Slaap is genoten dood

De jonge vrouwelijke arts-assistent, anesthesioloog in opleiding, vertelde bij de ochtendoverdracht van de patiënten op de intensive care over een, in de afgelopen nacht opgenomen, 56-jarige vrouw met een hersenvliesbloeding. De echtgenoot van deze vrouw was rond twee uur wakker geworden van een rochelend gesnurk. Hij probeerde haar te wekken maar kreeg haar tot zijn horror niet wakker. Hij belde onverwijld 112. Vanwege het diepe coma werd, door het mobiel medisch team, een beademingsbuis in haar luchtpijp ingebracht en werd zij aangesloten op een mechanisch beademingsmachine. Op de CT-scan van de hersenen was een grote bloeding zichtbaar. Haar bloeddruk, op de intensive care gemeten via een dunne katheter in haar polsslagader, was torenhoog. Op toegediende pijnprikkels strekte zij haar arm als teken van zeer ernstige hersenschade. De vooruitzichten van zijn dan over het algemeen somber. 

Slaap is genoten dood,’ schreef Friedrich Hebbel (18 maart 1813 – 13 december 1863) in zijn Tagebücher in 1846 (vertaald in: Een blinde bij zonsopgang. Bladen uit een dagboek. Privé Domein, Arbeiderspers, 1995: p. 204). Ik moest daaraan denken toen de jonge arts over de vrouw vertelde. De vrouw was in de avond naar bed gegaan in het vertrouwen de volgende ochtend weer op te staan. Zij zal plannen hebben gehad voor de komende dag. Plannen voor de komende dagen of zelfs weken. Plannen die zij nooit meer tot uitvoer zal kunnen brengen. Zij is abrupt en voor altijd hiertoe verhinderd. 

De vrouw zal door de opgelopen schade aan haar hersenen door de acute bloeding niet overleven. Soms, maar zelden, zitten de artsen er radicaal naast bij hun voorspelling. Deze keer lijkt mij dat niet. Het coma, de slaap, zou voor deze vrouw naadloos overgaan in de dood. ‘Slaap’ is inderdaad ‘genoten dood.’ Totdat de slaap in voltooide dood is overgegaan. 

Waarom zijn mensen toch zo bang voor sterven? De dood is weliswaar vaak geniepig, deze overvalt je dan plotseling. Het is als gaan slapen. Of als flauwvallen. Alleen dan zonder ontwaken of weer bij kennis komen. We zijn ’s-avonds toch niet bang om te gaan slapen? We doen het elke dag. Soms zelfs meerdere malen per dag. Ik heb geen angst om in de namiddag een middagdutje te doen. Doe mijn ogen dicht en val in slaap. Je glijdt in slaap. Ook glijden mensen de dood in. Geen moeite. Altijd dat geneuzel over strijd. Strijden doe je tijdens leven en niet tijdens het sterven. Een doodsstrijd is iets in de beleving van de na-bestaanden. Zij denken dat het gaspen, reutelen en zwoegen van de stervende een bewuste strijd is. Maar dat is het niet. De stervende ontgaat het dat hij ligt te gaspen, te lekken en te reutelen. De levende na-bestaanden ontgaan dat niet en vertalen dit als doodsstrijd. Zij schrijven dan boven het overlijdensbericht dat na een zogenoemde ongelijke strijd is overleden. Maar dat heeft niets met het sterven of de dood te maken. Als er al sprake was van strijd dan is dat tijdens het leven geweest. Stervenden strijden niet meer. De dood is passief. De dood is geen persoon maar een toestand. De levende wordt een dode. Stuivertje wisselen. Een overgaan van de ene toestand naar een andere. Net zoals inslapen of flauwvallen. Je levert ook geen strijd om in te slapen en zeker niet als je flauwvalt.

