In de discussie op Linkedin het afgelopen weekend naar aanleiding van mijn vorige blog werd de aanbeveling tot vaccinatie bij patiënten voorafgaande aan en na een orgaantransplantatie aangehaald.

Onterecht werd hierbij door sommigen gesteld dat Nederlandse artsen patiënten zouden uitsluiten van transplantatie als zij zich niet zouden laten vaccineren. Verder werd gesteld dat als ongevaccineerde getransplanteerde patiënten met COVID-19 op de intensive care zouden moeten worden opgenomen dat dan de immunosuppressieve (afstoting onderdrukkende) medicatie zou worden gestopt. Dit werd dan vervolgens gezien als dat Nederlandse artsen ongevaccineerde patiënten zouden achterstellen of minder goed zouden behandelen. Deze veronderstelling was onder andere aanleiding voor mensen om zich als niet-donor in het donorregister te laten registreren (#STOPDONATIE). Zij wilden solidair zijn met de ‘uitgesloten ongevaccineerde patiënten’ door hun organen na hun dood niet (meer) beschikbaar te stellen.

Weliswaar dat een handjevol Nederlandse artsen zich op social media en in de MSM schaamteloos en denigrerend hebben uitgelaten over mensen die zich niet hebben laten vaccineren, maar dit zijn gelukkig echt zeer grote uitzonderingen en het zijn uitlatingen van immorele artsen die hun vak onwaardig zijn. Het is nergens in Nederlandse ziekenhuizen beleid om ongevaccineerde patiënten anders of minder te behandelen dan gevaccineerde patiënten. Nergens!

Organen voor transplantatie zijn een schaars goed. Slechts weinig mensen overlijden onder omstandigheden (mechanisch beademd op een intensive care afdeling) waarbij orgaandonatie mogelijk is. Hierdoor is de wachtlijst voor een levensreddende of kwaliteit van leven verbeterende orgaantransplantatie altijd gevuld en komen elk jaar patiënten op de wachtlijst te overlijden omdat er niet op tijd een donororgaan beschikbaar komt. Organen worden verkregen van overleden (postmortale) donoren en van levende donoren. Bij leven kan iemand een nier of een deel van de lever donoren. Meestal zijn dit familie gerelateerde orgaandonaties. Postmortaal zijn organen zoals het hart, longen, lever, nieren te transplanteren. Er zijn twee verschillende postmortale orgaandonoren: patiënten die doodverklaard zijn na vaststelling van onherstelbaar functieverlies van de hersenen (hersendode donoren) en patiënten die doodverklaard zijn na stilstand van circulatie van bloed (circulatory arrest donoren).

Als iets in de gezondheidszorg een schaars goed is zal gestreefd worden naar een eerlijke, rechtvaardige verdeling van dit schaarse goed. Donororganen zijn een schaars goed. Bij de verdeling zal gekeken worden naar: 1. De waarschijnlijkheid van slagen van de transplantatie en 2. Het risico.

Om afstoting van het getransplanteerde donororgaan in de ontvanger te verkleinen moet de patient na transplantatie levenslang zogenoemde immunosuppressieve medicatie moeten gebruiken. Bekende en veel toegepaste middelen zijn tacrolimus, ciclosporine en everolimus.

Algemeen aanvaard is dat deze medicatie ernstige bijwerkingen kunnen geven, zoals het verhoogde risico op kanker en het verhoogde risico op het krijgen van infecties en een veel ernstiger verloop van deze infecties.

Het krijgen van COVID-19 kan voor mensen met een verlaagde immuniteit een vele malen groter risico vormen vergeleken met de rest van de samenleving. Bij patienten met een niertransplantatie werd een sterfte van 28% na drie weken gevonden.

In Spanje werd bij 778 patienten die een orgaantransplantatie hadden ondergaan een tweemaal hogere incidentie van COVID-19 gevonden, 89% van de getransplanteerde patienten met COVID-19 moest in het ziekenhuis worden opgenomen, waarvan 27% kwam te overlijden.

