Non-discrimination: a great value in health care

The health care system in the Netherlands is characterized by its fundamental moral values like solidarity, fairness, humaneness and non-discrimination. 

Solidarity means that anyone contributes to the cost of health care by paying into a basic insurance plan that covers oneself and all others as well.  We care for each other. By supporting this cause as an individual, you can also trust to receive close to unconditional basic care, should you need it. That’s a comforting thought.

Fairness as a core value, denotes a honest distribution of limited resources among people who are in need, amidst times of shortage. Fairness is about the fair allocation of scarce resources, like for example a donated organ, an ICU-bed or an expensive treatment. For this purpose we uphold clear and transparent selection criteria. An important standard is the probability of a proposed treatment leading to a successful outcome for the patient in question. If we give you an organ that is in short supply, how likely is it that you will live with it for many years ahead? 

Humaneness mainly addresses how we treat others in a similar way to how we would like to be treated ourselves in times of need (reciprocity). And, that we are treated considerately and compassionately. As a fellow human being. With equal necessities. Patients are often literally exposed to their carers. They should be able to trust that they are not judged by who they are or by how they look. 

Non-discrimination is anchored by Article 1 of the Dutch Constitution:‘’All who remain in the Netherlands, are treated equally, under equal circumstances. Discrimination on grounds of religious belief, ideology, political preference, race, gender or any other grounds, is not permitted.”

During the 44 years that I have been involved in the care for hospital patients, I have found non-discrimination to be a precious and comforting thought. Anyone can turn to the health care system to seek help, indiscriminately and without being questioned or judged by health care providers. The hospital as a safe haven, where help is reliable and always readily available when you need it. In all those years that I spent working in hospitals, I saw people of all walks of life come in: old people, young people, very old people and newborns, white people, dark-skinned people, Asian people, Christians, Jehovah Witnesses, Muslims, Jews, Atheists, Buddhists, and followers of all sorts of other faiths and religions, the physical and mentally challenged, people with a handicap, athletes, meat eaters, vegetarians, vegans, omnivores, boys and girls with anorexia nervosa, people with a perfect BMI, people with overweight, morbid obese people, alcoholics, drug addicts, drug dealers, murderers, people who abuse children, wife-beaters, transgenders, heterosexuals, homosexuals, bisexuals, pedophiles, repeat traffic offenders, drunk people who fell down the stairs or collided with a tree, while driving under the influence, smokers with lung cancer or COPD, people with type 2 diabetes who continued to binge unhealthy food, people with recurrent STD’s etc. etc. We helped them all. And rightfully so!

People get sick. Contrary to most animal species, humans happen to be morally conscious creatures with certain high values. We want to prevent and otherwise reverse suffering, and that’s why we help each other when we are in distress. Most animals leave their sick and injured individuals  behind to die mercilessly, we don’t.  We don’t even abandon animals when they need us. We treat animals according to our human values (at the same time we kill countless of animals each year for our satisfaction, but that’s a different discussion). We call for help for a distressed animal, shelter wounded animals, ask the vet to treat them and alleviate their agony, and if no options are left, we relieve them permanently from their suffering. It is our desire to do something. Something meaningful. That does us credit as moral creatures. We always help our fellow human beings. Without making a distinction between individuals. Doctors, nurses and other healthcare professionals treat all their patients equally. Occasionally, with some degree of resistance, for example in the case of an infirm criminal. But they too always get treated. Even at war, neutral physicians and nurses will treat allies and enemies, regardless. And that is how it should be. Health care is for everyone. We need that reassurance. That’s how mankind differs from animals. That is non-discrimination and humaneness. 

When the first COVID19-patients started being admitted in Dutch hospitals in March 2020, it soon became clear that certain risk factors where associated to severe illness after an infection with the SARS-CoV-2 virus. Those affected were primarily people of an old or a very old age, and people with an underlying illness. Overweight and obesity proved to be common risk factors, as did hypertension, type 2 diabetes, cardiovascular disease, chronic infections and conditions that resulted in a failing immune system. In many cases these health problems were the results of a Western lifestyle, in which unhealthy foods and opportunities for risky behavior are in oversupply and the temptation is always palpable. This consequently can lead to a chronically unhealthy lifestyle, which significantly increases the risk of illness. Certain common health conditions are therefore considered to be lifestyle diseases. 

However, patients with illnesses caused by an unhealthy lifestyle are treated in health care without distinction. Attempts are made to offer advise on how to improve their lifestyle. But any form of condemnation, insistence or compulsion are not part of the health care provider’s armory. When patients are not willing to change their lifestyle, instead of judging, we control their symptoms with medication, regulating their blood pressure or blood sugar levels. We treat the manifestations of the disease, without eliminating the cause (for example by inserting a coronary stent or performing bypass surgery without treating the underlying atherosclerosis).

Last year, when ICU’s in the Netherlands started receiving numerous patients with COVID19, they received treatment without making any distinction between individuals. That is solidarity and non-discrimination, humaneness and a sign of civilization. Unless there is a clear medical reason not to treat, like in the case of end-stage cancer or very old age. In those cases we act according to the principles of humaneness and fairness. The likelihood of being treated successfully in the ICU is extremely abysmal. They won’t survive the ICU. Prolongation of life converts in prolongation of suffering and postponing death. That usually doesn’t serve any purpose. Refraining from treating is then appropriate. 

Over the last few months there is a growing and worrisome polarization noticeable in the community. Currently the most apparent is between a part of the large group of individuals who were vaccinated and the small group of people who didn’t get vaccinated. Particularly those who didn’t receive their vaccination, for whatever reason, are the ones who are being criticized, dehumanized, ridiculed, and even discriminated against. As a minority, it doesn’t take long to become the underdog.

Civilized people are keeping a straight face while they write in the media or appear in talk shows to voice their approval and support for the public exclusion of people who have not (yet) received a vaccine. They advocate to no longer permit them to visit festivals, concerts, cinemas, museums, restaurants and other public facilities that generally bring people joy. The heat is closing in fast. Exclusion of those who do not obey to the prevailing moral standards. They need to be punished for their lack of solidarity and immoral behavior, is what is said. Deprive them from everything that makes life enjoyable, as they are not on the side of the community who is suffering and who defines the moral standards. 

Some are already suggesting to take things to a more extreme level, and deny unvaccinated people access to grocery stores for example.

All of this is obviously unfeelingly hard discrimination and dehumanization, and that is by definition, always immoral and in conflict with article 1 of our Constitution, the non-discrimination principle and international human rights. But it is happening in front of our eyes: exclusion of the faulty. There are plenty of examples in the history of humankind, of where it led us to, when minorities were treated as being inferior. Those examples of which we repeatedly said” “never again” and the reasons why we established monuments in remembrance of the immoral oppression of the past. But history has the tendency of repeating itself. 

What I find especially unsettling is that I now also witness experienced health care providers declare in public that they are finding it difficult to admit and treat unvaccinated patients. It startles me. 

After all, we never take that stance. For any reason. Everyone has always been welcome. It is said that unvaccinated patients are the ones who will put a strain on the health care system this fall, and that vaccination is key to prevent this from happening. That is not said about patients who experience illness as a result of excessive smoking, or has become seriously ill due to years of unhealthy eating habits. They could also be held accountable for not taking off some of the pressure on our health care system, by living a healthier life style. But (fortunately) that doesn’t happen. ‘’All who remain in the Netherlands, are treated equally, under equal circumstances. Discrimination on grounds of religious belief, ideology, political preference, race, gender or any other grounds, is not permitted.” Amen.

I don’t have a moral opinion on people who do or don’t get vaccinated. I am , for sure, not an anti-vaxxer, but I do keep an open mind to understand their arguments. Some of the reasons brought up by pro-vaxxers are borderline perverted (to be allowed to go on holidays for example) and some anti-vaxxers are simply “seriously confused”. But those are extreme cases. Neither people who are pro or against the SARS-CoV-2 vaccine happen to be homogenous groups. I believe that vaccination, in line with all other medical treatments, should be a personal health choice or consideration, and that anyone should also consider factors such as solidarity and the social pressure of the present collective moral values. The dictatorship of those moral values.  I hear very reasonable arguments from people who opted in favor of the vaccine, and also from those who explicitly opted out. Listen to the people around you, instead of judging and discriminating each other, under pressure of the current moral standards. 

Based on the idea of solidarity, you could say that as many people as possible who pose a high-risk of a COVID19 infection and their close contacts should get vaccinated, as a way of relieving the pressure on the health care system. That is true and it has always been the goal of vaccinating people against Influenza. You would expect the same approach now. But vaccine hesitancy has never been a reason to exclude people from health care in times of need. Living a healthy or an unhealthy lifestyle is a personal choice and getting or not getting the vaccine should be as well. Even if the choice does not seem to be an act of solidarity. That is the personal responsibility of the individual. It is not up to health care providers to have a moral opinion when treating patients. Health care practitioners are not in the position to morally judge the personal choices of their patients. This is something I have consistently taught my students over the years. 

When health care practitioners, who are supposed to be advocates of an equal treatment for everyone, without making a selection between individuals, start saying that they  are finding it difficult to treat unvaccinated people, I see it as a sign that discrimination and social pressure from the present moral values have broken through into health care. The same health care system that used to be neutral, no matter what, even in times of war. Discrimination and exclusion have no place in health care, and neither do health care providers who discriminate. Doctors and nurses have to treat everyone. Everyone. The vaccinated and the unvaccinated, without making a distinction. Non-discrimination is an essential basic principle of our profession.

When health care providers appear in public and say that they have objections against treating unvaccinated patients, they are collaborating with the immoral polarization and discrimination that is presently ongoing in our communities. As an ethicist, and as a fellow human being, it is frightening to witness this. Especially when I keep in mind our history of exclusion, dehumanization and condemnation. The health care system and our hospitals should always be a safe haven for everyone. No matter who knocks on the door for help. Always. Even in times of a crisis, a pandemic or during a war. Please, never renounce to these essential human values. They exist for a reason and are of tremendous importance.

Thanks to Rudy de Kort, JetCompanion, Canada for the translation

Non-discriminatie: een grote waarde in de gezondheidszorg

Een Amerikaanse soldaat helpt een gewonde Duitse soldaat in 1944

De Nederlandse gezondheidszorg kenmerkt zich door morele basiswaarden zoals solidariteit, rechtvaardigheid, medemenselijkheid en non-discriminatie.

Solidariteit betekent dat iedereen via het betalen van een zorgpremie voor een basispakket, bijdraagt aan de zorgkosten van zowel zichzelf als van anderen. We zorgen voor elkaar. Door als individu hieraan bij te dragen kan je ook rekenen op vrijwel onvoorwaardelijke basiszorg indien je dit nodig hebt. Een geruststellende gedachte.

Rechtvaardigheid is een waarde waarbij gesteld wordt dat er in geval van schaarste een rechtvaardige eerlijke verdeling is van schaarse middelen onder mensen die er behoefte aan hebben. Rechtvaardigheid gaat over eerlijke verdeling van schaars goed. Bijvoorbeeld het toekennen van een orgaan voor transplantatie, een bed op de intensive care of een dure behandeling. Hiervoor worden dan heldere en transparante selectiecriteria opgesteld. Belangrijk hierbij is de waarschijnlijkheid van slagen van de behandeling bij de individuele patiënt. Als we jou nu dat schaarse orgaan geven, is het dan waarschijnlijk dat je daar vele jaren mee zult kunnen leven?

Medemenselijkheid heeft vooral te doen met dat we anderen behandelen zoals we zelf ook graag behandeld zouden willen worden in tijden van nood (wederkerigheid). En dat we met gevoel en compassie behandeld worden. Als medemens. Gelijkwaardig in behoeften. Patiënten geven zich vaak letterlijk bloot aan hulpverleners. Zij moeten er op kunnen rekenen dat zij niet beoordeeld worden op wie ze zijn of hoe zij eruit zien.

Non-discriminatie heeft zijn basis in artikel 1 van de Nederlandse grondwet: ‘Allen zich zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan’.

