Het is zover! Leaving the field. 

Na 43 jaar in het Dijkzigt ziekenhuis/Erasmus MC in Rotterdam gewerkt te hebben ga ik aankomend december met pensioen. Op 12 december 2023 rijd ik voor de laatste keer na een werkdag de parkeergarage van het Erasmus MC uit.  

Ik kan terugkijken op een lange en vruchtbare carrière in de klinische ethiek. Het grootste deel van deze tijd heb ik op de intensive care volwassenen gewerkt en heb daar de mogelijkheid gehad en gekregen om onderzoek kunnen doen naar de ethische aspecten van de zorgverlening aan ernstig zieke patiënten. De acute neurologie en acute neurochirurgie hebben altijd mijn liefde gehad, hetgeen in uitdrukking is gekomen bij samenwerking en publicaties. Naast klinische advisering, het geven van onderwijs, het deelnemen in vele commissies en overleg, het geven van peer support en intervisies en als coach en tutor de begeleiding van geneeskunde studenten heb gewerkt, heb ik veel klinisch onderzoek gedaan en hierover gepubliceerd. Tijdens de corona-pandemie heb ik via blogs op mijn website mijn overdenkingen over wat er gebeurde in Nederland trachten te verwoorden.

Hoewel ik onderzoek gedaan en geschreven heb over een veelvoud aan klinisch ethische onderwerpen waaronder dehumanisatie, euthanasie, actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen met ernstige aangeboren afwijkingen, disproportionele inzet van levensverlengende behandeling, moral injury en burnout bij intensive care hulpverleners, peer support, enzovoort enzoverder, wil ik drie onderwerpen, die mij het meest na aan het hart liggen en waar ik langdurig onderzoek naar heb gedaan, in deze blog wat meer uitlichten. Tijd voor een terugblik. 

1. De ethische voorwaarden voor het verrichten van medisch-wetenschappelijk onderzoek bij acuut ernstig zieke patiënten; 2. Het concept van hersendood en de ethische aspecten van postmortale orgaandonatie; 3. Besluitvorming tot het afzien- en staken van levensverlengende handelingen omdat deze disproportioneel zijn geworden.

1. De ethische voorwaarden voor het verrichten van medisch-wetenschappelijk onderzoek bij acuut ernstig zieke patiënten.

Mensen kunnen vanuit een onbeschaduwd bestaan getroffen worden door een levensbedreigende aandoening of verwonding. Een acute hersenbloeding of een groot herseninfarct, een ernstig ongeval met ernstig schedelhersenletsel, een grote longembolie, een snel verlopende sepsis, een hartstilstand. Het is in zulke situaties van groot belang om zo snel mogelijk na het ontstaan van de ziekte of het ongeval de patiënt op te nemen op een gespecialiseerde intensive-careafdeling en zo snel mogelijk te starten met de behandeling. Er is namelijk een noodsituatie, hetgeen betekent dat het niet op tijd opstarten van de behandeling kan leiden tot overlijden of tot overleving met ernstige restschade. Volgens de Nederlandse (en Europese) wet- en regelgeving moet voordat de behandeling kan worden gestart een patiënt (of diens wettelijk vertegenwoordigers zoals echtgenote/echtgenoot, kinderen, ouders, familieleden) na verkregen informatie hiervoor toestemming geven. Het zal duidelijk zijn dat hiervoor tijdens een acute levensbedreigende situatie geen tijd is. In de wet- en regelgeving is geregeld dat in zulke situaties toestemming mag verondersteld en mag worden gestart met behandelen. Dat geldt voor de reguliere gebruikelijke behandelingen. Maar hoe zit dat met toestemming voor experimentele behandelingen? Mag je in een acute noodsituatie ook starten zonder voorafgaande toestemming van patiënt of diens vertegenwoordigers? 

Toen ik drieëntwintig jaar geleden, na mijn eigen promotie, bij de afdeling neurochirurgie als postdoc onderzoeker ging werken worstelden artsen en onderzoekers met deze vraag. De Nederlandse en Europese wet- en regelgeving was daar toen niet helder over en onderzoekers en toetsing-commissies wisten niet hoe te handelen. Ik besloot samen met de neurochirurg prof.dr. Andrew Maas dat dit een onderwerp was dat eens goed uitgezocht moest worden. En dat heb ik in de daarna volgende twintig jaar kunnen doen. De vragen waren niet alleen voor Nederland relevant, maar zeker (wellicht vooral) ook in Europa. Nieuwe Europese regelgeving leek te bepalen dat acuut onderzoek zonder expliciete toestemming vooraf niet mogelijk was. Samen met dr. Christiane Druml richtte ik in 2005 de VISEAR-werkgroep op. VISEAR staat voor Vienna Initiative to Save European Academic Research. De werkgroep kwam een aantal keren in Wenen bijeen en wij konden voorwaarden definiëren die uiteindelijk in de Europese regelgeving werden overgenomen. EU Directive 536/2014 werd de vervanging van Directive 2001/20/EC. De resultaten en publicaties van de internationale ‘VISEAR’ werkgroep vormden de basis van de wijziging van de Directive 2001/20/EC zoals nu weergegeven in de Directive 536/2014.

Een ware overwinning. Het principe van ‘Deferred consent’ (uitgestelde toestemming) had grond gekregen. Als er sprake was van een acute noodsituatie waarbij uitstel van experimentele behandeling geen uitstel kon dulden en er een mogelijk positief therapeutisch voordeel was voor de patiënt en wettelijk vertegenwoordigers (nog) niet aanwezig waren in het ziekenhuis of te emotioneel ontredderd waren om een valide weloverwogen toestemming te geven en de patiënt hier door zijn toestand zelf niet in staat was om toestemming te geven, dan mocht zonder toestemming begonnen worden met de experimentele behandeling en de toestemming voor het vervolg later gevraagd worden. Allerlei vragen kwamen voort uit de praktijk zoals wat mag de onderzoeker doen met de verzamelde gegevens als de patiënt komt te overlijden voordat de vertegenwoordigers uitgestelde toestemming hadden kunnen geven? 

