Frequent worden wij op de intensive care verrast door de onvoorspelbaarheid van het verloop van de ziekte bij opgenomen patiënten. We kennen allemaal  ‘patients who talk and die’ en patiënten met, zoals beschreven worden in de literatuur als, ‘miracle recoveries’ of ‘unexpected recoveriesPrognosticeren is een van de moeilijkste aspecten van de geneeskunde.

  1. vaak mensen zullen zijn met een tot voor kort goede conditie

Wij weten dat patiënten die met COVID-19 op de intensive care worden opgenomen voor het grootste deel niet aan dit criterium voldoen. Van de bijna honderd COVID-19 patiënten die de laatste weken op de intensive care van het Erasmus MC zijn behandeld had meer dan tachtig procent een of meer chronische onderliggende ziekten zoals diabetes mellitus, hypertensie (die o.a. worden behandeld met ACE remmers. Het virus komt de cel binnen via de ACE2 receptoren, die wel tot vijf maal verhoogd zijn bij patiënten die behandeld worden met ACE-remmers), hart- en vaatziekten (atherosclerose, diepe veneuze trombose, coronair lijden), chronische longziekten (COPD, astma), andere systemische inflammatoire ziekten (reumatoïde artritis, SLE) of hadden zij kanker in het verleden doorgemaakt of hadden zij nog actieve kanker onder de leden. Driekwart van de patiënten zijn mannen ouder dan zestig jaar waarvan er opvallend veel met overgewicht, obesitas of morbide obesitas. Het is daarom goed te verklaren waarom een virus veel heftiger toe kan slaan dan bij gezonde mensen. Dit is overigens niet uniek voor COVID-19 want elk jaar, tijdens de periode van influenza, zien we dit zelfde beeld. Ook dan worden patiënten met onderliggende ziekte veel vaker ernstig ziek en geraken dan aan de beademing op de intensive care.

Er zijn, in minderheid, patienten die vanuit een ogenschijnlijk onbeschaduwd bestaan getroffen worden door het coronavirus en met ernstige COVID-19 op de intensive care belanden. Let wel, dit is echt een absolute minderheid. Dit is overal in de wereld geobserveerd. Het vermoeden is dat deze patiënten een intrinsieke, mogelijk genetische, factor hebben om extreem inflammatoir op de virusinfectie te reageren. Later zullen we wellicht begrijpen waarom juist deze jonge, gezonde mensen zo hard getroffen worden en vrijwel alle andere jonge, gezonde mensen niet. Elk jaar zien we op de intensive care ook jonge ‘gezonde’ patiënten die zeer ernstig ziek worden na een influenza infectie.

De meeste COVID-19 patiënten hebben dus geen goede conditie voorafgaande aan opname op de intensive care. Dit als selectiecriterium nemen voor triage sluit dus onevenredig veel patiënten uit zonder dat we daar goede reden voor hebben.

De werkelijkheid is dat een veelvoud van patienten die, voorafgaande aan de coronapandemie, op de intensive care worden opgenomen onderliggende comorbiditeit hebben. Dat weten we al jaren. Het maakt hen immers meer gevoelig voor het krijgen van ernstige ziekte. Bij opname op de intensive care zal de mate en vordering van comorbiditeit bepalend zijn of opname en behandeling op de intensive care proportioneel is en een goede uitkomst op een gegeven moment te verwachten is.

Wij weten dat de uitkomst en zorgconsumptie van patienten met multiple comorbiditeit respectievelijk slechter en hoger is. In 2011 publiceerden Margaret Herridhge en collegae in de NEJM een artikel over de functionele morbiditeit bij patiënten die voor een ernstig longkwalen op de intensive care behandeld waren. Als de patiënt slechts een onderliggende ziekte had was de zorgconsumptie vele malen lager dan als zij meer dan twee onderliggende ziekten hadden.

Schermafbeelding 2020-04-10 om 16.48.05

Schermafbeelding 2020-04-10 om 16.48.19

 

Schermafbeelding 2020-04-10 om 20.30.11

Ook weten we, gebaseerd op de ervaringen in China, nu dat COVID-19 patiënten met comorbiditeit een duidelijk slechtere prognose hebben. Het trieste is dat de meeste COVID-19 patiënten op de intensive care comorbiditeit onder de leden hebben.