Ik heb non-discriminatie, in de 44 jaar dat ik in ziekenhuizen in de patiëntenzorg gewerkt heb, een mooie en geruststellende gedachte gevonden. Iedereen kan zonder beoordeeld of veroordeeld te worden door hulpverleners hulp zoeken in de zorg, zonder onderscheid des persoons. Het ziekenhuis als veilige haven waar je altijd kan rekenen om geholpen te worden indien je daar nood voor hebt. Ik zag in al die jaren in de ziekenhuizen oude mensen, jonge mensen, zeer oude mensen en pasgeborenen, blanke mensen, mensen met een donkere huidskleur, Aziatische mensen, Christenen, Jehova’s getuigen, Moslims, Joden, atheïsten, boeddhisten, en aanhangers van allerlei andere geloven en levensovertuigingen, fysiek en mentaal geretardeerden, gehandicapten, sporters, vleeseters, vegetariërs, veganisten, omnivoren, meisjes en jongens met anorexia nervosa, mensen met een perfecte BMI, mensen met overgewicht, morbide obese mensen, alcoholisten, drugsverslaafden, drugsdealers, moordenaars, kindermishandelaars, vrouwenmeppers, transgenders, heteroseksuelen, homoseksuelen, biseksuelen, pedofielen, notoire verkeerovertreders, mensen die dronken met hun auto tegen een boom waren gereden of van een trap waren gevallen, sigaretten-rokers met longkanker en COPD, mensen met diabetes type-2 door veelvuldig ongezond eten, mensen met recidiverende SOA’s enzovoort, enzoverder. We hielpen ze allemaal. En terecht!

Mensen worden ziek. In tegenstelling tot de meeste dieren is de mens een moreel bewust wezen met bepaalde hoogstaande waarden. Wij willen lijden voorkomen, verhelpen en daarom helpen elkaar als we in nood zijn. De meeste dieren laten hun gewonde en stervende soortgenoten hulpeloos achter, wij doen dat niet. Wij laten zelfs dieren in nood niet hulpeloos achter. Wij gaan menselijk (naar onze waarden) met dieren om (tegelijkertijd doden we miljoenen dieren per jaar voor ons genot, maar dat is een andere discussie). Wij laten voor een dier in nood een dienambulance komen, vangen gewonde dieren op, vragen dierenartsen hen behandelen en verlichten hun nood en verlossen hun uit hun lijden als het niet anders kan. We willen iets doen. Iets goeds doen. Dat siert ons als morele wezens. Medemensen in nood helpen we altijd. Zonder onderscheid des persoons. Artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners behandelden alle mensen als zijnde gelijken. Soms, bijvoorbeeld in geval van een zieke misdadiger, weliswaar met enig gemor, maar ook deze patiënten worden altijd wel behandeld. Zelfs in tijden van oorlog wordt vriend en vijand behandeld door neutrale artsen en verpleegkundigen (zie foto). En zo moet het zijn. De zorg is er voor iedereen. Die garantie moeten we hebben. Hierin onderscheiden mensen zich van dieren. Dat is non-discriminatie en medemenselijkheid.

Toen de eerste patiënten met COVID-19 in maart 2020 in de Nederlandse ziekenhuizen werden opgenomen werd al snel duidelijk dat er bepaalde risicofactoren waren om ernstige COVID-19 te krijgen na infectie met het SARS-CoV-2. Het waren vooral oude en zeer oude mensen en mensen met onderliggende aandoeningen. Zo bleek overgewicht en obesitas een veelvoorkomend risico te zijn, maar ook hypertensie, diabetes type-2, hart- en vaatziekten, andere chronische ontstekingsziekten en ziekten waarbij het immuunsysteem faalde. Veel van deze ziekten zijn het gevolg van het leven in de westerse wereld waarin het aanbod aan en de verleiding tot ongezonde voedingsmiddelen en genotsmiddelen groot is. Dit kan dan aanleiding geven tot een chronisch ongezonde leefstijl waarbij het risico op ziek worden significant groter wordt. Bepaalde algemene chronische ziekten worden daarom leefstijziekten genoemd.

Patienten met ziekten als gevolg van een ongezonde leefstijl worden echter zonder onderscheid behandeld in de zorg. Getracht wordt hen advies te geven om hun leefstijl te verbeteren. Maar een veroordeling of drang en dwang hoort niet bij het arsenaal van een hulpverlener. Als zij niet bereid zijn hun leefstijl te wijzigen dan behandelen we hen zonder oordeel met symptoom-onderdrukkende medicatie (bijvoorbeeld bloeddrukverlagende en suikerziekte regulerende medicatie) en door de behandeling van de uitingen van ziekten zonder daarbij de oorzaak weg te nemen (bijvoorbeeld kransslagaderstents, CABG zonder daarbij de onderliggende atherosclerose te behandelen).

Vorig jaar, toen in Nederland op intensive care afdelingen, vele patiënten met COVID-19 werden opgenomen werden zij allen zonder onderscheid des persoons behandeld. Dat is solidariteit en non-discriminatie, medemenselijkheid en een teken van beschaving. Tenzij er duidelijke medische redenen waren om dat niet te doen, bijvoorbeeld vanwege gevorderde onderliggende kanker of zeer hoge leeftijd. Dan handelden we volgens de waarden van medemenselijkheid en rechtvaardigheid. De waarschijnlijkheid van slagen na intensive care behandeling bij deze patiënten is extreem klein. Zij overleven de intensive care zeker niet, het verlengen van leven wordt dan verlengen van lijden en uitstel van sterven en dat dient doorgaans geen doel. Dan moet je afzien van behandelen.

De laatste maanden is er een groeiende en zorgelijke polarisatie merkbaar in de samenleving. Het meest duidelijk is dat momenteel tussen een deel van de grote groep mensen die zich wel hebben laten vaccineren en de kleine groep mensen die zich niet hebben laten vaccineren. Het zijn vooral mensen die zich, om wat voor reden dan ook, niet hebben laten vaccineren die bekritiseerd worden en die gedehumaniseerd, geridiculiseerd en zelfs gediscrimineerd worden. Als kleinste groep ben je al snel de underdog. Met droge ogen schrijven beschaafde mensen columns of spreken zich in talkshows uit over, volgens hen, terechte uitsluiting in de samenleving van mensen die zich (nog) niet hebben laten vaccineren. Zij mogen van hen niet meer naar festivals, concerten, bioscopen, musea, restaurants en andere openbare gelegenheden waar mensen over het algemeen plezier aan beleven. De fuik wordt voor hen steeds krapper. Uitsluiting van hen die zich niet aan de heersende moraal willen houden. Zij moeten gestraft worden voor hun onsolidaire en immorele gedrag, zegt men. Pak hen af wat het leven leuk maakt. Ze zijn immers niet solidair met de rest van de samenleving die in nood is en die de moraal bepaald. Extremer kan het worden als hen uitsluiting van bezoek aan de supermarkt aangezegd gaat worden, waar sommigen nu al over spreken. Dit alles is uiteraard glasharde discriminatie en dehumanisatie, en dat is eigenlijk altijd immoreel en in strijd met artikel 1 van onze grondwet, het anti-discriminatie beginsel en de internationale rechten van de mens, maar het gebeurt waar we bijstaan. Het uitsluiten van de ondeugdelijken. Voorbeelden zijn er te over in de geschiedenis van de mensheid waartoe het heeft kunnen leiden als minderheden als minderwaardig worden behandeld. Voorbeelden waarvan we steeds zeiden: ‘Dat nooit meer’ en waarvoor we monumenten oprichten in de gedachtenis van de voorgaande immorele onderdrukking. Maar geschiedenissen hebben de neiging zich steeds weer te herhalen.

Wat mij vooral verontrust is dat ik nu ook ervaren hulpverleners in het openbaar hoor zeggen dat zij er moeite mee hebben om ongevaccineerde patiënten op te nemen en te behandelen. Ik schrik daarvan. Dat doen we immers nooit. Voor geen enkele reden. Iedereen is altijd welkom geweest. Er wordt gezegd dat juist ongevaccineerde patiënten de zorg in het najaar gaan belasten en dat zij dat hadden kunnen voorkomen door zich te laten vaccineren. Dat wordt overigens niet gezegd over patiënten die de ziekmakende gevolgen van het roken ervaren of die ernstig ziek zijn geworden door langdurig ongezond eten. Van hen zou ook gezegd kunnen worden dat zij de zorg hadden kunnen ontlasten door de keuze te maken om gezonder te gaan leven. Maar dat gebeurt (terecht) niet. ‘Allen zich zich in Nederland bevinden, worden in gelijke gevallen gelijk behandeld. Discriminatie wegens godsdienst, levensovertuiging, politieke gezindheid, ras, geslacht of op welke grond dan ook, is niet toegestaan’. Amen.

Ik heb geen moreel oordeel over hen die zich wel of niet laten vaccineren. Ik ben zeker geen anti-vaxxer maar ik heb open oor voor hun argumenten om het te begrijpen. Sommige redenen van de pro-vaxxers vind ik wel wat pervers (om op vakantie te kunnen bijvoorbeeld) en sommige anti-vaxxers vind ik gewoon ‘ernstig in de war’. Maar dat zijn de uitersten. Zowel zij die voor als tegen vaccinatie zijn voor SARS-CoV-2 zijn geen homogene groepen. Ik vind dat vaccinatie, net als vrijwel alle medische behandelingen, eigenlijk een persoonlijke medische keuze en afweging moet zijn, waarin de betrokkene ook solidariteit in gedachten moet nemen en de heersende druk van de sociale moraal. De dictatuur van de moraal. Ik hoor hele plausibele argumenten van mensen die voor vaccinatie hebben gekozen en ook van hen die dat juist niet gedaan hebben. Luister vooral naar elkaar, in plaats elkaar direct te veroordelen en te discrimineren onder de druk van de heersende moraal. Je kan vanuit gedachte van solidariteit zeggen dat als zoveel mogelijk mensen met een hoog risico op COVID-19 en hun directe naasten zich laten vaccineren de zorg veel minder belast zal worden. Dat is waar en dat is altijd het doel geweest van vaccinatie voor influenza en zou eigenlijk ook nu moeten gelden. Maar vaccinatiebereidheid is nooit een reden geweest voor uitsluiting van zorg bij nood. Gezond of ongezond leven is een persoonlijke keuze en je wel of niet laten vaccineren zou dat ook moeten zijn. Ook al lijkt die keuze niet solidair. Dat is de persoonlijke verantwoordelijkheid van het individu. Het is niet aan hulpverleners hier moreel iets van te vinden bij de behandeling van ziekten. Hulpverleners zijn er niet voor om een moreel oordeel over individuele keuzes van patiënten te geven. Ik heb dat studenten altijd voorgehouden.

Als hulpverleners, die er onvoorwaardelijk voor zouden moeten staan om iedereen zonder onderscheid te behandelen, zeggen dat zij moeite hebben om ongevaccineerde mensen te behandelen is voor mij een teken dat discriminatie en de huidige morele sociale druk ook in de zorg zijn intrede doet. De zorg die altijd neutraal is geweest, zelfs in tijden van oorlog. Discrimineren en uitsluiten hoort niet thuis in de zorg en hulpverleners die discrimineren ook niet. Artsen en verpleegkundigen moeten iedereen behandelen. Iedereen. Gevaccineerden en niet gevaccineerden zonder onderscheid. Non-discriminatie is een van de essentiele basiswaarden van hun vak.

Als hulpverleners openbaar zeggen er moeite mee te hebben om ongevacineerde patiënten te behandelen werken zij mee aan de immorele polarisatie en discriminatie die momenteel gaande is in de samenleving. Ik schrik daar als ethicus en medemens enorm van, de geschiedenis van uitsluiting, dehumanisatie en veroordeling in gedachten hebbend. De zorg en de ziekenhuizen moeten altijd een veilige haven blijven voor iedereen. Ongeacht voor wie. Altijd. Ook in tijden van crisis, pandemie of oorlog. Verloochen deze essentiele menselijke waarden alsjeblieft nooit. Het zijn niet voor niets waarden, dus waardevol.