Op de intensive care hebben we onlangs een jonge vrouw behandeld die een zelfdodingspoging had ondernomen. Zij was van bijna twintig meter hoogte naar beneden gesprongen. Door diepzwarte depressieve gedachten had zij voor de uitgang van de dood besloten. Eigenlijk verkoos zij niet de dood, maar voor het vooruitzicht op de nooit-ontwakende slaap. Ontwaken uit de tijdelijke slaap genereerde waarschijnlijk onmiddellijk weer het verlangen tot slaap. Wellicht kwam de slaap überhaupt niet. Zij wilde niet meer bewust zijn. Vandaar het verlangen naar niet meer wakker worden. Naar bewusteloosheid. Niet meer bewust zijn van haar depressieve gedachten, van de zwarte wereld. Vanaf het moment dat haar lichaam, na de sprong, de bodem raakte tot aan het moment van haar overlijden (wij zagen, gezien de zeer ernstige schade aan haar lichaam, uiteindelijk, in goed overleg met haar ouders, af van verder behandelen) was zij buiten bewustzijn, diep comateus, ogenschijnlijk diep in slaap. Coma is het Griekse woord voor slaap. Zeer ernstige schade aan haar hersenen zorgde ervoor dat zij de door haar verkozen nooit-ontwakene slaap kreeg op het moment van de catastrofale impact van de plots geremde val. Dat haar hart nog klopte en haar zwaar getraumatiseerde lichaam van bloed voorzag wat het resultaat van de behandeling op de intensive care. Mechanische beademing, toediening van bloeddrukverhogende medicatie, enzovoort enzoverder. Wij rekten het sterven met uren maar de niet-ontwakende slaap was reeds vanaf opname, vanaf het moment dat haar lichaam de harde bodem raakte, aanwezig. Ze sliep om nooit meer te ontwaken. Op haar gezicht was geen strijd zichtbaar, geen moeite. Toen de mechanische beademing werd gestaakt gleed zij de lichamelijke dood in. Geen moeite. Geen strijd. Slaap is genoten dood. 

Gevederde coronadoden

Op 1 januari reed ik op de Maasvlakte en zag langs de weg een dode jonge zilvermeeuw liggen. Ik stopte mijn auto om de vogel beter te bekijken. De meeuw, nog geen twee jaar oud, had zich doodgevlogen tegen een passerende auto of vrachtwagen. Het was, gezien de grootte en verenkleed, een vrouwelijke noordelijke zilvermeeuw (Larus argentatus argentatus). Waarschijnlijk ergens aan de kust van Noorwegen of Zweden geboren en niet gewend aan veelvuldig langsrazend verkeer. Op de Maasvlakte worden elk jaar duizenden meeuwen doodgereden, in de wintermaanden zijn daar ook overwinterende noordelijke zilvermeeuwen bij. Het overkomt met name jonge onervaren vogels. Op zich dus geen bijzonderheid. Maar er was wel iets bijzonders aan deze meeuw, iets wat ik alle voorgaande winters nog nooit had gezien. Aan een van haar poten hing een disposable mondkapje. Het elastiek was strak om de poot gewikkeld. De meeuw had enige tijd met het mondkapje aan haar poot geleefd.

Dode zilvermeeuw op de Maasvlakte, 1 januari 2021 met een mondkapje aan de linker poot (foto: Erwin J.O. Kompanje)

In juli 2020 werd in Chelmsford in het Engelse Essex een levende jonge zilvermeeuw gevonden. Deze meeuw kon niet meer lopen omdat de elastieken van een weggegooid mondkapje om beide poten gewikkeld waren geraakt. De vogel werd gevangen en het mondkapje verwijderd. Helaas waren de zwemvliezen door de verhinderde bloedtoevoer ernstig gezwollen. 

Zilvermeeuw in Chelmsford, Essex, Verenigd Koninkrijk, juli 2020 (RSPCA)

In juli 2020 fotografeerde Steve Shipley langs de kust van het Engelse Yorkshire een jonge mannelijke slechtvalk (Falco peregrinus). Een disposable mondkapje zat vast aan de nagels van een van de klauwen van de roofvogel . De valk probeerde zich al vliegend te bevrijden van het mondkapje, hetgeen hem uiteindelijk lukte. 