Samen met drie promovendi heb ik hier tussen 2010 en 2021 nog veel aanvullend onderzoek naar kunnen doen. Ten eerste met Tim C. Jansen. Hij promoveerde in juli 2010 op het proefschrift Early-lactate-Directed therapy in the intensive care waarvan een belangrijk deelonderzoek naar uitgestelde toestemming voor medisch-wetenschappelijk onderzoek in spoedeisende situaties omvatte. Maar het was nog lang niet klaar. Ik was vervolgens copromotor van Jeroen T.J.M. van Dijck. Hij promoveerde in september 2021 op het proefschrift  Decision-making in severe traumatic brain injury.Patient outcome, hospital costs and research practice dat over de persoonlijke en maatschappelijke impact van ernstig traumatisch schedelhersenletsel en de mogelijkheden tot het doen van spoedeisend onderzoek bij deze patiëntengroep ging. Ik begeleidde in dezelfde tijd de gezondheidsjurist Marjolein Timmers. Zij promoveerde in oktober 2021 op het proefschrift Regulation of Medical Emergency Research. Legal policy and medical practice, waar wij vooral keken naar de juridische implicaties van het werken met deferred consent.

Wij schreven tussen 2003 en 2023 hierover in toonaangevende medische tijdschriften en deze publicaties vormden de basis voor internationaal vervolgonderzoek naar deferred consent:

• Kompanje, E.J.O., A.I.R. Maas & D.W.J. Dippel. 2003. Klinisch geneesmiddelenonderzoek bij acuut beslissingsonbekwame patiënten in de neurologie en de neurochirurgie; implicaties van nieuwe Europese regelgeving – Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1585-1589
• Kompanje, E.J.O. & A.I.R. Maas. 2004. ‘Treat first, ask later’ Emergency research in acute neurology and neurotraumatology in the European Union – Intensive Care Medicine, 30: 168-169
• A.I.R. Maas, E.J.O. Kompanje, F.J.A. Slieker, N. Stocchetti, 2005. Differences in completion of screening logs between Europe and the United States in an Emergency Phase III trial resulting from HIPAA requirements – Annals of Surgery 241(2): 382-383
• Kompanje, E.J.O., A.I.R. Maas, M.T. Hilhorst, F.J.A. Slieker & G.M. Teasdale. 2005. Ethical considerations on consent procedures for emergency research in severe and moderate traumatic brain injury – Acta Neurochirurgica147: 633-640
• Liddel K., D. Chamberlain, D.K. Menon, J. Bion, E.J.O. Kompanje, F. Lemaire, C. Druml, B. Vrhovac, C.J. Widermann, F. Sterz, 2006. The European Clinical Trials Directive revisited: The VISEAR recommendations – Resuscitation 69: 9-14
• Kompanje, E.J.O.& A.I.R. Maas, 2006. Is the Glasgow Coma Scale score protected health information? The effect of new United States regulations (HIPAA) on completion of screening logs in emergency research trials – Intensive care Medicine 32: 313-314
• Liddell K, Kompanje, E.J.O., Lemaire F., Vrhovac B., Menon D.K., Bion J., Chamberlain D., Wiedermann C.J., Druml C., 2006. Recommendations in relation to the EU Clinical Trials Directive and Medical Research Involving Incapacitated Adults – Wiener Klinische Wochenschrift 118: 183-191
• Kompanje, E.J.O. 2006. Critical care and emergency research in the European Union under the European Clinical Trials Directive 2001/20/EC: Recommendations of the VISEAR working group – Netherlands Journal of Critical Care10(4): 504-507
• Liddell K., Chamberlain D, Druml C, Kompanje E.J.O., Lemaire F., Menon D., Vrhovac B., Widermann C. 2006. Medical research involving incapacitated adults: implications of the EU clinical trials directive 2001/20/EC – Medical Law Review14: 367-417
• Kompanje, E.J.O., Maas A.I.R., Slieker F.J.A., Stocchetti N. 2007. Ethical implications of time frames in a randomized controlled trial in acute severe traumatic brain injury – Progress in Brain Research 161: 243-250
• Jansen, T.C., Kompanje, E.J.O., Druml C., Menon, D.K., Wiederman C.J., Bakker J. 2007. Deferred consent in emergency intensive care research: what if the patient dies early? Use the data or not? –Intensive Care Medicine 33: 894-900
• Kompanje, E.J.O. 2007. ‘No time to be lost!’ Ethical considerations on emergency pharmacological research in severe traumatic brain injury in the European Union – Science and Enginering Ethics 13: 371-381
• T.C. Jansen, E.J.O. Kompanje, J.M. van der Klooster & J. Bakker. 2007. Importance of deferred consent in emergency research – Intensive Care Medicine 33 (Suppl. 2): S79
• Slieker F.J.A., Kompanje E.J.O., Murray G.D., Stocchetti N, Öhman J., Teasdale G., Maas A.I.R., on behalf of the Pharmos TBI investigators. 2008. Importance of screening logs in clinical trials for severe brain injury – Neurosurgery 62: 1321-1329
• Kompanje, E.J.O., Jansen, T.C., Le Noble, J.L.M.L., De Geus, H.R., Bakker, J. 2008. Uitgestelde toestemming voor inclusie van beslissingsonbekwame patienten in studies van spoedeisende geneeskunde – Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde152(38): 2057-2061.
• Jansen, T.C., Kompanje, E.J.O., Bakker J. 2008. Deferred consent in emergency critical care research: ethically valid and practically feasible. Critical Care Medicine 37: S65-S68
• Jansen, TC Kompanje EJO, Bakker J.  2009. Deferred consent in emergency critical care research: ethically valid and practically feasible
• Kompanje, E.J.O., Jansen, T.C., LeNoble, J., De Geus, H.R.H., Bakker, J. 2009. Use of deferred proxy consent in two emergency critical care trials.
• Jansen, T.C., Bakker, J., Kompanje, E.J.O. 2010. Inability to obtain deferred consent due to early death in emergency research: effect on validity of clinical trial results – Intensive care Medicine 36: 1962-1965
• Matei, M., Kompanje, E.J.O.,Maas, A.I.R., Menon, D.K., Lemaire F. 2013. Clinical research in the ICU: clouds at the horizon, once again – Intensive Care Medicine 39: 1479-1480
• Kompanje, E.J.O. 2013. Strong words, but still a step back for researchers in emergency and critical care research? The proposed revision of the Declaration of Helsinki – Intensive Care Medicine 39: 1469-1470
• Kompanje, E.J.O., A.I.R. Maas, D. Menon, J. Kesecioglu. 2014. Medical research and data protection in emergency research in the European Union Member States: tensions between theory and practice – Intensive Care Medicine
• Kompanje, E.J.O., Bernstein M. 2014. Consent in Emergency Clinical research – In: A. Ammar & M. Bernstein (eds.), Neurosurgical Ethics in Practice: Value based medicine.Springer Verlag, Heidelberg, pagina 191-200
• Timmers M., Van Veen E.B., Maas A.I.R., Kompanje E.J.O. 2018. Will the EU data protection regulation 2016/679 inhibit critical care research? – Medical Law Review27(1): 59-78
• Janssen P.M., Chalos V., Van den Berg S.A., Kompanje E.J.O., Nederkoorn P.J., van der Worp B.H., Van Zwam W.H., Dippel D.W.J. 2019. Neurological deficits in stroke patients may impede the capacity to provide informed consent for endovascular treatment trials – Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 28(12): 104447
• Timmers M., Van Duijn D., Kompanje E.J.O. 2019. Is spoedeisend onderzoek toegestaan in spoedeisende situaties zonder voorafgaande toestemming van de patient? – Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde 163: D3857
• Van Dijck J.T.J.M., Bartels R.H.M.A., Lavrijsen J.C.M., Ribbers G.M., Kompanje E.J.O., Peul W.C. 2019. The patient with severe traumatic brain injury: clinical decision-making: the first 60 min and beyond. Current Opinion in Critical Care 25(6): 622-629
• Kompanje E.J.O., Van Dijck J.T.J.M., Chalos V., Van den Berg S.A., Janssen P.M., Nederkoorn P.J., Vander Jagt M., Citerio G., Stocchetti N., Dippel D.W.J., Peul W.C. 2020. Informed consent procedures for emergency interventional research in patients with traumatic brain injury and ischaemic stroke – Lancet Neurology 19(12): 1033-1042
• Van Wijk R.P.J., Van Dijck J.T.J.M., Timmers M., Van Veen E., Citerio G., Lingsma H.F., Maas A.I.R., Menon D.K., Peul W.C., Stocchetti N., Kompanje E.J.O. 2020. Informed      consent procedures in patients with an acute inability to provide informed consent: policy and practice in the CENTER-TBI study – Journal of Critical Care 59: 6-15
• Timmers M., Van Dijck J.T.J.M., Van Wijk R.P.J., Legrand V., Van Veen E., Maas A.I.R., Menon D.K., Citerio G., Stocchetti N., Kompanje E.J.O. 2020. How do 66 European institutional review boards approve one protocol for an international prospective observational study on traumatic brain injury: Experiences from the CENTER-TBI study – BMC Medical Ethics 21(1): 36 doi: 10.1186/s12910-020-00480-8
• Van Dijck J.T.J.M., Kompanje E.J.O., Nederkoorn P.J., Peul W.C., Dippel D.W.J. 2021. Advanced consent for acute stroke trials – Authors reply – Lancet Neurology 20:3):         170-171
• Koopman I., Verbaan D., Vandertop W.P., Van der Graaf R., Kompanje, E.J.O., Post R., Coert B.A., Ploem M.C., Sluis W.M., Scheijmans E.E.V., Rinkel G.J.E., Vergouwen M.D.I. 2021. Deferred consent in an acute stroke trial from a patient, proxy, and physician perspective: a cross-sectional survey. – Neurocrtical Care 36: 621-629
• Van Dijck J.T.J.M., Kompanje E.J.O., Dippel D.W.J. 2021. The exceptional circumstances of the inability to obtain informed consent rapidly warrants the considerations of consent alternatives, not the COVID-19 pandemic – Stroke eLetter March 24, 2021
• Singh R.D., Van Dijck J.T.J.M., Van essen T.A., Lingsma H.F., Polinder S.S., Kompanje E.J.O., Van Zwet E.W., Steyerberg E.W., De Ruiter G.C.W., Depreitere B., Peul W.C. 2022. Randomized Evaluation of Surgery in Elderly with Traumatic Acute SubDural Hematoma *RESET-ADSH trial): study protocol for a pgramatic randomized controlled trial with multicenter parallel group design – Trials 23(1): 242
• Maas A.I.R., …Kompanje E.J.O., et al. 2022. Traumatic brain injury: progress and challenges in prevention, clinical care, and research – Lancet Neurology 21(11): 1104-1060

In 2020 waren er twee hoogtepunten te beleven. In februari 2020 heeft de CCMO (Centrale Commssie Mensgebonden Onderzoek) een Handreiking over uitgestelde toestemming gepubliceerd dat voor het grootste deel overeenkomt met wat wij hadden onderzocht en in onze publicatie hadden beschreven. Deze handreiking vormt nu in Nederland de basis voor het verrichten van wetenschappelijk onderzoek in noodsituatie onder de voorwaarden van deferred consent. Ten tweede werd in 2019 mij door een editor verzocht om voor het belangrijke tijdschrift ‘Lancet Neurology‘ een overzicht te schrijven over uitgestelde toestemming voor experimenteel onderzoek bij acuut traumatische schedelhersenletsel en acute beroerten. Samen met promovendi en artsen van de afdeling neurologie en neurochirurgie schreven we een doorwrocht overzicht dat in december 2020 verscheen: 