De dialoog

Ik kreeg vandaag veel vragen over waarom mijn blog ‘De Filosoof‘ van mijn website is verdwenen. Ik heb deze zelf (tijdelijk) verwijderd. Zonder pressie van wie dan ook. De in de blog genoemde filosoof verweet mij namelijk dat ‘ik de dialoog’ niet met hem was aangegaan voordat ik de blog had gepubliceerd. En beschaafd en ruimdenkend mens als ik ben heb ik hem alsnog de dialoog aangeboden. In gespannen afwachting van een toezegging van zijn kant heb ik de blog (tijdelijk) on hold gezet. Dat vond ik wel zo netjes. Mocht de dialoog tussen ons mij andere inzichten opleveren, dan zou ik de blog daar op kunnen aanpassen. Op mijn vriendelijke en beschaafde email heeft hij gereageerd met dat hij ‘daar nog wel eens een nachtje over zou willen slapen‘ maar later in het emailbericht schreef hij dat hij ‘het momenteel te druk heeft (en geen interesse) om voor zijn vakantie het gesprek met mij aan te gaan‘. Met vriendelijke groet, dat dan weer wel.

Ik had het graag daar bij willen laten. Maar gisteren zag ik dat hij mij op Twitter een ‘Armchair philosopher‘ noemde die ‘uit de ivoren toren was gekomen‘ om ‘hem de maat te nemen‘.

Ik vind dit bijzondere kwalificaties, en denk daar dan (als goed filosoof betaamd) open over na. Over deze drie kwalificaties wil ik het hier eens hebben om te bepalen of ze op mij van toepassing zijn.

Ik heb de afgelopen 44 jaar onafgebroken in de gezondheidszorg gewerkt, waarvan 40 jaar op de intensive care en waarvan de laatste 26 jaar als klinisch ethicus, dus ethicus IN de praktijk, en als klinisch onderzoeker en begeleider van promovendi en masterstudenten IN de praktijk. Als universitair hoofddocent klinische ethiek onderwijs ik studenten over ethiek IN de praktijk. Daar ben ik (onder andere) voor op aarde.

Als de filosoof de moeite had genomen om mijn naam even op bijvoorbeeld PubMed in te tikken (dat heb ik bij hem wel gedaan) dan had hij gezien dat mijn wetenschappelijke publicaties gaan over klinische ethiek op de werkvloer en niet over de theorie. Dan had hij gezien dat ik publiceer in klinische peer reviewed toptijdschriften en niet in theoretische tijdschriften. Maar wellicht was hij ‘te druk’ of had hij ‘geen interesse’ om dit op te zoeken. Dat kan natuurlijk.

Nu mag ik heel graag op zondag in een gemakkelijke stoel een filosofisch boek lezen, maar dat vind ik toch echt te mager om mij nu de kwalificatie ‘armchair philosopher’ te geven. In mijn werk ben ik dat in ieder geval niet. Hoewel best goed gefaciliteerd staan er op de intensive care geen gemakkelijke fauteuils waar filosofen in kunnen zitten. Daar is de dramatiek en hectiek vaak te grotesk voor. Ze zouden alleen maar in de weg zitten met die grote stoelen. En er zou zomaar bloed, braaksel of pus op kunnen komen.

Dan de ivoren toren. Hij bedoeld daar waarschijnlijk de cliché mee van de plaats waar een theoreticus hoog en droog in de universiteit achter zijn bureau zittend nadenkt waar hij nu weer over na gaat denken. Tussendoor een kopje koffie neemt, eens uit het raam kijkt, met een collega babbelt, eens een doorwrocht stukje tikt, een beetje Twittert en dan weer naar huis gaat. Nu kan ik zeggen dat de intensive care niet in een ivoren toren gelokaliseerd is. Na mijn theoretische studie lang geleden heb ik dat bolwerk (als het al bestaat) verlaten. Dus daar herken ik mij ook al niet in. Hè verdorie.

Ik ben een practicus in hart en nieren. Ik wil in contact staan met artsen, verpleegkundigen, andere hulpverleners en patiënten en diens naasten. Die zijn niet in die (figuurlijke) ivoren toren aanwezig kan ik jullie zeggen, die zijn gewoon op de werkvloer waar het gebeurt.

Na mijn promotie in 1999 (op een proefschrift geschreven over de praktijk en gebaseerd OP de praktijk OP de intensive care OVER de ethiek van postmortale orgaandonatie) heb ik mij ingezet voor het bouwen van een brug tussen theorie en praktijk door IN de praktijk van de intensive care de praktische ethiek te ontwikkelen voor artsen en verpleegkundigen waar zij in de praktijk mee worden geconfronteerd. Elke dag weer. Met de poten in de klei op zijn Rotterdams. Ik weet dus dondersgoed waar ik over praat. Nu nog slechts enige jaren verwijderd van mijn pensioen kan ik zeggen dat ik toch wel zeer geslaagd ben in het bouwen van deze brug. Ik heb echt veel bereikt. Het gaat wellicht nu te ver, en het past ook niet zo goed bij mij, om daar nu in detail over te gaan uitweiden.

Oké eentje dan, voor de beeldvorming, ik was eerste auteur van een publicatie in de Lancet Neurology afgelopen winter. Over een ingewikkeld praktisch probleem waar ik zeer veel onderzoek naar heb gedaan en drie promovendi over heb begeleid. In dit artikel wordt vijftien jaar ervaring over het onderwerp samengevat. Ik was zo trots als een aap met zeven lullen. Een mijlpaal. De handreiking van de CCMO uit vorig jaar op dit onderwerp is op onze publicaties gebaseerd. De Lancet Neurology is niet bepaald een hockey blaadje over ‘ivoren toren onderzoek’ waar door een ‘armchair philosopher’ in kan worden gepubliceerd. Ik ben ze niet tegengekomen.

De laatste anderhalf jaar heb ik als klinisch ethicus op de intensive care gewerkt toen de vele, vele COVID-19 patiënten daar kwamen. Ik coördineerde peer-support en intervisie voor de artsen en verpleegkundigen. Ik heb af en toe thuis gewerkt als ik alleen een vergadering via Zoom of Teams had, maar verder was ik elke dag in het ziekenhuis en op de intensive care. Dus vertel mij zeker niet dat ik geen idee heb over de praktijk van COVID-19. Geen COVID-19 patiënten in de ivoren toren.

Ik weet niet, maar dat is wellicht mijn omissie, of de filosoof ook op de werkvloer van het ziekenhuis werkt en gewerkt heeft tijdens de pandemie. Heeft de filosoof de afgelopen anderhalf jaar COVID-19 patiënten gezien, geroken en gevoeld en heeft hij de wanhopige familieleden gezien, heeft hij gezien dat de behandeling gestaakt werd en dat patienten overleden zonder familieleden aan het bed, heeft hij daar ook, net als ik, hartgrondig over gevloekt, of heeft de filosoof met artsen, verpleegkundigen en familieleden gesproken over wat het met hen deed om zoveel zieke patiënten te behandelen onder bijzondere omstandigheden? Met andere hulpverleners in het ziekenhuis gesproken buiten de intensive care over hoe het door hen ervaren wordt als de door hen gegeven zorg wordt afgeschaald omdat er een pandemie gaande is? Kortom heeft de filosoof niet in een gemakkelijke stoel gezeten terwijl de doodzieke patiënten op hun buik werden gedraaid, de artsen en verpleegkundigen werk buiten hun normale werk deden, familieleden moesten worden geweigerd? Ik kan zeggen dat ik, de klinisch ethicus, wel in het ziekenhuis was. Vandaar dat de kwalificaties die over mij gezegd werden door de filosoof mij raakten. Doe je werk voordat je iets roept!

Begrijp mij goed, er zijn theoretici en practici. Beiden zijn waard voor wat zij doen. Van mij geen oordeel, maar kom niet aan met kwalificaties die zijn bedoeld in de zin van ‘De man weet niet wat hij zegt’.

Ten slotte ‘het de maat nemen‘. Het betekent zoveel als ‘iemand de les lezen’. Zo was mijn blog niet bedoeld. Ik wilde laten zien dat een filosoof en universitair hoofddocent altijd beide kanten moet bezien, onderzoeken en overdenken. En dan beide kanten moet laten zien. Ik werd kwaad omdat slechts een deel door de filosoof werd getoond, terwijl er (altijd) veel meer is. Daar zijn filosofen en docenten filosofie voor op aarde. Daarvoor. Dat wilde ik benadrukken en ik gebruikte de uitlatingen van de filosoof als voorbeeld. Ik had heel graag in de dialoog met de filosoof aangegaan en van hem gehoord wat hij nu werkelijk vond. Of van hem willen horen dat ik het verkeerd zie. Ik had dat dan kunnen overdenken, en op basis van nieuwe informatie mijn visie wellicht aanpassen. En ik had mijn visie aan hem kunnen laten horen. Ik voel mij nooit te oud om te leren. Ik leer elke dag. Ik sta altijd open voor andere visies. Maar helaas heeft de filosoof daar geen interesse in.

Ik ga de filosoof geen leunstoel-theoreticus noemen, ik praat niet schamel over de ivoren toren. Hij heeft zijn waarde, en ik heb mijn waarde. Een theoretische filosoof heeft waarde, maar een praktische ook.

Maar ach, ik wil wél de dialoog aangaan, met iedereen, zoals een filosoof en wetenschapper betaamd……Ik hoef daar echt niet een nachtje over te slapen.

En, ik zou nog steeds heel graag met de filosoof in dialoog gaan. Omdat ik graag leer.

De filosoof

Een vriendin, veertiger, hoogopgeleid met een respectabele baan heeft ervoor gekozen om zich niet te laten vaccineren voor SARS-CoV-2. De reden die zij mij daarvoor geeft is simpel. Zij zegt: ‘Ik leef gezond, ik ben nooit ziek, ik ben de laatste anderhalve jaar niet ziek geweest en als ik niet ziek ben kan ik een ander niet besmetten’. Dit zijn regelmatig gehoorde argumenten van mensen die zeggen na te denken over wat het persoonlijke voordeel is van vaccinatie. Hier wordt tegen in gebracht dat je vaccinatie tijdens een epidemie niet alleen voor jezelf doet, maar ook om uit solidariteit uit de crisis te kunnen komen. Als ik dit argument inbreng om te toetsen hoe zij hiertegen aankijkt, zegt zij dat zij juist solidair is. ‘Ik houd mij goed aan de maatregelen. Ik hou afstand van mensen en ik zou thuisblijven bij klachten. Misschien zou ik mij dan wel laten testen’, en zegt zij er nadrukkelijk bij, ‘Ik ben niet tegen vaccinatie. Ik ben veel in de tropen op vakantie geweest en heb veel vaccinaties gehad. Mijn vaccinatiepaspoort staat vol stempels en stickers’. Verder zei zij mij: ‘Als in het najaar of van de winter het recombinant eiwit vaccin op de markt komt, wil ik mij best laten vaccineren, maar niet met het mRNA vaccin. Mijn zus is op jonge leeftijd overleden aan een beroerte. Ik maak een afweging tussen de persoonlijke voordelen en risico’s’

Ik stelde mij open voor haar argumenten, respecteerde haar keuze, maar had geen oordeel.

Zij heeft een zoon, twintiger, gezond, volgt een hbo-opleiding, heeft een hechte vriendenkring en heeft ervoor gekozen om zich wél te laten vaccineren. Twee keer Pfizer. De reden die hij daar voor geeft is om over twee weken met vrienden op vakantie te kunnen gaan naar zuid Frankrijk. ‘Ik wil geen gezeik met testen en gedoe, dus ik nam de prikken’. Hij had gelukkig nauwelijks last gehad van de vaccinaties, hij heeft alleen nog last van pijn in zijn bovenarm. Ik respecteer en begrijp zijn keuze in het huidige tijdsbeeld. Een ieder moet zelf weten of hij zich wel of niet wil laten vaccineren. Ik heb net als bij zijn moeder geen oordeel. Wel heb ik voor beiden getracht begrijpelijk te maken waarom de ander anders besloten heeft. 