In april 2020 zag een voorbijganger in British Columbia een dode roodborstlijster (Turdus migratorius) in een boom hangen. De vogels was met een van zijn vleugels verstrengeld geraakt in een disposable mondkapje. 

In september 2020 werd op Juquehy beach bij Sao Paulo, in zuid-oost Brazilie een dode jonge Magelhaenpinguïn (Spheniscus magellanicus) gevonden. Onderzoekers van het Instituto Argonauta deden sectie op de dode vogel en vonden in de maag een medisch mondmasker. 

Dead penguin found with face mask in stomach. (@InstitutoArgonauta/Newsflash)

De Engelse RSPCA (Royal Society for the Prevention of Cruelty to Animals) meldde in september 2020 dat zij, sinds de corona lockdown, al 900 meldingen hadden gekregen van dieren die verstrikt waren geraakt in zwerfafval, waaronder weggegooide mondmaskers. 

Een paar voorbeelden die de pers hebben gehaald. Het grootste deel van verongelukte vogels zal niemand opgevallen zijn.

Dagelijks worden over de gehele wereld vele miljoenen gebruikte gezichtsmaskers weggegooid. En dat al maanden lang. Overheden adviseren om disposable mondkapjes niet langer dan drie of vier uur te dragen en ze daarna weg te gooien. Hoewel veel mensen de beschaafdheid hebben de gebruikte maskers in afvalbakken weg te gooien, gooien vele asociale hufters ze, net als al het andere wat ze niet meer nodig hebben, weg waar ze staan. Het kost geen moeite om overal op straat en in de natuur weggegooide gezichtsmaskers te vinden. Sinds 1 december 2020 het dragen van de mondkapjes verplicht is in Nederland, is de hoeveelheid weggegooide kapjes op straat enorm toegenomen. Dit vormt een enorme belasting voor het milieu en vele miljoenen dieren zullen wereldwijd sterven omdat zij in de elastieken van de maskers verstrikt raken of omdat zij de maskers aanzien voor voedsel en ze opeten. Er drijven meer gezichtsmaskers in de zeeën en oceanen dan kwallen. Internationale stranden liggen er inmiddels vol mee. Een gezichtsmasker is sinds de coronacrisis het nieuwe zwerfafval. De weggegooide maskers zullen voor de komende jaren een ware ramp voor het milieu gaan vormen.

Vele vogels gebruiken afval om hun nesten mee te maken. Merels gebruiken plastic in hun nesten, duiven metaaldraad, kraaien en meerkoeten gebruiken van alles.

In het aankomende broedseizoen zullen vele vogels de weggegooide maskers gaan gebruiken. De elastieken aan de maskers zullen voorspelbaar een groot gevaar voor de broedende volwassen vogels en hun jongen vormen. Zij kunnen erin verstrikt raken. Het is voorspelbaar dat in het voorjaar vele, vele nesten gevonden worden waarin vogels verstrikt zijn geraakt in de elastieken. 

De vele miljoenen maskers die achteloos zijn weggegooid zullen de komende jaren dus een ongekende belasting vormen voor het milieu. Vele miljoenen dieren zullen erin verstrikt raken en sterven.

Gooi je gebruikte maskers verantwoord weg en wees geen asociale hufter die het masker laat vallen waar hij staat. De dieren kunnen er immers niets aan doen dat wij bang zijn voor een virus.

De zilvermeeuw van de Maasvlakte en het (gedesinfecteerde) mondkapje zullen als tijdsbeeld worden bewaard in het Natuurhistorisch Museum Rotterdam

Patiënten met griep op de intensive care

Artwork of type-A influenza viruses (grey) attacking cells lining the trachea (windpipe). The cells have hair-like cilia which normally filter foreign particles from the air. However they can become clogged and functionless when many viruses accumulate. This causes mucus, dead cells and foreign matter to accumulate. An influenza virus has a spiked protein surface that allows it to attach to its host cell. Influenza is an infection of the respiratory tract. It causes fever, aching muscles, a sore throat and weakness. New strains of the virus develop rapidly, and can cause epidemics.