Kompanje E.J.O., Van Dijck J.T.J.M., Chalos V., Van den Berg S.A., Janssen P.M., Nederkoorn P.J., Vander Jagt M., Citerio G., Stocchetti N., Dippel D.W.J., Peul W.C. Informed consent procedures for emergency interventional research in patients with traumatic brain injury and ischaemic stroke – Lancet Neurology 2020; 19(12): 1033-1042

Deze twee mijlpalen vormden voor mij een waardige afsluiting van zeventien jaar onderzoek naar uitgestelde toestemming bij noodsituaties. Mijlpalen waar ik oprecht zéér trots op ben. Met de publicatie van het artikel in de Lancet-Neurology en de Handreiking van de CCMO heb ik mijn inspanningen om deferred consent een basis te geven in de dagelijkse praktijk goed kunnen afsluiten. Ik zie dit, zoals gezegd, als een van mijn professionele mijlpalen en heb vertrouwen dat toekomstige onderzoekers gebruik kunnen maken van onze inspanningen en onderzoek kunnen doen naar levensbedreigende aandoeningen en letsels. 

2. Het concept van hersendood en de ethische aspecten van postmortale orgaandonatie

Met hersendood wordt de klinische situatie bedoeld waarbij een patiënt met een acute zeer ernstige hersenaandoening (bijvoorbeeld een ernstig schedelhersenletsel door een ongeval of een ernstige hersenbloeding) op een intensive-care afdeling mechanisch wordt beademd en waarbij gedurende de behandeling de hersenen als geheel hun functies, bijvoorbeeld als gevolg van massale zwelling waardoor de hersenen klem komen te zitten in de schedel en bloedtoevoer daardoor wordt afgesloten) verliezen. Omdat de patiënt beademd wordt blijven alle organen buiten de hersenen functioneren. De functieloosheid van de hersenen kan worden bewezen door een veelvoud aan klinisch (aan het bed) testen en aanvullend onderzoek. Het dient geen enkel doel meer om een hersendode patiënt door te blijven beademen, immers de functies van de hersenen zijn onherstelbaar uitgevallen. Omdat functionerende hersenen voorwaardelijk zijn voor communicatie en interactie met de omgeving en de basis vormen voor het onderscheidende individu wordt hersendood, mits volgens de voorwaarden en regels vastgesteld, gezien als de dood van de mens. Ik hang deze visie ook aan. Als een patiënt officieel hersendood is verklaard mogen levende organen worden uitgenomen voor transplantatiedoeleinden.

Tussen 1996 en 1999 heb ik mijn ethische overdenkingen over ‘hersendood en orgaandonatie na de dood’ opgeschreven in een bijna 500 pagina dik proefschrift (‘Geven en nemen. De praktijk van postmortale orgaandonatie. Een kritische beschouwing‘) waarop ik op 9 juni 1999 tot doctor mocht promoveren. Op basis van hoofdstuk 5 van mijn proefschrift is, na Kamervragen, artikel 22 van de Wet op de Orgaandonatie aangepast (2011, vergaderjaar 2010-2011, 32 711 – Wijziging van de wet op de Orgaandonatie in verband met nieuwe medisch-technische ontwikkelingen). In 2002 ontving ik voor mijn proefschrift de C. van der Meer prijs voor medische ethiek en in 2009 ontving ik van het Ministerie van VWS een subsidie van 300.000 Euro waarmee ik het promotietraject van Yorick J. de Groot kon bekostigen. Wij deden in de jaren daarna mooi en onderscheidend onderzoek naar het herkennen van potentiele orgaandonoren en naar de oorzaken van de achteruitgang van hersendode orgaandonoren. Yorick promoveerde in februari 2012 op het mooie proefschrift Organ Donor Recognition: Practical and ethical considerations. Met subsidie van de CENTER-TBI study kon Ernest van Veen aanvullend onderzoek doen naar internationale verschillen. Hij promoveerde in oktober 2023 op het proefschrift ‘Ethical and medical decisions in traumatic brain injury: International perspectives from the CENTER-TBI study’.

In 2015 was ik lid van de Gezondheidsraad Commissie ‘Vaststellen van de dood bij postmortale orgaandonatie’ en in 2018 lid van de Gezondheidsraad Commissie ‘Vaststellen van de dood bij orgaandonatie na euthanasie’ (2018). Een hele eer aan deze belangrijke adviezen te hebben mogen meedenken en schrijven. 

Ook ten aanzien van hersendood en postmortale orgaandonatie heb ik het gevoel een goede bijdrage te hebben geleverd.

Over hersendood en postmortale orgaandonatie publiceerden wij een lange reeks van artikelen:

• Kompanje, E.J.O. 1999. Geven en nemen. De praktijk van postmortale orgaandonatie. Een kritische beschouwing. Proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam: 1-469 (Handelsuitgave bij uitgeverij Van der Wees, Utrecht, ISBN 90-5805-004-1)
• Kompanje, E.J.O. 2002. Short literature notice: Trzepacz & Dimartini (2000), The Transplant Patient: Biological, Psychiatric and Ethical Issues in Organ Transplantation. Medicine, Health Care and Philosophy5(3): 322
• Kompanje, E.J.O., J. Bakker, F.J.A. Slieker, J.N.M. IJzermans, A.I.R. Maas, 2006. Organ donations and unused potential donations in traumatic brain injury, subarachnoid haemorrhage and intracerebral haemorrhage – Intensive Care Medicine 32: 217-222
• Bakker, J., Wijdicks, E.F.M., Kompanje, E.J.O. 2011. Imminent brain death and brain death are not the same: reply to Verheijde and Rady – Intensive Care Medicine38:174
• Kompanje, E.J.O., De Groot Y.J., Bakker J., IJzermans J.N.M. 2012. A national multi- Kompanje, E.J.O., J. Bakker, F.J.A. Slieker, J.N.M. IJzermans, A.I.R. Maas, 2006. Reply to “Organ donation in pediatric traumatic brain injury” by Morris et al. – Intensive Care Medicine 32: 1448
• Kompanje, E.J.O. & G. Van Dijk. 2007. Orgaandonorpotentieel in 52 intensivecareafdelingen in Nederland groter dan het aantal gerealiseerde donatieprocedures 2001-2004 (ingezonden brief) – Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde151(22): 1257
• Kompanje, E.J.O. 2008. Request for complementary medicine after brain death –JAMA 300(13): 1517
• Kompanje, EJO.2009. Organ donation from brain dead donors: a dead-end street – In, A. den Exter (ed.), Human Rights and Biomedicine.Maklu Press, Antwerpen, pag. 235-251, ISBN 978-90-466-0219-5
• De Groot Y.J., Kompanje EJO.2009. Policies of Children’s Hospitals on donation after cardiac death – Journal of the American Medical association (JAMA) 302: 844
• De Groot, Y.J., Jansen, N.E., Bakker, J., Kuiper, M.A., Aerdts, S., Maas, A.I.R., Wijdicks, E.F.M., Van Leiden, H.A., Hoitsma, A.J., Kremer, H.P.H., Kompanje, E.J.O. 2010. Imminent brain death: point of departure for potential heart-beating organ donor recognition – Intensive Care Medicine36(9): 1488-1494
• De Groot, Y.J., Bakker, J., Wijdicks, E.F.M., Kompanje, E.J.O. 2010. Imminent brain death and brain death are not the same: reply to Verheijde and Rady – Intensive Care Medicine36
• De Groot, Y.J., Kompanje, E.J.O. 2010. Dead donor rule and organ procurement – Pediatric Critical Care Medicine 11(2): 314
• Kompanje E.J.O., De Groot Y.J., Bakker J., IJzermans J.N.M. 2011. A National multicenter trial on family presence during brain death determination the FABRA study – Neurocritical Care
• Kompanje, E.J.O., De Groot Y.J. 2011. Autoresuscitation is not a determinent to lower the observation time in declaring death for organ donation – Critical Care Medicine
• De Groot, Y.J., Lingsma H.F., Gommers, D.A.M.J., Steyerberg E., Kompanje, E.J.O. 2011. External validation of a prognostic model predicting time of death after withdrawal of life support in neurocritical patients – Critical Care Medicine
• De Groot YJ, Bakker J, Lingsma HF, Van der Jagt M, Kompanje EJO. 2011. Remarkable changes in the choice of timing to discuss organ donation with the relatives of a patient. A retrospective observational study in 228 effectuated brain dead organ donors between 1987-2009 – Critical Care
• De Groot, Y.J., Lingsma, H.F., Kompanje, E.J.O. 2011. Rates of kidney transplantation in     nations with presumed consent – Annals of Internal Medicine153: 778
• Kompanje, E.J.O., De Groot, Y.J., IJzermans, J.N.M.,Visser G.H., Bakker J.,Van der Jagt M. 2011. Communicatie met familieleden van een vermoedelijk hersendode patient – Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 155: A340
• Kompanje, E.J.O., De Groot, Y.J., Bakker, J. 2011. Is organ donation from brain dead donors reaching an inescapable and desirable nadir? – Transplantation91: 11770-118
• De Groot, Y.J., Wijdicks, E.F.M., Van der Jagt, M., Bakker, J., Lingsma, H.F., IJzermans, J.N.M., Kompanje, E.J.O. 2011. Donor conversion rates depend on assessment tools of the potential organ donor – Intensive Care Medicine37: 665-670
• De Groot, Y.J., center trial on family presence during brain death determination: the FABRA study – Neurocritical Care 17(2): 3-1-308
• Jansen, N.E., De Groot, Y.J., Van Leiden H.A., Haase-Kromwijk B.J.J.M., Kompanje, E.J.O., Hoitsma A.J. 2012. Imprecice definitions of starting points in retrospectively reviewing potential organ donors causes confusion: call for a reproducible method like ‘imminent brain death’- Transplant International 25(8): 830-837
• Rabinstein A.A., Yee, A.H., Mandrekar J, Fugate J.E., de Groot Y.J., Kompanje E.J.O., Shutter L.A., Freeman D., Rubin M.A., Wijdicks E.F.M. 2012. Predicting potential for organ donation after cardiac death in neurocritical patient: a prospective observational study – Lancet Neurology11(5): 414-419
• Epker J, De Groot Y.J., Kompanje E.J.O. 2012. Ethical and practical considerations concerning perimortem sperm procurement in a severe neurologically damaged patient and the apparent discrepancy between validation of proxy consent in the various postmortem situations – Intensive Care Medicine38(6): 1069-1073
• De Groot, Y.J., Lingsma H.F., Gommers, D.A.M.J., Steyerberg E., Kompanje, E.J.O. 2012. External validation of a prognostic model predicting time of death after withdrawal of life support in neurocritical patients – Critical Care Medicine 40(1): 233-238
• Kompanje, E.J.O., De Groot Y.J. 2012. Autoresuscitation is not a determinent to lower the observation time in declaring death for organ donation – Critical Care Medicine 40: 708
• Epker, J. De Groot, Y.J., Kompanje, E.J.O. 2012. Obtaining consent for organ donation of a competent ICU patient that does not want to live anymore but is dependent on life-sustaining treatment: ethically feasible? – Clinical Ethics
• Kompanje, E.J.O., Jansen N.E., De Groot Y.J. 2013. ‘In plain language’. Uniform criteria for organ donor recognition – Intensive Care Medicine
• Kompanje, E.J.O., Epker, J.L., De Groot, Y.J., Wijdicks, E.F.M. Van der Jagt, M. 2013. Vaststellen van hersendood bij orgaandonatie. Is een EEG noodzakelijk? – Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde
• Kuiper, M.A., Kompanje, E.J.O. 2014. ‘Only a very bold man would attempt to define death’ – Intensive Care Medicine 
• Kompanje, E.J.O., Jansen N.E. 2014. Reglaze your glasses! The unused potential of organ donors in times of high demand – Intensive Care Medicine 40: 1387-1389
• Kompanje, E.J.O., De Groot, Y.J. 2015. Sounding board: is mandatory retrieval of organs for transplantation acceptable? – Intensive Care Medicine
• Kompanje, E.J.O., Bakker, J. 2015. The brain is not dead when the cortex is dead – Critical Care Medicine43(6): e208-e209
• Kompanje, E.J.O. 2015. Families and brain death – Seminars in Neurology35: 169-173
• Epker JL, De Groot YJ, Kompanje EJO. 2015. Ethische en praktische overwegingen met betrekking tot het verkrijgen van sperma in de peri- of postmortemperiode op de intensive care – In: E. Slager (ed), Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015, p. 201 ev
• Kompanje, E.J.O., Akin, S., Van Thiel R.J., Epker J.L., Jewbali L.S.D., Van der Jagt M., Dos Reis Miranda D. 2016. Als de hersendood niet volgens de criteria van het hersendoodprotocol vast te stellen is – Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie117(4): 168-171
• Kompanje, E.J.O. & Epker J.L. 2018. Controlled Donation after circulatory determination of death: ethical issues in withdrawing life-sustaining therapy – Journal of Intensive Care Medicine 33(4): 270-271
• Van Veen, E., Van der Jagt M., Cnossen M.C., Maas A.I.R., De Beaufort I.D., Menon D.K., Citerio G., Stocchetti N., Rietdijk W.J.R., Van Dijk J.T.J.M., Kompanje E.J.O. 2018. Brain death and postmortem organ donation: report of a questionnaire from the CENTER-TBI study – Critical Care 22(1): 306
• Kompanje, E.J.O. & Epker J.L., 2023. Making a dead woman pregnant? A critique of the thought experiment of Anna Smajdor – Theoretical Medicine and Bioethics 44: 341-351