Vorige week voelde de zoon zich niet lekker. Was wat hangerig, had keelpijn, hoestte wat en hij voelde zich warm. Ondanks dat ging hij met vrienden uit. Een van zijn vrienden heet Jansen van zijn achternaam, dus een gevleugelde oneliner in de vriendengroep is: ‘We gaan even dansen met Jansen’. Hun vrienden-app-groep heet ook ‘Dansen met Jansen’. Zijn moeder zei tegen hem dat hij zich eigenlijk moest laten testen op SARS-CoV-2. Hij zei daarop: ‘Dat is onzin, ik ben volledig gevaccineerd. Ik kan geen corona hebben’. Om van het gezeik van zijn moeder af te komen en haar gerust te stellen omdat zij niet gevaccineerd was is hij naar een ‘Testen voor toegang’ locatie gegaan. Hij testte positief. ‘Dat is goed kut,’ zei hij. Zijn moeder liet zich ook testen maar testte negatief. Een paar vrienden in de vriendengroep hadden ook wat klachten, maar lieten zich niet testen en bleven ‘Dansen met Jansen’ die zelf ook geen klachten had en zij gaven aan immers gevaccineerd te zijn. Ik vroeg hem wat hij nu met zijn vakantie zou doen. ‘Ik heb een groene V in mijn app, ik ga echt weg,’ zei hij, ‘Ik heb al een hoop gezeik gehad met mijn moeder daarover, dus begin er ook niet over’. Dat was ik niet van plan.

Ik begrijp, in de huidige tijdsgeest, beiden. Ik kan en heb beiden zonder oordeel aangehoord. Beide meningen doen er voor mij toe. Op basis daarvan heb ik getracht hen te verbinden door uit een (mijn) mond beiden meningen te benoemen. 

Ik volg al jaren geen nieuws in de reguliere media, kijk op onze televisie alleen naar Netflix, lees geen kranten en heb geen nieuws-app op mijn iPhone. Ik hoor wel als er iets belangrijks is wat ik zou moeten weten. Het nieuws is doorgaans negatief, ik heb er geen invloed op, dus waarom zou ik het moeten weten? Ongevraagd en ongezocht krijg ik toch veel nieuws binnen. Vrienden en collegae die erover praten, journalisten die mij bellen voor mijn mening ergens over, berichten die ik doorgestuurd krijg. De laatste anderhalf jaar is dat niet anders geweest. Ik heb de MSM niet gevolgd, heb geen kranten gelezen over corona, en ik vernam wel passief wat er gebeurde. Als ik ergens over naar mijn mening gevraagd werd of over wil nadenken heb ik mij even ‘ingelezen’. Actieve-passieve nieuwsgaring noem ik dat. Daarna gaat de deur weer dicht en kijk ik weer naar Netflix. 

Ik noem in mijn duiding over een ethisch onderwerp nooit namen. Het gaat mij niet om de personen, maar om het gedachtengoed, en dat kan ik doorgaans goed afstandelijk en objectief beschrijven.

Op social media wordt met name in negatieve zin enorm op de man gespeeld en worden mensen bij naam voor rotte vis uitgemaakt om hun gedrag en hun mening. Ik weet zeker dat de vriendin die ik in deze blog beschrijf op social media zou worden gefileerd als wappie, antivaxxer, asociaal, onverantwoordelijk, kutwijf en wat al niet meer. Er zullen mensen zijn die stellen dat zij opgesloten moet worden, dood moet en geen zorg meer mag krijgen bij wat voor ziekte dan ook. De zorg is er immers, zo stellen zij, alleen nog voor gevaccineerden. Twitter is dan de anus van de samenleving waar dan alleen nog maar stinkende diarree en de keel waaruit alleen zuur braaksel uitkomt. 

Mensen stuurden mij links door over uitspraken die gedaan waren door Nederlandse filosofen en ethici. Links waarin tot mijn verbijstering, verwondering en verontrusting blijk wordt gegeven van onverbloemde stigmatisering, dehumanisering en discriminatie van mensen die ervoor kiezen om zich, om wat voor reden dan ook, niet te laten vaccineren en daarbij zonder enige schroom aanzetten tot verheerlijking van polarisatie zonder de mening van andersdenkenden überhaupt te willen aanhoren of afstandelijk zonder vooringenomenheid te willen beoordelen. Zij zeggen dat mensen die er voor kiezen niet gevaccineerd te willen worden moeten worden uitgesloten van sociale activiteiten, dat er een vaccinatieplicht moet komen en dat huisartsen die niet willen vaccineren hun bul zouden moeten inleveren. Ik heb veel nagedacht over dehumanisering, stigmatisering en voorstellen tot uitsluiting van andersdenkenden en probeer dat te plaatsen in de tijdsgeest en moraal.

Een filosoof is een denker. De oude benaming van filosofie is wijsbegeerte. Een beoefenaar van filosofie heeft begeerte naar en liefde voor wijsheid. Hij of zij wordt dan een wijs mens. Een wijs mens hoort alle argumenten, voor en tegen, en benoemt deze naar onderliggende waarden vanuit wijsheid en kennis en geeft duiding aan de samenleving in een streven naar verbinding, begrip en wederzijds respect als belangrijke en nastrevenswaardige waarden. De samenleving zou naar een wijsgeer moeten kunnen luistern als steun in bange tijden. Een denker des vaderlands. Ik heb in een voorgaande blog geschreven dat ik, als filosoof, luister naar voorstanders en tegenstanders van het huidige overheidsbeleid, van de beperkingen, van vaccinatie. Ik hoor met een open mind hun verhalen en overdenk hun argumenten. Daarna probeer ik tegenpolen te verbinden. Anderen de argumenten van hun opponenten proberen te laten begrijpen, door rustig te blijven, respectvol te zijn en zonder de ander om zijn argumenten te vernederen, te stigmatiseren en te beledigen. Ik vind dat het beledigen, stigmatiseren en vernederen van anderen om hun mening niet getuigen van wijsheid en dat heeft door de geschiedenis al heel veel leed en narigheid gebracht waar we ons als mensheid achteraf voor schamen, achteraf onze excuses voor aanbieden en waarvan we steeds weer roepen dat we dit nooit meer moeten willen. Toch kreeg ik naar aanleiding van die blog emails dat ik antivaxxen verheerlijkte. Alleen omdat ik respectvol naar mensen die zich niet willen laten vaccineren luisterde. Ik verheerlijk geen antivaxxen, maar ook geen provaxxen. Wat ik persoonlijk over vaccinatie en niet vaccinatie denk is voor mijzelf, wat ik professioneel hierover denk moet neutraal zijn en beiden kanten duiden en de gevolgen van voor en tegen laten zien in filosofische zin.

Confirmation bias. Ik wijs, als universitair hoofddocent klinisch ethiek en filosoof, studenten bij mijn onderwijs op het gevaar van confirmation bias. Confirmation bias is het alleen voor eigen parochie willen preken, het is de moeder van alle misconceptie, het is alleen informatie geloven en uitdragen die in jouw straatje past en overeenkomt met jouw theorieën, geloven en overtuigingen en gedachten en informatie die daar niet bij past onbenoemd laten, uitsluiten, negeren en belachelijk maken. Dat is gevaarlijk omdat anderen die anders denken dan jij best wel eens goede argumenten zouden kunnen hebben en omdat je het polariseert. Het leven is nooit alleen zwart of alleen wit.

Ik vind dat je als universitair docent, universitair hoofddocent of hoogleraar, maar zeker als filosoof of ethicus de verantwoordelijkheid hebt om studenten te leren luisteren naar anderen, ook de argumenten van anderen aan te horen, te wegen, te beoordelen en eventueel je eigen mening op basis daarvan aan te passen in een streven naar respect, gelijkwaardigheid, objectiviteit en humaniteit. Ik leer studenten om ook wetenschappelijke literatuur zo te lezen. Met emotionele distantie, zonder vooringenomenheid, dus vrij van confirmation bias. Ik doe dat in de hoop dat zij goede wetenschappers worden en op basis van hun kennis vraagbaak kunnen zijn in de samenleving voor objectieve kennis. Dat dat een illusie is ben ik in mijn leven wel achter gekomen, maar dat betekent niet dat het onbenoemd moet blijven. Ik heb het laatste jaar tot mijn verbijstering, verwondering en verontrusting gezien hoe gemakkelijk belangrijke waarden geofferd worden, zoals sommige ethici en filosofen dit met hun uitspraken blijkbaar nastreven. Dat komt bij mij juist zo hard binnen omdat zij zeggen en voorstaan, net als ik, universitair docent , hoogleraar, ethicus of filosoof te zijn. Polarisatie, discriminatie en uitsluiting van andersdenkenden is een wijsgeer, een denker, een filosoof, vind ik, onwaardig. De uitgedragen polarisatie en uitsluiting van andersdenkenden zonder open te willen staan voor hun argumenten en hun gedachtengoed bij voorbaat niet te willen horen is een academicus de jonge mensen moet onderwijzen onwaardig. Het verstomt de dialoog, het is het einde van respect, het is onwetenschappelijk en slaat dood. Zulke filosofen en ethici mogen nooit het podium van ‘denker des vaderlands’ krijgen. Dan zou het offeren van waarden als wederzijds respect, medemenselijkheid, empathie en compassie gemeengoed kunnen worden en zouden uitsluiting, discriminatie, dehumanisering, vernedering van anderen als moreel juist kunnen worden gepredikt. Met alle gevolgen van dien. Democratie zou dan zomaar kunnen verworden tot dictatuur. Praagse lente 2.0.

Het zal jullie duidelijk zijn: ik schaam mij voor mijn collegae en het doet mij verdriet dat polarisatie gepredikt wordt uit naam van wijsheid, uit naam van de door mij zo geliefde filosofie en uit naam van de academie. Het verontrust mij dat een deel van de samenleving en de MSM hierin meegaat, en het stelt mij wel gerust dat anderen het onrecht en immorele benoemen en laten zien wat er gebeurt en dat we dit niet zouden moeten willen. Ik zou willen dat de andersdenkenden en de MSM zich open zouden stellen voor tegenovergestelde meningen en gedachten. 

Kom op, ethici en filosofen, wees jullie vak waardig en luister respectvol naar anderen, wees een wijsgeer, een liefhebber van denken, wees de filosoof die jullie zeggen te zijn en benoem voor je studenten en de samenleving alle argumenten in plaats van het bejubelen van één kant en het bij voorbaat veroordelen en vervolgens uitsluiten van de andere kant en aanzetten tot uitsluiting, ridiculiseren, polarisatie en discriminatie. 

Het is een tijd van ernstige verontrusting en polarisatie geworden terwijl we eigenlijk, in een crisis, een tijd van verbinding zouden moeten nastreven. 