Voor getransplanteerde patienten bleek COVID-19 een veel grotere bedreiging dan voor gezonde mensen. Ook bleek dat getransplanteerde patienten met COVID-19 veel vaker op de intensive care moesten worden behandeld.

Vergelijking tussen ernstige zieke COVID-19 patienten met en zonder chronische immunosupressieve medicatie liet zien dat de sterfte bij de eerste groep veel hoger was dan bij de tweede (37 versus 23%) .

Andere studies bij patienten met een levertransplantatie lieten betere uitkomsten zien. Van 57 patienten met een levertransplantatie met COVID-19 moest 72% in het ziekenhuis worden opgenomen, 19% ontwikkelde ernstig longfalen en 12% kwam te overlijden. Opvallend was dat veel patienten die kwamen te overlijden kanker hebben gehad in het verleden. Ook belangrijk is te vermelden dat bij de opgenomen patienten in 37% de immunosupressie werd verlaagd en in 7% gestopt zonder dat dit een negatief effect had op de uitkomst.

Hogere leeftijd en het hebben van onderliggende ziekten is een risicofactor voor het krijgen van ernstige COVID-19. Dat is nu wel algemeen bekend en aanvaard. Ook getransplanteerde patiënten lopen een groter risico. Opvallend was dat het gebruik van het immunosupressieve medicijn tacrolimus juist een gunstig effect op het verloop had. Maar pas op. Er moet rekening mee worden gehouden dat het verminderen of stoppen van sommige immunosuppressieve medicatie COVID-19 zou kunnen verminderen, terwijl het handhaven van deze medicatie ook de antivirale immuunrespons zou kunnen verminderen. Een waarlijk tweesnijdend zwaard waarbij op maat zal moeten worden besloten.

Het is al lang bekend dat als patiënten zich voorafgaande aan orgaantransplantie of daarna zich laten vaccineren zij niet of minder ziek worden bij infecties. Helaas bleek dat twee vaccinaties voor SARS-CoV-2 ernstige COVID-19 niet kon voorkomen. Het geven van een derde vaccin bleek vooralsnog wél te beschermen.

Als een patiënt met een orgaantransplantatie met COVID-19 op de intensive care moet worden opgenomen kan het verloop door het gebruik van immunsuppressieve medicatie ernstiger verlopen en kan de kans op overlijden veel hoger zijn. Dát is de reden waarom artsen deze medicatie soms verlagen of zelfs tijdelijk stopzetten. Dit is echt niets te maken, zoals helaas door sommigen op social media is gesuggereerd, met een mindere behandeling of zelfs uitsluiting van behandeling van ongevaccineerde patiënten. Dat is echt een ongefundeerde onwaarheid.

De waarschijnlijkheid van slagen van de medische behandeling kan hoger zijn als bij bepaalde patiënten de behandeling wordt aangepast. Hierdoor wordt het risico voor hen verlaagd. Dat is goed hulpverlenerschap. Dat kan betekenen dat immunosuppessieve medicatie wordt verlaagd of tijdelijk stopgezet of dat de patient gesuggereerd wordt om zich te laten vaccineren (en dan niet alleen tegen SARS-CoV-2).

Vaccinatie voor SARS-CoV-2 kan bij getransplanteerde patienten en patienten die voor transplantatie in aanmerking komen, voorkomen dat zij met ernstige COVID-19 op de intensive care moeten worden opgenomen. Nu blijkt vooralsnog dat een derde vaccinatie voor hen hierbij kan werken. Reden voor de Gezondheidsraad om voor deze groep patiënten nu een derde vaccinatie aan te bevelen.   Een voordeel van een derde vaccinatie voor de samenleving is er niet, maar voor deze geselecteerde groep patiënten is dat er blijkbaar wel.