3. Besluitvorming tot het afzien- en staken van levensverlengende handelingen omdat deze disproportioneel zijn geworden.

Ongeveer 20% van de op onze intensive care opgenomen patiënten komen daar te overlijden, waarvan het grootste deel nadat levensverlengende behandeling en maatregelen (zoals mechanische beademing, dialyse, bloeddruk verhogende medicatie, antibiotica, vocht en voeding) zijn gestaakt. Er bleken veel aannames te bestaan, bijvoorbeeld dat het geven van sederende en pijnstillende middelen levensbekortend zou werken. Vragen waren er te over. Zoals, hoe vaak worden sedativa en bijvoorbeeld morfine gegeven na het staken levensverlengende handelingen? Wordt euthanasie toegepast op de intensive care? Wat is disproportionele zorg? Kan je wel spreken van ‘zinloos medisch handelen’? Wat zijn mogelijk belastende symptomen tijdens het sterven op de intensive care? Geeft morfine een ademdepressie? Veel van deze vragen heb ik samen met de internist-intensivist Jelle Epker onderzocht. In september 2015 promoveerde Jelle op onze bevindingen met het proefschrift ‘Death and dying in the intensive care unit. Practical issues and ethical dilemmas from a Dutch perspective’. In februari 2016 won hij met zijn proefschrift de NVIC-prijs voor het beste proefschrift. Hij mocht hiervoor een tweede druk laten maken van zijn proefschrift. Iets wat toch wel zeer ongebruikelijk is voor een proefschrift. Wat een kroon op ons werk! Ook binnen de CENTER-TBI study hebben wij onderzoek gedaan naar besluitvorming voorafgaande aan het staken van levensverlengende behandeling. Ernest van Veen beschreef dit in zijn proefschrift ‘Ethical and medical decisions in traumatic brain injury: International perspectives from the CENTER-TBI study’.

In 2007 Beschreven Inez de Beaufort, Jan Bakker en ik een zeldzaam geval van euthanasie op de intensive care. En dat dan zelfs in het Amerikaanse tijdschrift Critical Care Medicine.

Waar ik stiekem toch wel trots op ben is dat onze publicatie over de invloed van morfine op de lengte van het sterven uit 2008 gebruikt is voor een aflevering van de geweldige serie ‘HOUSE, M.D.’. 

Een vraag die al jaren door mijn hoofd speelde was of patiënten met kanker wellicht minder vaak op de intensive care worden opgenomen dan patiënten zonder kanker. Om dit voor eens en altijd uit te zoeken inspireerde ik Esther van der Zee om hierna haar promotieonderzoek te gaan doen. Samen met Dominique Benoit en Jan Bakker begeleidde ik haar hierbij. Op 20 december 2022 promoveerde zij op het proefschrift Care for critically ill cancer patients. 

Samen met de Belgische internist-intensivist Dominique Benoit en Ruth Spiers heb ik onderzoek gedaan naar disproportionaliteit van intensive care zorg. Een vruchtbare samenwerking resulterend in mooie publicaties. 

Onze publicaties over afzien en staken van levensverlengende behandeling op de intensive care: 