Sociale bevestiging

‘Where all think alike, no one thinks very much’

(Walter Lippmann (1889-1974) in Public Opinion[1922])

De sociaalpsychologen Stanley Milgram, Leonard Bickman en Lawrence Berkowitz voerden in de jaren zestig van de vorige eeuw in New York een klassiek geworden experiment uit. Op een drukke passage lieten zij een man plots stoppen en omhoog naar de lucht kijken en wijzen. Van de passanten stopte 4% en keken omhoog waar de man naar keek en wees. Vervolgens lieten de onderzoekers vijf mannen plots stoppen en naar de lucht kijken: 18% van de passanten deed hetzelfde. Wanneer zij 15 mensen lieten stoppen en omhoog lieten kijken stopte vervolgens 40% van de passanten. Zij beschreven hun bevindingen in 1969 in het artikel ‘Note of the drawing power of crowds of different size’ in het Journal of Personality and Social Psychology

Sociale bevestiging (Social proof)

Robert B. Cialdine schreef in 2006 een update van zijn 1984 boek ‘Influence: The psychology of Persuasion’. In mijn opinie een zogenaamde ‘must-read’. Hij beschrijft in dit boek de zes principes van overtuiging (persuasion): wederkerigheid; consistentie, autoriteit, sympathie, schaarste en sociale bevestiging. Hij toonde aan dat de volgzame mens veelal de acties ’s van anderen gebruikt, imiteert of kopieert voor zijn eigen besluitvorming en actie. Dat de groep hetzelfde doet vormt voor velen een bevestiging dat het eigen handelen juist is. Zeker bij onzekerheid over hoe te moeten handelen kijken we ernaar hoe de meesten handelen. We nemen hierbij aan dat als velen het doen, zij iets weten wat wijzelf nog niet weten. Dit kan de onzekerheid wegnemen. Sociale bevestiging (Social proof) is een daarom een zeer krachtige drive tot handelen voor velen. Robert Cialdine beschrijft in zijn boek dat 95% van de mensen elkaar altijd imiteren (‘Imitators’) en slechts 5% initiatief nemen zonder zich door anderen te laten beïnvloeden (de ‘Initiators’) of zelfs tegen de gevestigde orde ingaan (‘Rebels’). Dit laat zien dan meeste mensen in de massa gemakkelijk te overtuigen zijn. Als iemand begint te klappen na een uitvoering in theater of bij een sociale gebeurtenis, dan volgen anderen meestal snel en binnen minuten klapt een hele zaal of menigte, zelfs als het klappen eigenlijk ongepast is. Soms werden ‘klappers’ (‘Claqueurs’) zelfs speciaal ingezet om de massa aan het applaudisseren te krijgen. Keizer Nero gebruikte ze om zijn wrede handelen te rechtvaardigen en in het theater werden claquers gebruikt om een opgevoerd toneelstuk een goede recensie te geven. Het beïnvloedde de journalisten als zoveel mensen enthousiast klappen, dan kan het toch geen slechts stuk zijn: ‘Het is niet verstandig om nu een negatieve recensie te geven’. De dramatische massa-zelfdodingen, zoals de Jonestown Massacre in 1978 waarbij 918 communieleden een dodelijk gif innamen zijn een dramatisch voorbeeld van initiators en imitators. Sociale bevestiging in de praktijk. Lachwekkend was het massaal inkopen van toiletpapier in het begin van de coronacrisis vorig jaar (zie foto hieronder). Ook hier zagen we prachtige sociale bevestiging. 

Ons oordeelsvermogen is bij het volgen van de massa dus niet altijd adequaat. Soms zelfs helemaal niet. Er zullen er nog velen zijn die nu nog een grote voorraad toiletpapier hebben staan die zij een jaar geleden, omdat iedereen het deed, hebben ingekocht. Shit! De Iraanse schrijver Sia Mohajer (hij schrijft veel over cognitieve dwalingen en bias) schreef ooit: ‘Lack of skepticism is often the result of our social beliefs. No one would believe such absurd nonsence as a moon made of cheese or a flying teapot when it is proposed in such an unfamiliar way. However, when we encounter equally absurd belief systems in socially or historically-familiar contexts, they seem to have a measure of proof and be established or valid. In other words, a lot of people believing some total bullshit creates a form of social proof’. 

Social proof is evolutionair ontstaan en daarom een goede eigenschap als je kijkt naar overleving van de soort. Als iemand een roofdier of ander gevaar ontdekt, en wegrent is het verstandig achter die persoon aan te rennen. Hierdoor zijn we als soort in de evolutie zo ver gekomen. Maar, zoals duidelijk zal zijn, is ‘achter iedereen aanrennen’ niet altijd verstandig maar wel begrijpelijk. Die eerste renner en hen die er achter aan rennen kunnen het immers verkeerd zien of beoordelen of worden gedreven door irrationele angst. Als iedereen in de sloot springt, doe jij het dan ook? Veel mensen wel, maar niet iedereen. Als iedereen grote voorraden toiletpapier koopt omdat er een luchtwegvirus heerst, doe jij het dan ook? Als iedereen een mondkapje opdoet, doe jij het dan ook?

False consensus effect

Daarnaast moeten we ook nog rekening houden met het zogenoemde ‘False consensus effect’. Hierbij volg je de massa niet in direct handelen maar denk je dat iedereen dat doet en dan doe je het ook. Hierbij wordt dus door een individu de unanimiteit van een besluit of visie overschat. Zij denken namelijk dat iedereen net zoals zij zelf denken en handelen. Sommigen hebben daar meer last van dan anderen. Sommige beroemdheden, influencers of bekende Nederlanders denken bijvoorbeeld dat iedereen hen kent en ook waardeert en kunnen verbaasd zijn als de kassière bij de supermarkt hen niet herkend. Vandaag de dag neemt iedereen (ook zonder dit te vragen) van elkaar aan gevaccineerd te zijn. Onverwacht andersdenkenden worden door hen dan als dom, gevaarlijk en onwetend gezien. Is dit niet hetzelfde mechanisme als ‘Sociale bevestiging’? Nee, sociale bevestiging is evolutionair bepaald handelen, gericht op overleving van de groep (met alle errors). ‘False consensus effect’ is een individuele dwaalgedachte. In plaats van andersdenkenden altijd direct als dom of idioot te bestempelen zouden we ook bij ons zelf en onze directe omgeving kunnen nagaan of onze aannames wel juist zijn en dan wellicht ons denken bijstellen. Maar dat blijkt dan moeilijk.

Het inzetten van zogenoemde influencers en beroemdheden wordt in de moderne tijd veelvuldig gebruikt om Social proof en het False consensus effect te versterken. Het doel is dan om de grootst mogelijke groep hetzelfde te laten doen. Op social media is dit algemeen. Hierbij wordt niet altijd eerlijk gespeeld. Bijvoorbeeld het kunstmatig verhogen van het aantal volgers op social media door de beheerders daarvan. ‘Als iemand 400.000 volgers heeft, dan moet deze persoon wel goed zijn en goede idēen hebben’ zullen velen denken. Hierbij wordt vergeten dat misschien wel 300.000 volgers helemaal niet echt bestaan maar zijn toegevoegd door social media zelf. Of het selectief blokken van ‘dislikes’ en alleen ‘likes’ laten zien waardoor het lijkt alsof iemand alleen maar zinnige dingen zegt. Als een influencer iets zegt of doet (die ook nog eens last kan hebben van het False consensus effect), dan wil je het zelf ook zeggen of doen. Je wilt er immers bij horen met de influencers als voorbeeld. Heel begrijpelijk. Vertoont een influencer of beroemdheid echter geheel onverwacht asociaal of onethisch en afkeurenswaardig gedrag, dat ook als zodanig in de media komt, dan kan de publieke opinie ineens radicaal keren en volgen velen juist weer de mensen die het gedrag veroordelen. We hebben hier velen voorbeelden van gezien bij de #MeToo gevallen en wetenschappelijke fraude gevallen. Roem is zeker niet eeuwig. 

We zijn vooral gevoelig voor Social proof wanneer we onzeker zijn, wanneer we gewaardeerd willen worden door anderen, bang zijn buiten de groep te vallen of als we hierdoor privileges verliezen of juist krijgen. Social proof wordt steeds krachtiger als de groep meedoeners groter wordt en de beslissing die genomen moet worden ongewoon of dubbelzinnig is. In tijden van een crisis, zoals tijdens de huidige coronacrisis, zijn we sneller geneigd om anderen (blind) te volgen. Als iedereen een gezichtsmasker draagt dan doet iedereen het, sommigen zelfs ook in de buitenlucht en op de fiets (ook al lachte je twee jaar geleden nog om mondkapdragende Aziatische toeristen). Als iedereen zijn prik haalt, dan doe je het zelf toch ook (ook al haalde je nog nooit een griepvaccinatie). Als iedereen zich laat testen bij een snotneus, dan doe jij dat toch ook (ook als snoot je vroeger gewoon je neus en ging je door met de orde van de dag).

Herd behaviour en Implict egotism

Social proof kan echter ook zeer problematisch zijn. Een gevolgd besluit kan niet goed doordacht zijn of blijkt achteraf zelfs fout te zijn geweest. Of zij zijn met een zeker winstbelang door invloedrijke anderen gepropageerd. De geschiedenis van de mensheid zit hier vol mee. Het groepsdenken (‘Herd behavior’) kan dan uiteindelijk een slechte raadgever voor een individueel juiste beslissing zijn geweest. Maar kwalijker kan het aanleiding geven tot onethisch of dehumaniserend gedrag. De andersdenkenden worden namelijk openlijk in en door de groep veroordeeld, uitgesloten en gedehumaniseerd om het simpele feit dat zij het handelen van de grote groep niet volgen.

Als mensen die op ons lijken (geslacht, leeftijd, sociale klasse, seksuele geaardheid, geloof, etniciteit, uiterlijk, gedeelde interessen of politieke voorkeur) een bepaalde keuze maken zijn we eerder geneigd deze te volgen. Als zij die niet op ons lijken de beslissing nemen zijn we juist weer minder hiertoe geneigd. Dit heet ‘implicit egotism’ en heeft onder andere met spiegelneuronen in onze hersenen van doen. Eenieder kan hiervan vele voorbeelden voor de geest halen. 

In-group en Out-group bias, Linguistic intergroup bias en Out-group homogeneity bias

Social proof kan aanleiding geven tot zogenoemde ‘In-group – Out-group bias’. Medestanders in een bepaalde beslissing of gedrag worden blind als zijnde ‘goed’, ‘sociaal’ of ‘beter’ beoordeeld dan zij die anders besluiten of niet ‘meedoen’. In ons taalgebruik bevestigen we dan onze keuze en de keuze van de groep waartoe we zijn gaan behoren en veroordelen we alle buitenstaanders of andersdenkenden. Dit wordt ‘Linguistic intergroup bias genoemd. Bij het dehumaniseren van anderen in oorlogen wordt dit veel gebruikt. De andersdenkenden worden kakkerlakken, ratten of varkens genoemd. In geloofsoorlogen zijn de niet-gelovigen verachtelijke heidenen. Reden temeer om ze te doden of hun woonplaatsen te bombarderen. Op onschuldiger niveau kennen we dit bijvoorbeeld bij supporters van voetbalclubs. Bijvoorbeeld Feyenoord versus Ajax. Andersdenkenden (de ‘out-group’) worden door de in-group gemakkelijk als zijnde allemaal gelijkwaardig en inwisselbaar beoordeeld. Ze zijn geen onderscheidende individuen meer maar allemaal gelijk en minderwaardig. Dit wordt ‘Out-group homogeneity bias’ genoemd. De grootste groep bepaald doorgaans de publieke opinie.