Schermafbeelding 2020-04-10 om 20.32.56

Schermafbeelding 2020-04-10 om 20.33.38

  1. Het rechtvaardig is om prioriteit te geven aan jongere patienten, boven ouderen die al in hun laatste levensfase stonden’ want, zo redeneerden zij, ‘voor twintigers is overlijden een veel groter verlies dan voor mensen die vijftig jaar ouder zijn’. ‘Op die manier wordt prioriteit gegeven aan patienten die met hun leven het meest te verliezen hebben

Op zichzelf zijn deze argumenten theoretisch bezien aantrekkelijk, zij het dat zij in de dagelijkse praktijk nauwelijks een rol spelen bij de besluitvorming. Tijdens de Corona pandemie zijn zij eveneens niet bruikbaar omdat twintigers een zeldzame uitzondering zijn in de COVID-19 populatie op de intensive care. Dit valt na te lezen in  de statistieken vanuit de verschillende getroffen landen. Het aanbod van patienten met COVID-19 zit vrijwel uitsluitend in de categorie die Verweij en Pierik minder prioriteit voor een plek op de intensive care willen geven. Daarnaast is de populatie COVID-19 patiënten19 vrij homogeen (mannen, 60-plus, comorbiditeit, overgewicht). Hoe dan hierbinnen triage te plegen, daar geven de ethici  geen criteria voor. Daarnaast zijn de twintigers met COVID-19 veelal even ziek (soms zelfs zieker) als de oudere patiënten. De uitkomst is ook bij jongeren vooralsnog onvoorspelbaar en leeftijd als dwingend selectiecriterium gebruiken zou werkelijk onrechtvaardig zijn.

  1. de kans is klein dat een 80-jarige nog volledig herstelt van een periode aan de beademing, als je bedenkt dat een gezond mens hierna zal al moet revalideren

Een bijzonder argument omdat een ‘gezond mens’ niet op de intensive care aan de beademing terecht komt. Elke patiënt, ongeacht de leeftijd, zal na een acute ongeplande opname op de intensive care moeten revalideren. Volledig functioneel, cognitief en emotioneel herstel na intensive care opname voor een acute ernstige aandoening blijkt sowieso voor weinig patiënten realiteit.

Schermafbeelding 2020-04-10 om 17.34.16

Schermafbeelding 2020-04-10 om 17.34.24

  1. ic-behandeling regelmatig zal moeten worden beoordeeld of het vooruitzicht van de patient voldoende is om de schaarse ic-zorg te rechtvaardigen

Dit is oude wijn in een nieuwe zak. Time-limited trials worden al sinds jaar en dag toegepast op intensive care afdelingen en zijn een belangrijk triage instrument voor intensivisten. Een paar jaar gelden schreven wij hier een review over in het tijdschrift Intensive Care Medicine. Dit nu als nieuwe oplossing bieden voor triage tijdens de Corona-pandemie gaat voorbij aan de dagelijkse praktijk op de intensive care en het is wellicht aanmatigend dit te brengen alsof dit voor intensivisten en ander hulpverleners nieuw is en een oplossing kan geven voor triage in barre tijden.

Schermafbeelding 2020-04-10 om 16.44.10

Schermafbeelding 2020-04-10 om 17.39.48

Hetgeen Verweij en Pierik in hun opinieartikel voorstellen vind ik toch wel tekort doen naar de intensivisten en intensive care verpleegkundigen omdat triage de dagelijkse, al jaren bestaande, weloverwogen intensive care praktijk in Nederland beschrijft.

Doorgaans zijn intensivisten en intensive care verpleegkundigen uitstekend in staat om deze triage uit te voeren en als zij bevestiging van hun ethische oordeel willen kan een consultatie van een ethicus waardevol zijn. Triage beslissingen worden op de intensive care veelal in samenspraak genomen en beslissingen om wel of niet door te gaan met intensive care worden altijd genomen tijdens een multidisciplinair overleg met alle betrokkenen.

De intensivisten en intensive care verpleegkundigen zijn al jaren uitstekend in staat om triage toe te passen voor opname op de intensive care. Tijdens ‘code zwart’ zal triage anders zijn, maar daar gaat het nu niet over.