• Kompanje, E.J.O. 2003. End-of-life decisions on European Intensive Care Units (Letter to the editor) – Journal of the American Medical Association (JAMA), 290(22): 2938-2939
• Kompanje, E.J.O., 2005. “The death rattle” in the intensive care unit after withdrawal of mechanical ventilation in neurological patients – Neurocritical Care 3: 107-110
• Kompanje, E.J.O. 2005. Beslissingen rond het levenseinde op de intensive care: overgang van curatieve naar palliatieve behandeling – Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde 149(26): 1483-1484
• Kompanje, E.J.O.,2006. ‘Death rattle’ after withdrawal of mechanical ventilation. Practical and ethical considerations – Intensive and Critical Care Nursing 22: 214-219
• Kompanje, E.J.O.,2006. Care for the dying on intensive care in The Netherlands – Intensive Care Medicine 32: 2067-2069
• Kompanje, E.J.O.,Van Zuylen L., Van der Rijt C.C.D. 2006. Morphine is not a sedative and does not shorten life – Archives of Internal Medicine166: 2047
• Vrakking, A.M., Kompanje, E.J.O., Van der Heide A., Bakker J. 2006. Symptom relief, sedation and termination of life in a Dutch ICU: nurses and physicians opinions – Intensive Care Medicine (Supplement 1) 32: S95
• Kompanje, E.J.O., Vrakking, A.M., Bakker J. 2006. Beslissingen rond het levenseinde bij ernstig zieke patienten: de plaats van intensivecareverpleegkundigen – Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde150(50): 2787-2788
• Vrakking, A.M., Kompanje E.J.O., Bakker J. 2007. Comment on ” Attitudes of European physicians, nurses, patients and families regarding end-of-life decisions: the ETHICATT study” by Sprung et al – Intensive Care Medicine 33: 747
• Kompanje, E.J.O., De Beaufort I.D., Bakker J. 2007. Euthanasia in intensive care: a 56-year old man with a pontine hemorrhage resulting in a locked-in syndrome – Critical Care Medicine 35: 2428-2430
• E.J.O. Kompanje, A.M. Vrakking, R. van Engen & J. Bakker. Withdrawal of mechanical ventilation, time till death and use of opioids and sedatives – Intensive Care Medicine 33 (suppl.2): S77
• Kompanje, E.J.O., Bakker, J. 2007. Ethics consultation in a Dutch intensive care – Intensive Care Medicine 33(suppl. 2): S79
• Bakker, J., Jansen, T.C., Lima, A., Kompanje, E.J.O. 2008. Why opiods prolong life rather than hasten death after ventilator withdrawal in critically ill patients – American Journal of Palliative Medicine 25(2): 152-154
• Kompanje, E.J.O., Van der Hoven, B., Bakker, J. 2008. Anticipation on distressing symptoms after discontinuation of mechanical ventilation in intensive care at the end of life: practical and ethical considerations – Intensive Care Medicine 34: 1593-1599
• Kompanje, E.J.O., Jansen, T.C., Bakker J., Van Zuylen, E. 2008. The crystal ball in end-of-life care – Critical Care Medicine 36 (8): 2481
• Kompanje EJO.2009. Should we discharge comatose patients from intensive care to die in their own bed at home after withdrawal of mechanical ventilation? (editorial) – Intensive Care Medicine 35: 773-774
• Kompanje EJO. 2009. Ethical decision making in two patients with locked-in syndrome – Clinical Ethics 4(2): 98-101
• Van der Hoven, B., De Groot, Y.J., Thijsse, W.J.,Kompanje, E.J.O. 2010. What to do when a competent ICU patient does not want to live anymore but is dependent of life-sustaining treatment? Experience from the Netherlands – Intensive Care Medicine 36:
• Kompanje, E.J.O. 2010. End-of-life decision-making in patients with locked-in syndrome – Internal Medicine Journal 40(8): 607-608
• Kompanje, E.J.O. 2010. The worst is yet to come. Many elderly patients with chronic terminal illnesses will eventually die in the emergency department – Intensive Care Medicine36: 732-734
• Epker J.L., Kompanje E.J.O. 2011. The confounding effects of pharmacokinetics and pharmacodynamics of sedatives and opioids on time of death after terminal withdrawal of life-support in the intensive care unit – Anesthesia & Analgesia113(6):1523
• Epker JL, De Groot YJ, Kompanje EJO. 2011. Respiratory support withdrawal in intensive care units: international differences stresses and straightened – Critical Care15: 405
• Epker J.L., Bakker J., Kompanje, E.J.O. 2011. The use of opoids and sedatives in relation to time until death after withdrawing mechanical ventilation and vasoactive agents in a Dutch Intensive Care Unit – Anaesthesia and Analgesia112(3): 628-634
• Epker J, De Groot Y.J., Kompanje E.J.O. 2012. Ethical and practical considerations concerning perimortem sperm procurement in a severe neurologically damaged patient and the apparent discrepancy between validation of proxy consent in the various postmortem situations – Intensive Care Medicine38(6): 1069-1073
• Kompanje, E.J.O. Afzien en staken van intensive-carebehandeling. Routeplanners voor de verpleegkundige praktijk. 2012. Bohn Stafleu van Loghum, Houten
• Kompanje, E.J.O., Epker, J.L., Bakker J. 2014. Hastening death due to administration of sedatives and opioids after withdrawal of life-sustaining measures: even in the absence of discomfort? – Journal of Critical Care
• Kompanje, E.J.O., Epker J.L., Bakker J. 2014. Hastening death due to administration of sedatives and opioids after withdrawal of life-sustaining measures: even in the absence of discomfort? – Journal of Critical Care 29: 455-456
• Epker JL, De Groot YJ, Kompanje EJO. 2015. Ethische en praktische overwegingen met betrekking tot het verkrijgen van sperma in de peri- of postmortemperiode op de intensive care –  In: E. Slager (ed), Reproductieve geneeskunde, Gynaecologie en Obstetrie anno 2015, p. 201 ev
• Epker J.L., Bakker J., Lingsma H.F., Kompanje, E.J.O. 2015. An observational study on a protocol for withdrawal of life-sustaining measures on two non-academic intensive care units in the Netherlands: few signs of distress, no suffering? – Journal of pain and Symptom Management50(5): 676-684
• Savelkoul C, De Graeff N, Kompanje EJO, Tjan DHT. 2016. Behandeling op de IC: stoppen of doorgaan? – Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde160: A9694
• De Graeff N., Savelkoul C., Kompanje, E.J.O., Tjan D.H.T. 2016. End-of-life practices: ensuring ‘quality of dying’ during withdrawal of life-sustaining measures – Netherlands Journal of Critical Care24(4): 10-14
• Savelkoul C., De Graeff N., Kompanje E.J.O., Tjan D.H.J. 2016. Behandeling op de IC: stoppen of doorgaan? – Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde160: A9694
• Akin S., Caliskan K., Kompanje, E.J.O. 2017. Dying with a left ventricular assist device as destination therapy – Circulation: Heart Failure Online E-letterJanuary 18, 2017
• Mentzelopoulos S.D., Slowther A.M., Fritz Z., Sandroni C., Xanthos T., Callaway C., Perkins G.D., Newgard C., Ischaki E., Greif R., Kompanje E.J.O., Bossaert L. 2018. Ethical challenges in resuscitation – Intensive Care Medicine 44(6): 703-716
• Kompanje, E.J.O. 2018. A lesson from a dying intensive care fellow! Intensive care ethics clearly exposed – Trends in Anaesthesia & Critical Care
• Epker J.L., Kompanje E.J.O. 2019. Prevention is better than treatment, a different perspective on distress management after comfort care extubation – Journal of Pain and Symptom Management 59(1): e1 doi; 10.1016/j.painsymman.2019.09.015
• Kompanje E.J.O. 2019. Parting is such sweet sorrow – Intensive Care Medicine 45(7): 1035-1036
• Van der Zee E.N., Kompanje E.J.O., Bakker J. 2020. Admitting adult critically ill patients with hematological malignancies tot the ICU: a Sisyphean task or work in progress? –Annual Update in Intensive care and Emergency Medicine 2020: 521-529
• Van Veen E., Van der Jagt M., Citerio G., Stocchetti N., Epker J.L., Gommers D., Burdorf L., Menon D.K., Maas A.I.R., Lingsma H.F., Kompanje E.J.O. 2021. End-of-life practices in traumatic brain injury patients: Report of a questionnaire from the CENTER-TBI studyJournal of Critical Care 58: 78-88
• Van der Zee E.N., Epker J.L., Bakker J., Benoit D.D., Kompanje E.J.O. 2021. Treatment limitation decisions in critically ill patients with a malignancy on the intensive care unit – Journal of Intensive Care Medicine 36(1): 42-50
• Van der Zee, E.N., Benoit D.D., Hazenbroek M., Bakker J., Kompanje E.J.O., Kusadasi N., Epker J.L. 2021. Outcome of cancer patients considered for intensive care admission in two university hospitals in the Netherlands: the danger of delayed ICU admissions and off-hour triage decisions – Annals of Intensive Care 11: 1-13
• Van der Zee E.N., Noordhuis L.M., Epker J.L., Wijnhoven B.P.L., Benoit D.D., Bakker J., Kompanje E.J.O.2021.Assessment of mortality and performance in critically ill cancer patients: A retrospective cohort study – Plos One 16(6): e0252771
• Epker J.L., Valkenburg A.J., Kompanje E.J.O. 2021. Double data and dubious conclusions, ‘Houston do we have a problem?’- Intensive Care Medicine 47(4): 487-488
• Benoit D.D., Van der Zee E.N., Darmon M., Reyners A.K.L., Mokart D., Wilmer A., Depuydt P., Hvarfner A., Rusinova K., Zijlstra G., Vincent F., Lathyris D., Meert A.P., Devriendt J., Uyttersprot E., Kompanje E.J.O., Piers R., Azoulay E. 2021. Outcomes of ICU patients with and without perceptions of excessive care: a comparison between cancer and non-cancer patients – Annals of Intensive Care 31: 11(1): doi: 10.1186/s13613-021-00895-5
• Mostert C.Q.B., Singh R.D., Gerritsen M., Kompanje E.J.O., Ribbers G.M., Peul W.C. van Dijk J.T.J.M. 2022. Long-term outcome after severe traumatic brain injury: a systematic literature review – Acta Neurochirurgica 164(3): 599-613
• Van der Zee E.N., Termorshuizen F., Benoit D.D., De Keizer N.F., Bakker J., Kompanje E.J.O., Rietdijk W.J.R., Epker J.L. 2022. One-year mortality of cancer patients with an unplanned ICU admission: a cohort analysis between 2008 and 2017 in the Netherlands – Journal of Intensive Care Medicine 37(9): 1165-1173
• Mentzelopulos S.D., Chen S., Nates J.L., Kruser J.M., Hartog C., Michaelsen A., Efstathiou N., Joynt G.M., Lobo S., Avidan A., Sprung C.L., Ely W., Kompanje E.J.O., Mer M., Feldman C., Metaxa V., Shinall M.C., Myburgh J., Vrettou C.S. 2022. Derivation and performance of an end-of-life practice score aimed at interpreting worldwide treatment-limiting decisions in the critically ill – Critical Care 26: 106
• Van Veen E., Van der Jagt M., Citerio G., Stocchetti N., Gommers D., Burdorf A., Menon D.K., Maas A.I.R., Kompanje E.J.O., Lingsma H.F. – Occurrence and timing of withdrawal of life-sustaining measures in traumatic brain injury patients: a CENTER-TBI study – Intensive Care Medicine doi.org/10.1007/s00134-021-06484-1