In de huidige coronacrisis zijn al deze psychologische mechanismen duidelijk aanwezig. De in-group die overal een gezichtsmasker draagt veroordeelt anderen (out-group) die het masker niet of niet goed dragen (In-group – Out-group bias) en noemen hen ‘wappies’; ‘gekkies’ of ‘coronaontkenners’ en ‘gevaarlijk’ en ‘asociaal’ (‘Linguistic intergroup bias’) hetgeen aanleiding kan geven tot collectieve dehumanisatie, veroordeling, uitsluiting en discriminatie, hetgeen weer immoreel is. Zeker als influencers, bekende Nederlanders, artsen of de overheid hen ook zo noemen zien zij een bevestiging van hun gelijk en het ongelijk van de anderen. Hugo de Jonge noemde alle (hij had hier duidelijk last van ‘Out-group homogeneity bias’) andersdenkenden openlijk en collectief ‘wappie’s’ en als ‘ondermijnend voor de volksgezondheid‘ en een intensivist noemde onlangs in het Parool het deel van de ‘niet-gevaccineerden’ ‘wappies die niet te overtuigen waren’. Het stigmatiseren, ridiculiseren en dehumaniseren van alle andersdenkenden is gezien de tijdsgeest begrijpelijk (het gaat echt ergens over, er is een crisis) maar moreel bezien bedenkelijk. Er zijn, als je de moeite neemt om naar een ieder te willen luisteren, immers grote verschillen in de motivatie om je (nog) niet te laten vaccineren zoals 1. het rare ontkennen dat er überhaupt een virus is; 2. altijd principieel tegen vaccinatie zijn; 3. nog ‘even af willen wachten’; 4. ‘wachten op een ander vaccin dan de huidige’; 5. zeggen dat je natuurlijke immuunsysteem dit virus makkelijk aan kan en 6. het wantrouwen over een ‘experimenteel’ vaccin’. Dit is zeker geen homogene groep, maar wordt nu wel als zodanig door de ‘in-group’ gezien. Sommige niet-gevaccineerden zijn zeker het spoor bijster (1), maar anderen zijn juist weer zeer nadenkend. Ik vind het als filosoof boeiend om naar de argumentatie van zowel de in-group en van de out-groep te luisteren. Ik heb van mensen die zich bewust en overtuigd hebben laten vaccineren hele goede argumentatie gehoord, maar ook van mensen die bewust nog even willen afwachten hoorde ik goede motivatie en argumentatie. Beiden zijn het waard om naar te luisteren. Ook hoorde ik aan beide kanten verhalen waar ik mij geen enkel beeld bij kan vormen.

De dreiging van om als ongevaccineerde ‘uitgesloten te worden’ van allerlei sociale events (horeca, vakantie, theaters, bioscopen, pretparken, festivals, etc.) is voor velen heel groot geworden. Anticiperende vermijdingsschaamte (je voorbaat schamen dat je door je gedrag iets ergs anderen aandoet) doet nog een extra duit in het zakje. De ‘in-group – out-group bias onder een groot deel van de inmiddels gevaccineerden is daardoor groot. Ik hoorde vorige week op een terras iemand zeggen dat ‘Het een schande is dat er bij restaurants niet gecontroleerd wordt op vaccinatie en testbewijzen omdat ‘ongevaccineerden en besmettelijken’ gewoon toegang krijgen en daardoor aanleiding kunnen zijn voor volgende uitbraken’. Dat gevaccineerden zelf ook nog steeds besmettelijk kunnen zijn en de kans dat mensen zonder klachten anderen zouden besmetten heel klein is, wordt hierbij genegeerd. ‘Self-selection-bias’. Het is ‘gewoon’ geworden dat influencers en bekende Nederlanders morele druk uitoefenen om twijfelaars over de streep te trekken.  En dat terwijl zelfbeschjikking ten aanzien van medische ingrepen een groot goed is. Mensen die een jaar geleden op inhoudelijke argumenten nog zeiden dat zij zich niet zouden laten vaccineren kunnen nu niet meer wachten om hun prik te halen. Als bevestiging van hun social proof laten zij op social media weten en zelfs zien dat zij gevaccineerd zijn. Ik vind het een heel bijzonder sociaal medisch exhibitionisme. Voor corona zag je nooit dat iemand trots was om een medicijn in te nemen en dat de hele wereld wilde laten weten door in een selfie de pil in te nemen en dit beeld dan te delen. In plaats gewoon in anonimiteit je vaccin te nemen is een selfie maken terwijl het vaccin wordt toegediend haast een must geworden. En dan snel een bericht op Twitter of Facebook: ‘Ik heb mijn eerste (of tweede prik) gehad’. Een bewijs dat je écht deugt en tot de groep behoort.

Door velen wordt de hele groep bewust ongevaccineerden nu als asociaal en niet-solidair gezien, zij worden veroordeeld en velen willen hen het liefst uitsluiten van de samenleving (In-group – Out-group bias). De sociale druk neemt hierbij steeds meer toe. Velen zwichten dan voor de ‘Herd-behavior’ en willen de wereld dan ook laten weten dat zij ook ‘meedoen’. Influencers en bekende Nederlanders die zich openbaar laten vaccineren, zelfs life in praatprogramma’s op televisie, en dit vervolgens ruimhartig delen op social media, bedoeld om de twijfelaars een doorslaggevende motivatie te geven om ‘de prik te gaan halen’. Daarnaast is het opmerkelijk dat niet alleen de ‘eigen gezondheid’ (het coronavaccin is immers een zinvol middel om te voorkomen dat je na besmetting met SARS-CoV-2 ernstig ziek wordt of sterft) maar puur om ‘het terugkrijgen van vrijheid’ of het ‘voorkomen van besmetting van anderen’ of ‘op vakantie kunnen gaan’ voor velen de drive om zich te laten vaccineren en worden mensen die twijfelen over vaccinatie, die nog even willen afwachten, die een bepaald merk vaccin niet willen of zich om wat voor reden dan ook niet willen laten vaccineren gezien als verwerpelijke mensen die anderen hun vrijheid niet gunnen en die vrijheid bewust bedreigen of die anderen in gevaar brengen. Het wordt helaas steeds grimmiger.

News illusion

Waar halen we in barre tijden van onzekerheid onze kennis vandaan? Van wat anderen ons vertellen of laten zien en uit het ‘nieuws’. En die ‘anderen’ halen hun argumenten ook veelal uit het nieuws en van social media en zien dit als glasharde waarheid. Het is, met het volgen van nieuws, handig om te weten dat er iets in jouw wereld gebeurt waar je rekening mee moet houden, maar dat gaat niet op voor alles wat ons in het nieuws verteld wordt. ‘Nieuws’ kan ook een giftige vorm van kennis zijn. Nieuws is namelijk voor ons denken wat suiker is voor ons lichaam; ‘gemakkelijk te consumeren, bevredigend, direct overtuigend, maar destructief op lange termijn’. Ik kijk zelf als meer dan 15 jaar geen nieuws en actualiteitenprogramma’s meer en lees geen nieuws in kranten of op het internet. Tobber als ik ben. Ik mis daardoor volgens velen heel veel, maar mijn oordeelsvorming is zonder het nieuws beter, mijn denken helderder en mijn besluitvorming overdachter en adequater. Veel dichter bij mijn eigen waarden. Dat we denken dat het volgen van nieuws voor onze besluitvorming een voordeel heeft (maar het niet heeft) wordt wel de ‘News illusion’ genoemd. De invloed van het nieuws op Social proof’; ‘In-group – Out-group bias’,Linguistic intergroup bias; ‘Implicit egotism’; Imitators versus Initiators’ en ‘News illusion’ is enorm en vormt vaak de basis voor veel van ons handelen.

Als het nieuws achteraf onzin bleek of een voorspelling (‘We zitten volgende week in code zwart’; ‘Deze week zullen er 700.000 besmettingen zijn’, ‘Deze nieuwe variant zal flink huishouden in de samenleving‘ enzovoort enzoverder) niet uitkwam, dan wordt dit gemakkelijk genegeerd of genuanceerd omdat het ondermijnend kan zijn voor de heersende sociale bevestiging. De invloed van de media op individuele aannames, beslissingen en oordelen is de laatste anderhalf jaar enorm geweest. Twijfels of anders denken wordt niet op prijs gesteld en deze tobbers worden door de MSM helaas uitgesloten van het geven van hun mening. Terwijl dat juist zo inzichtgevend zou kunnen zijn.

Ik heb als nadenkende ethicus en filosoof al vele jaren interesse in deze psychologische en sociale fenomenen juist omdat ze zo vaak aanleiding kunnen geven tot immoreel gedrag (Dehumanisatie, veroordeling, uitsluiting en discriminatie). Ik observeer (in openbare ruimtes met mondkapje op) en overdenk. De laatste anderhalf jaar valt er veel te observeren en overdenken.

Het vergt echt moed om als individu ongevoelig te zijn voor de heersende sociale bevestiging en Herd behavior. De angst voor uitsluiting, dehumanisatie, discriminatie, uitschelden of nog erger is reëel en groot. Je moet wel heel sterk in je schoenen staan of heel erg idealistisch zijn om de groep niet te volgen en je eigen weg te gaan en hier openbaar voor uit te komen. Want, immers, wie wil er in deze dagen nou een ‘wappie’, ‘gekkie’, ‘coronaontkenner’ of ‘antivaxxer’ zijn? Ik ken een bewust ongevaccineerde gezonde vrouw die op de vraag ‘Of zij al gevaccineerd is’ maar een bevestigend antwoord geeft, maar zwijgend denkt: ‘Ja ik ben gevaccineerd tegen polio, mazelen, difterie, kinkhoest, tetanus etc, ….maar niet corona’. Zij zou bovenstaand T-shirt dus gewoon kunnen dragen. Ik moest hierbij denken aan Oskar Schindler (1908-1974) die in het openbare leven zich als nazi gedroeg en lid was van de NSDAP, maar onderwijl honderden Joden het leven gered heeft. Soms moet je als andersdenkende, om met jezelf in het reine te blijven, je klaarblijkelijk voegen naar het denken van de grote groep, maar persoonlijk anders handelen of denken.  

Er zijn door de geschiedenis heen altijd mensen geweest die tegen de sociale druk en sociale bevestiging in hebben gehandeld. Initiaters, rebellen, grensverleggens, denkers, idealisten, barricade-beklimmers maar ook domme dwarsliggers om het dwarsliggen, mensen met autoriteitsproblemen, zwevers en naïevelingen. En soms krijgen zij later openlijk gelijk. Zeker als de uitkomst van hun ‘verzet’ achteraf bezien moreel of wetenschappelijk correct is geweest of zelfs een groot sociaal voordeel bleek te hebben. De geschiedenis is er vol van en het ironische is dat het achteraf vaak als helden worden gezien. Denk maar aan bijvoorbeeld de Hongaarse arts Ignaz Semmelweiss (1818-1865).

Ik ben, als goed ethicus betaamd, er altijd wars van geweest om andersdenkenden zonder hen aan te horen, te beoordelen, veroordelen, ridiculiseren of negeren. De tijd heeft ons geleerd dat andersdenkenden immers best wat te melden en gelijk kunnen hebben. Ik luister aandachtig naar gevaccineerden en niet-gevaccineerden, naar mensen die zeggen dat we voor altijd anderhalve meter bij elkaar vandaan moeten blijven en naar hen die elkaar altijd zijn blijven omhelzen, ik luister naar wetenschappers die mij kunnen uitleggen waarom de vaccins veilig zijn en naar wetenschappers die daar hun twijfels over hebben, naar trouwe maatregelvolgers en notoire regelontwijkers, ik spreek en luister naar artsen en verpleegkundigen die door de coronacrisis in morele nood zijn gekomen en naar hen die het een saaie periode vonden. Ik heb gesproken met een coronademonstrant, maar ook met een agent die op het Malieveld ‘orde heeft gehouden’. Ik hoor met volle interesse hun argumentatie aan, ik leer van hen, ik overdenk hun woorden, en trek vervolgens mijn eigen afgewogen plan.

Aan alle lezers van deze blog: Sta altijd open voor de mening van andersdenkenden en respecteer deze, herken bij jezelf en anderen bovenstaande onvermijdelijke psychologische mechanismen en hou jezelf verre van blinde beoordeling, veroordeling en dehumanisatie van andersdenkenden. Van dit laatste is maar zelden iets goeds gekomen. Dat maakt je gewoon een goed mens.

Disclaimer:

Voor hen die nu denken dat ik tegen vaccinatie ben, die moet ik teleurstellen. Dat ben ik niet. Juist voor mensen die een groot risico lopen op opname in een ziekenhuis en op de IC met COVID en sterfte kan een vaccin een verschil maken.

Ik ben een objectieve observator en denker. Ik heb bepaalde zaken in deze blog genoemd en anderen ongenoemd gelaten en getracht daar recht te doen aan verschillende visies.