Disclaimer: Sommige Social Media hebben de eerdere versie van deze blog onlangs geblokkeerd. Vandaar dat ik de inhoud heb aangepast en ik deze blog opnieuw heb gepost. De reacties die gericht waren op de eerdere versie heb ik verwijderd.

COVID-19 is de afgelopen maanden meerdere malen vergeleken met influenza (de ‘griep’). Sommigen spreken over COVID-19 als ‘een stevige griep’, anderen ‘het is geen griepje’. Weer anderen noemen COVID-19 een ‘verkoudheid’ of ‘simpel griepje’. Velen willen COVID-19 echter erger laten lijken door griep te bagatelliseren. Zij kunnen niet geloven dat sommige patiënten met influenza, net als patiënten met ernstige COVID-19, op de intensive care moeten worden behandeld en dat de sterfte dan aanzienlijk kan zijn. Influenza is echt niet altijd een simpel griepje. Het is waarlijk een infectieziekte om rekening mee te houden.

Elk jaar overlijden in de ‘ontwikkelde’ landen tussen 250.000 – 500.000 aan de gevolgen van influenza en daarmee is het een belangrijke doodsoorzaak met name onder jongeren. Van alle patiënten die met influenza in een Westers ziekenhuis worden opgenomen wordt circa 5-10% op een intensive care behandeld. Na de primaire infectie met het influenzavirus worden veel patiënten secundair geïnfecteerd met bacteriën (zoals Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) en schimmels (zoals Aspergillus fumigatus). Deze secundaire bacteriële- en schimmelinfecties dragen in hoge mate bij aan de hoge sterfte. Daarnaast kunnen ook andere virussen actief worden in deze op de intensive care opgenomen patiënten zoals cytomegalievirus of Herpes simplex.

Op Nederlandse intensive care afdelingen worden elk jaar patiënten met griep behandeld. Voor de meer harde gegevens over leeftijdsverdeling en sterfte zocht ik drie wetenschappelijke artikelen op over Nederlandse grieppatiënten die in de afgelopen 10 jaar op de intensive care moesten worden behandeld. 

  1. In 2017 publiceerden A.M.H. Wuister en M. Koeman in het Netherlands Journal of Critical Care hun artikel ‘Characteristics of critically ill influenza patients in an intensive care unit in the Netherlands’. Zij bestudeerden achteraf de gegevens van patiënten die tussen december 2015 en maart 2016 met influenza op de intensive care van het Haagse Haga ziekenhuis waren opgenomen.  Zij vonden: ‘…a remarkably high admission rate of young patients without comorbidities during this period’. In die drie maanden werden 20 patiënten op de intensive care behandeld vanwege de zeer ernstige gevolgen van griep. Hun leeftijd varieerde tussen 48-64 jaar (Median 56 jaar). Alle patiënten moesten mechanisch beademd worden waarvan 18 (95%) intensief.  Dat betekent dat de eigen ademhaling geheel overgenomen moet worden door een machine. Hun longen faalden in ernstige mate. Eén patiënt moest met ECMO (populair de ‘hart-long machine’) worden behandeld. Veertig procent van de grieppatiënten overleefde de infectie met influenza niet. 

Bij hun eindconclusie schreven zij: ‘It was noticed that a large group of young and relatively healthy people were admitted to the ICU with a severe influenza infection and a high incidence of multi-organ failure and a high mortality rate’. 