Leaving the field?

Na 43 jaar kijk ik met enige trots en zeker tevredenheid terug op mijn carrière als klinisch ethicus en wetenschapper op de intensive care. Ik heb onderwerpen als uitgestelde toestemming, hersendood en postmortale orgaandonatie en het afzien- en staken van levensverlengende handelingen op de intensive care goed en stevig op de kaart gezet. Nu is het tijd voor anderen om op deze robuuste basis door te gaan.

Houd je helemaal op met het denken over de geneeskunde vragen mensen mij sinds ik een half jaar geleden heb aangekondigd om met pensioen te gaan. Ja. Grotendeels zeker wel. Ik zal geen onderzoek meer doen en niet meer in het ziekenhuis zijn. Wel zal ik, in ieder geval het eerste jaar, nog onderwijs blijven geven ‘in den lande’ over klinische ethiek en zal ik bij een telefonisch gevraagd klinisch ethisch advies dit zeker nog wel geven. Verder ga ik mij blijvend inzetten voor de psychosociale ondersteuning van artsen en verpleegkundigen bij ingrijpende gebeurtenissen.

Ik zal daarnaast in ieder geval meer tijd gaan besteden aan mijn andere grote passie, de ornithologie (vogelkunde). Vorig jaar verscheen bij Uitgeverij Atlas Contact mijn monografie over De houtsnip. Volgend jaar rond ik mijn boek over De zanglijster af en begin aan het schrijven van een biografie van de Groningse kunstschilder Pieter j. Knorr.

Ik heb er zin an!