Drie boeken die mijn denken over het bovenstaande sterk hebben gevormd (en daarom vind ik het ‘must-reads’)

Ontmenselijken voor de gelegenheid

‘Humanity’ door Anasthasia Kachina

Dehumanisatie is het door mensen ontkennen dat een bepaald ander mens een ‘volwaardig medemens is’. Het ontmenselijken van een ander. De ander is geen gelijkwaardig medemens. Het geeft dan legitimatie tot verbale en fysieke belediging, wreedheid, geweld en uitsluiting. Immers het zijn toch geen mensen. Dehumanisatie is en wordt gebruikt om oorlogen, slavernij, seksuele uitbuiting van vrouwen en kinderen, het vernederen (en doden) van andersdenkenden of ‘anders-uitzienden’ te rechtvaardigen en om hen hun rechten en autonomie te ontnemen.

Een veelgebruikte vorm van dehumanisatie is verbaal, bijvoorbeeld door andere mensen naar dieren te noemen (‘Hij is een varken’; ‘Zij is een kakkerlak die terug moet onder haar steen’; ‘Hij is een ongelofelijke rat‘; ‘Zij ziet eruit als een walrus‘). Ook al kunnen woorden pijn doen, fysieke dehumanisatie gaat uiteraard nog een stap verder. Langdurige onderdrukking (slavernij), lichamelijke en geestelijke belediging en vernedering (verkrachting, kindermishandeling), stelselmatig negeren (iemand niet aankijken of er niet naar luisteren) of het verminken of doden (lustmoord, in elkaar slaan) van anderen. Bij dehumanisatie wordt de ander niet meer als waardig, weldenkend en mogelijk interessant medemens gezien. Zijn of haar onderscheidende individualiteit en gedachten worden ontkend en zijn of haar gevoelens doen er niet (meer) toe. Hierdoor kunnen hele groepen mensen gevangen worden gezet, afgevoerd en zelfs worden gedood. Georganiseerde dehumanisatie heeft veelal een politieke, raciale, etnische, of religieuze basis. Hiervan zijn vele voorbeelden in de menselijke geschiedenis: de vervolging van Joden, homoseksuelen en zigeuners tijdens het nationaalsocialisme; het uitmoorden van de oorspronkelijke indianen in Noord-Amerika bij de Wounded Knee massacre in 1890; de genocide van meer dan 7000 mannelijke moslims na de inname van Srebrenica, de moord op ongeveer een half miljoen Tutsi in Rwanda in 1994, enzovoort enzoverder.

Op meer individueel niveau worden mensen vanwege hun geslacht, uiterlijk, seksuele oriëntatie, godsdienst, handicap, mening, ziekte of klasse in de samenleving of gemeenschap gedehumaniseerd. Dehumanisatie wordt versterkt door macht, status en gevoel van steun vanuit een collectief denken. Gedehumaniseerde mensen worden dan als moreel, lichamelijk of intellectueel minderwaardig of nietswaardig gezien. Dehumanisatie begint al bij kinderen als zij een klasgenoot pesten en uitsluiten om bepaalde kenmerken.

Het erkennen van menselijkheid bij een ander wordt gekenmerkt door het erkennen en respecteren van onderscheidende individualiteit en het gewaardeerd deel uitmaken van een samenleving en is teken van beschaving. Wanneer men een ander hierop negatief beoordeeld is dehumanisatie het gevolg. Het onderscheidende subject wordt dan inwisselbaar object waarmee men kan doen wat met wil en in vergelijking met zichzelf kan gebruiken (seksslavinnen), vernederen, ridiculiseren, beledigen, pijn doen, verbaal kan uitschelden en, in extrema, lichamelijk kan kwetsen of zelfs zonder schuldgevoel kan doden. Net zoals mensen bepaalde dieren (varkens, kippen, koeien, schapen etc.) zonder enige empathische gevoelens massaal kunnen (laten) doden voor hun genot (dagelijks vlees op het bord) en andere dieren in het extreme vertroetelen (honden, katten, cavia’s, konijnen), kunnen bepaalde mensen zonder enige gevoelens van empathie andere mensen vernederen, beledigen en zelfs doden en tegelijkertijd gelijkgezinden liefhebben, beschermen en waarderen. Propaganda en media hebben vaak een grote rol in dehumanisatie

Onder groepsdruk en machtsvertoon van enkelen zijn gewone, geestelijk gezonde, mensen tot dehumanisatie van anderen aan te zetten. Dit werd voor het eerst duidelijk tijdens de experimenten aan de Stanford universiteit in 1971. Philip Zimbardo vond hierin het bewijs dat de externe omstandigheden het gedrag van een persoon bepaalden. Bij dit experiment werden studenten verdeeld in twee groepen: gevangenen en bewakers. Zij moesten zich in hun rol inleven en zich ernaar gedragen. De gevangenen ondergingen hun lot en de bewakers gingen hun macht laten gelden. Dit leidde uiteindelijk tot vrij extreme dehumanisatie, waarna het experiment werd stopgezet. Later, in 2004, werd hetgeen in Stanford door studenten werd gespeeld bittere werkelijkheid in de Abu Ghraib gevangenis in Irak. Amerikaanse gevangenenbewakers vernederden en mishandelden Iraakse gevangenen in extreme mate. Philip Zimbardo schreef over deze dehumanisatie het boek ‘The Lucifer effect’. Ontdaan van de groepsdruk schaamden betrokkenen zich later voor hun daden.

Ook in de geneeskunde is dehumanisatie helaas geen uitzondering. Er zijn uiteraard zeldzame extreme voorbeelden: De medische experimenten op gevangenen in het concentratiekamp Dachau, het syfilis experiment in Tuskegee en de kankerexperimenten door de gevierde oncoloog Cornelius Rhoads op Puerto Ricanen. Op een subtieler en onschuldiger niveau worden patiënten bijvoorbeeld gereduceerd tot een statistisch nummer in onderzoek, inwisselbaar. In de dagelijkse medische praktijk is er vaak een door opleidingsniveau, sociale status en kennisverschil onvermijdelijk een ongelijkheid tussen hulpverlener en patiënt. Hierdoor kan gemakkelijk een ‘wij’ (de gezonde hulpverleners) en ‘zij’ (die zieke patiënten) onderscheid ontstaan, benadrukt door verschil in uiterlijk (de witte jassen), asymmetrische macht (ik ben de dokter, ik mag jou aanraken, ‘opensnijden’, maar jij mij niet) en verschil in communicatie (vakjargon). Ook is er het ‘gevaar’ van labelen van mensen in technische termen (‘de galblaas in kamer 4’, de ‘diabetenpoli’). Ik schreef enige jaren geleden over dehumanisatie in taalgebruik op de intensive care een artikel . Toen een intensivist op haar eigen intensive care wordt opgenomen werd haar de dagelijkse dehumanisatie duidelijk. In de geneeskunde ligt altijd het gevaar van mechanisatie (‘de patiënt is een kapotte hartklep’), gelimiteerde empathie en onverschilligheid (‘de patient laat mij emotioneel onverschillig‘) en morele ontbinding (‘ik mag/moet schade berokkenen om de patiënt goed te doen’). Als patiënten uiterlijk of in gedrag niet meer op ‘mensen’ lijken ligt dehumanisatie op de loer. Een patiënt in een vegetatieve toestand die niet meer communiceert en zich niet meer als individu kan manifesteren, is dat nog wel een ‘mens’? Dergelijke patiënten worden in de spreektaal wel gedehumaniseerd tot ‘kasplantje’.  Een patient die comateus en overdekt met slangen, catheters en ontdaan van onderscheidende kleding en uiterlijk op een intensive care ligt is gemakkelijk te ‘ontmenselijken’.

Dehumanisatie in welke vorm en voor welke reden dan ook is van alle tijden. Het laatste jaar zagen we door de coronapandemie toenemende dehumanisatie van bepaalde burgers. De laatste maanden lijkt dit helaas extremer te worden. Eerst was er alleen onschuldige dehumanisatie in taalgebruik. Extremen die überhaupt het bestaan van SARS-CoV-2 geheel ontkennen daargelaten, werden (weldenkende) mensen die kritisch dachten over het coronabeleid weggezet als ‘viruswappies’, ‘coronawappies’, ‘coronagekkie’s’ of ‘antivaxxers’. Een ‘wappie’ is een ‘dwaallicht‘, een ‘dwaalgeest’. Het woord ‘wappie’ werd, voor zover ik kon nagaan, voor het eerst gebruikt in 2010 door de rapper Willy Wartaal (Olivier Mitshel Locadia) in ‘Sterrenstof’: ‘Ook al was mammie altijd wappie’. Een drugsverslaafde die de weg kwijt was.

Op zich is het gebruiken van het woord ‘wappie’ vaak nog wel grappig, klinkt redelijk onschuldig en niet erg kwetsend, maar het is toch echt wel verbale dehumanisatie van andersdenkenden. Wappies (dwaallichten) hoef je immers niet serieus te nemen, die kan je vrijelijk beledigen en stigmatiseren en zij kunnen zelfs gevaarlijk zijn omdat zij anderen op verkeerde gedachten kunnen brengen. Op zich ook niets nieuws. Ik heb mijn hele leven mensen baarlijke onzin horen uitkramen, maar daar haal ik mijn schouders over op en ga door met de orde van de dag. Ook nu hoor ik mensen onzin uitkramen over het virus. Ook dat kan ik na eigen weging naast mij neer leggen. Maar ik luitster wel naar anderen. Dat is nu anders. Naar andersdenkenden mag je niet luisteren, dat zijn wappies en dan ben jij ook een wappie. Hun argumenten en hun denken moeten er voor jou niet toe doen, je hoeft er dus niet naar te luisteren, dat doe je ook niet en daardoor zijn de mensen die jij als zonder toets als ‘wappies’ ziet sowieso minderwaardig. En daarnaast, wie wil er nou een ‘wappie’ zijn? Minister Hugo de Jonge gebruikte het woord ‘wappie’ onlangs om het gevaar van andersdenkenden in de tweede kamer te benoemen.

Museumplein, Amsterdam maart 2021 (foto ANP)

Anders wordt het als een beledigend of stigmatiserend woord wordt gebruikt wordt als legitimatie tot verdergaande fysieke dehumanisatie en geweld. Woorden gaan bij dehumanisatie vaak vooraf aan daden. Dat zien we door de eeuwen heen. En dat gebeurde eind vorig jaar ook met de zogenaamde ‘wappies’. Met horror zag ik dat bewapende politieagenten ongewapende demonstranten in Amsterdam en Den Haag tot bloedens toe sloegen met wapenstokken, hardhandig tegen de grond werkten en intimiderend bedreigden met politiehonden. Het zien van de video waarbij een meisje (nou niet echt het type dat een groot staatsgevaar is) met een straal water uit een waterkanon op korte afstand tegen een betonnen muur werd geblazen vervulde mij met morele afschuw en verontrusting. Uiteraard is er naar twee kanten uitlokking, uiteraard wordt er gewaarschuwd dat je weg moet gaan, uiteraard wordt er met een paraplu naar een paard geslagen, maar legitimeert dat extreem geweld? Maar wat mij ook verontrustte waren de reacties van vele zelfbenoemde ‘non-wappies’ op social media. Zij spraken zich zonder schroom en zonder de anderen persoonlijk te kennen uit over ‘eigen schuld’ en ‘het geweld tegen die wappies moet nog veel harder’ en ‘eigen keuze, moet je daar maar niet komen‘. De vraag is of een demonstratie ‘voor de vrijheid’, tegen de coronamaatregelen, boerenprotest, tegen de klimaatvervuiling, tegen abortus of wat voor doel dan ook, en los van wat je daar van vindt, dergelijk geweld moreel bezien legitimeert? Volgens velen op social media kan het dan niet extreem genoeg. ‘Ram ze maar van het Malieveld af,’ zei iemand. Over toepassen van geweld bij vredelievende demonstraties wordt al vele jaren gediscussieerd.