2. In 2019 publiceerden M.C. Beumer en collegae in Journal of Critical Care hun artikel ‘Influenza virus and factors that are associated with ICU admission, pulmonary co-infections and ICU mortality’. Tussen 01 oktober 2015 en 01 april 2016 werden in het Radboud UMC  in Nijmegen en het Maastricht universitair medisch centrum 199 patiënten met griep opgenomen waarvan 45 (23%) op de intensive care moesten worden behandeld. Van de 199 patiënten waren er 31 (16%) jonger dan 18 jaar, 116 (58%) tussen 18-65 jaar en 52 (26%) ouder dan 65 jaar. Van de 45 ic-patiënten waren er 7 (16%) jonger dan 18 jaar, 4 (9%) tussen 18-50 jaar, 22 (49%) tussen 50-65 jaar en 12 (27%) ouder dan 65 jaar. De gemiddelde leeftijd van de op de intensive opgenomen patiënten was 53 jaar. Van de 45 op de intensive care opgenomen patiënten overleefden er 17 (38%) de ernstige griepinfectie niet. Net als bij COVID-19 hadden veel op de ic opgenomen patiënten met griep onderliggende ziekten zoals suikerziekte, nierfalen en obesitas. 

3. In 2018 publiceerden Alexander Schauwvlieghe en collegae (waarvan meerdere uit het Erasmus MC in Rotterdam [ik kan mij nog goed herinneren dat wij op de IC van het Erasmus MC grieppatiënten in deze studie includeerden]) in de Lancet Respiratory Medicine hun bevindingen over 432 Nederlandse en Belgische patiënten die tussen januari 2009 en juni 2016 met griep op een intensive care moesten worden opgenomen. Zij bestudeerden met name de secundaire schimmelinfecties bij de grieppatiënten. De gemiddelde leeftijd van de 432 patiënten was 59 jaar. Driekwart moest mechanisch worden beademd en 52 patiënten waren zo ernstig ziek dat ECMO-behandeling noodzakelijk was. 107 van de 432 patiënten (25%) overleefden de infectie met influenza niet en overleden op de intensive care. 

Samenvattend: Infectie met het influenzavirus kan in Nederland, net als bij COVID-19 en andere infectieziekten, een zeer ernstig beloop hebben waarvoor in opname en behandeling op de intensive care noodzakelijk kan zijn. Bijna alle grieppatiënten op de Nederlandse intensive care afdelingen waren zo ernstig ziek dat zij mechanisch beademd moesten worden, sommigen moesten zelfs met ECMO behandeld worden.

De sterfte in bovenstaande studies was indrukwekkend hoog: tussen 25-40 procent van de op een Nederlandse intensive care afdeling opgenomen grieppatiënten overleefde de infectie met het influenzavirus niet. Bagatelliserend altijd maar spreken over ‘een griepje’ als men het heeft over influenza doet dus ernstig tekort aan het beloop dat de griep voor sommigen, waaronder helaas ook jonge mensen, kan hebben. Zelfs op de moderne Nederlandse intensive care afdelingen kunnen de intensivisten en intensive care verpleegkundigen met alles wat zij ter beschikking hebben ongeveer een derde van de op de ic opgenomen grieppatiënten niet redden.

Er kan na infectie met het influenzavirus een simpel griepje ontstaan, maar ook een levensbedreigende ziekte met kans op overlijden. Er kan na infectie met SARS-CoV-2 een simpel ‘Covidje’ ontstaan, maar ook een levensbedreigende ziekte met kans op overlijden. Laten we alsjeblieft ophouden met spreken over influenza alleen maar als een ‘simpel griepje’ en over COVID-19 alleen maar als een ‘levensbedreigende aandoening’.

Beide ziekten verlopen bij de meeste mensen gelukkig als niet-ernstig, maar bij sommigen kan het beloop zeer ernstig zijn. Als patiënten met influenza op de intensive care moeten worden opgenomen overlijdt ongeveer een derde van de patiënten (gebaseerd op bovenstaande studies). Van op de intensive care behandelde patiënten met COVID-19 overlijdt 20 – 30% (zie tabel hieronder). De zogenaamde Infection Fatality Rate (IFR) van COVID-19 is ongeveer 0,23 % en voor mensen onder 70 jaar ongeveer 0,05%. Voor de seizoensgriep is de IFR ongeveer 0,1%.

Bron: NICE