In het verhoor van een hoofdagent van politie voor de BPOC2020 zei deze dat er onder agenten soms zeer neerbuigend en discriminerend gesproken wordt over demonstranten. Dat verbaasde mij niet. Het kon eigenlijk niet anders. Hij gaf daar een aantal voorbeelden van: ‘Het zijn hersenloze wappies’; ‘Het zijn virussen die je moet bestrijden’; ‘Onderkruipsels waar je de lat over moet leggen‘. Deze stigmatisering van alle demonstranten (zonder onderscheid in man-vrouw, leeftijd, vredelievende demonstranten en relschoppers) gaf de agenten, volgens de verhoorde hoofdagent, de legitimatie tot ‘wappies rammen’. Als ‘wappie‘ ben je hersenloos, een virus en een onderkruipsel. Daar wil je toch vanaf? En iedereen die op die plek aanwezig is is dan een wappie. De groep bepaald en dan ‘doe je mee’. Ook dit is al zo oud als de mensheid. Als individu zullen de meeste agenten het geweld niet willen inzetten, vanuit de groep wel. Ook al een oud beproeft mechanisme.

Ik denk veel na over dit soort gebeurtenissen. Ik dacht ook aan het ethische principe van wederkerigheid. Wat zou de agent die het waterkanon bediende hebben gedacht toen hij de beelden van het bloedende meisje terugzag? Wat als het zijn eigen dochter was die uit jeugdig idealisme naar het museumplein was gegaan en door een collega tegen een muur werd geblazen een hoofdwond en schedelbreuk tot gevolg?

Ik heb als ethicus hier veel over moeten peinzen en piekeren. In verbijstering, verwondering en verontrusting. De agenten kunnen dit in de gekozen extreme geweldsvorm (en dan zonder aanziens des persoons: mannen, vrouwen, ouderen, vredelievende demonstranten, relschoppers) alleen maar doen als zij alle demonstranten in hun denken en handelen gelijkwaardig dehumaniseren als minderwaardig en misschien zelfs wel als onmenselijk. Het zal voor hen in veel gevallen een copingsmechanisme zijn. Het zien van de beelden (die ik overigens maar heel moeilijk kan verdragen) en lezen van de omschrijvingen van demonstranten door de hoofdagent deed mij denken aan uitspraken van Amerikaanse soldaten voordat zij in Irak bombardementen op burgerdoelen uitvoerden: ‘Wij gaan kakkerlakkennesten uitroeien’. Hierdoor konden zij hun onmenselijke taken vervullen.

Ik denk dat soldaten en agenten dit extreme gewelddadige gedrag tegen burgers alleen voor zichzelf kunnen rechtvaardigen als zij de anderen dehumaniseren en niet dat zij bewust genoegen vinden in toepassen van het geweld (uitzonderingen uiteraard daargelaten). Geweld tegen een ongewapend ander mens gebruiken voelt voor geestelijk gezonde mensen nooit goed en het is ook niet zonder gevolgen. Gedehumaniseerden en zij die bij sommige gelegenheden dehumaniseren houden vaak langdurig last van de vernedering en het geweld hetgeen, zoals ik dat noem, gelegenheidsdehumanisatie, psychologisch en moreel tot problematisch maakt. Men moet zich dat goed realiseren voordat het ongelijkwaardig geweld in vredestijd bij gelegenheid wordt ingezet als middel. Het is immers niet vrijblijvend. Het kan nare gevolgen hebben. Ook voor niet direct betrokkenen kunnen de beelden bij het zien beschadigend werken. ‘Het zal je zoon of dochter maar zijn die zo geslagen wordt,’ dacht ik toen ik de beelden zag. Wat zouden de ouders van de angstige jonge Duitse vrouw in onderstaande foto gedacht hebben?

Berlijn 2020

Gelukkig verliezen vele soldaten en anderen die macht moeten laten gelden naar andere mensen in een situatie hun menselijkheid niet, zoals bijvoorbeeld onderstaande Amerikaanse soldaat (maart 2003) (Foto Reuters, Damir Sagolj). Een indrukwekkend beeld.

Dehumanisatie is een psychologisch en moreel complex onderwerp, het is veel voorkomend en soms zelfs begrijpelijk. Het kan in extreme vormen een psychologisch copingsmechanisme zijn om tijdelijk in een bepaalde omstandigheid of situatie ‘onmenselijk’ te kunnen handelen. Maar het kan in de extreme vormen voor beide partijen langdurig beschadigend zijn en daarom is het echt problematisch.

Ik zie de laatste maanden helaas voorbeelden van geweld tegen burgers waarvan ik dan hoop dat er goed over is nagedacht voordat het is ingezet. Ook tijdelijke gelegenheidsdehumanisatie is niet iets dat je in je hoofd wil hebben. Daarvoor ben je toch geen agent geworden denk ik dan. Het kan toch niet goed voelen als je er nog eens goed over denkt en diegenen die je hebt gedehumaniseerd gewoon toch mensen met een verhaal en gezicht blijken te zijn.

Deze observaties verbijsteren en verontrusten mij als ethicus nu al enige tijd. De wereld is helaas niet mooier geworden het laatste jaar.

Primum non nocere, allereerst geen schade berokkenen, is en blijft een belangrijk ethisch principe.

COVID, NON-COVID, LONG-COVID

Breast cancer treatment by Richard Tennant Cooper

Ik werk nu zo’n veertig jaar in gezondheidszorg en heb niet eerder meegemaakt dat we één ziekte speciaal benoemden en alle andere ziekten die de mensheid kan treffen als ‘de rest’ en nadrukkelijk (‘NON’) als ‘niet die ene ziekte’. Sinds COVID-19 zijn intrede heeft gemaakt in ons leven maken we dit onderscheid wel. We hebben COVID-19 én we hebben alle andere ziekten. Er wordt op diverse sites dagelijks gemeld hoeveel patiënten met COVID en hoeveel er met NON-COVID er op de intensive care afdelingen verpleegd worden (voorafgaande aan de coronacrisis zeiden we nooit: ‘Zoveel sepsis en zoveel non-sepsis of zoveel patienten met schedelhersenletsel en zoveel met niet-schedelhersenletsel’).

We weten allemaal dat de reguliere zorg voor NON-COVID-patiënten, vanwege capaciteitsproblemen door jarenlange bezuinigingen in de zorg en reductie van ziekenhuisbedden, is afgeschaald en uitgesteld met alle gevolgen van dien. Er was een tekort aan ziekenhuisbedden en er moest ruimte gemaakt worden voor de opname van COVID patiënten ten koste van ‘NON-COVID’ patiënten. Met als gevolg dat diagnoses later zijn gesteld, dat behandelingen later (soms te laat) werden opgestart en voor besmetting met SARS-CoV-2 angstige patiënten met hun klachten niet naar arts of ziekenhuis durfden. Als ‘NON-COVID patient’ ben je het laatste jaar gewoon slechter af. Dat blijkt meer en meer het geval te zijn. Hetgeen ethisch problematisch is in een gezondheidszorg die gekenmerkt wordt door solidariteit en rechtvaardigheid. Voor sommige soorten kanker, zoals longkanker, is uitstel van behandeling dodelijk, voor andere vormen van kanker blijkt dit gelukkig niet het geval.

Wat valt er nu zo onder ‘NON-COVID‘? Nou, duizenden, duizenden andere ziekten. En daarmee dus de meeste patienten. Alles wat een mens als ziekte kan treffen of overkomen buiten infectie met SARS-CoV-2. Maar meest voorkomend in Nederland zijn kanker, hart-en vaatziekten, degeneratieziekten en leefstijlziekten. Laat ik even stilstaan bij twee van deze ziektegroepen: kanker en hart-en vaatziekten. 

In 2019 kregen niet minder dan 117.631 Nederlanders  voor het eerst te horen dat zij een vorm van kanker hadden. Bij 13.800 van hen was longkanker vastgesteld en bij 23.600 een vorm van huidkanker. Per jaar horen ongeveer 14.000 Nederlandse vrouwen (en enkele mannen) dat zij invasieve borstkanker hebben, 2400 vrouwen horen dat zij een carcinoma in situ (voorstadium van borstkanker) in een van hun borsten hebben en elk jaar sterven ongeveer 3000 vrouwen aan de gevolgen van deze vreselijke vorm van kanker. De behandeling van borstkanker is voor de vrouwen en hun naasten ingrijpend. Chirurgie, bestraling, chemotherapie, langdurige nabehandeling met hormonale therapie. Het leven van een vrouw met borstkanker staat acuut volkomen op zijn kop. Zekerheden vallen weg, de gevolgen van de behandeling zijn zeer beschadigend en vernederend en uiterlijk zichtbaar. Gelukkig overleeft 85% van de vrouwen met borstkanker langer dan 5 jaar, maar de overlevers ervaren de lichamelijke gevolgen langdurig. Nog los van de angst (Zal ik het overleven? Krijg ik uitzaaiingen? Komt het terug?). Vele vrouwen willen hun gevoel van vrouwelijkheid terugwinnen en ondergaan ingrijpende reconstructieve chirurgie

In 2019 overleden 151.885 Nederlanders. Ongeveer 45.000 daarvan aan een vorm van kanker (30% van alle overlijdens) en 37.000 daarvan aan hart- en vaatziekten (25% van alle overlijdens). 24.300 mannen en 20.700 vrouwen bezweken aan een vorm van kanker en voor 18.200 mannen en 19.200 vrouwen was het uiteindelijke falen van verziekte hart en bloedvaten de reden voor overlijden.  

Dus meer dan de helft van alle overlijdens in Nederland zijn dus het gevolg van kanker en hart-en vaatziekten. De twee grote killers. Kanker heeft een enorme impact op de samenleving. Kanker treft namelijk jong en oud. Kanker wordt wel de Keizer aller ziekten genoemd. 

In 2019 overleden ruim 10.000 mensen aan longkanker. Een vreselijke, meestal dodelijke en uitterende kankersoort. Longkanker is in de meeste gevallen het ellendige slotakkoord van jarenlang verslaafd roken van sigaretten. In veel gevallen is het dus een volkomen voorkoombare kanker. ‘Roken is dodelijk‘ staat niet zonder reden op elk sigarettenpakje. Klaarblijkelijk vinden wij 10.000 doden aan/met COVID-19 heel erg maar vinden we 10.000 doden per jaar aan de gevolgen van longkanker minder erg. In ieder geval hoor ik er zeer weinig over. Ook de overheid lijkt het niet erg te vinden. Immers, onze overheid heeft, wetende van het dodelijke karakter van het overbodige genotsmiddel, geen totaalverbod op de verkoop van dodelijke sigaretten afgekondigd en ik heb nog nooit een krant gezien die het aantal mensen dat er die dag aan longkanker waren bezweken vermeldde. Ik heb onze minister-president horen praten over het ‘dodelijke virus’ maar nog nooit over de ‘dodelijke sigaret’. Longkanker is geen reden voor wekelijkse update bij de praatprogramma’s op televisie.  Geen enkele andere ziekte buiten COVID-19 is dat overigens. En als we dan over ‘oversterfte’ praten, is 10.000 voorkoombare doden door roken-gerelateerde longkanker geen ‘oversterfte’? Of vinden we dat een gewone doodsoorzaak? Elk jaar weer.

De meeste van de ruim 117.000 Nederlanders die in 2019 te horen kregen dat zij kanker hadden ondergingen hiervoor een ingrijpende behandeling met chirurgie, bestraling en chemotherapie en medicamenteuze nabehandeling. Voor velen is de impact op het dagelijks leven groot. Velen van hen zullen jarenlang de negatieve gevolgen van de levensreddende behandeling ondervinden. Om in termen van ‘long-COVID’ te spreken, zij lijden aan ‘long-chemo’, ‘long-chemo-brain’ of ‘long-radiation’. Jarenlang, echt jarenlang ervaren zij de narigheid. Nu is er veel aandacht voor ‘long-COVID’, maar de lange-termijn impact voor de overlevers van kankerbehandeling zijn grotesker, veelvoudiger en in aantal vele malen groter. Echter, hierover horen we maar bar weinig in de mainstreammedia en op social media.

Ook opname op een intensive care, voor wat voor reden dan ook (COVID en ‘NON-COVID’), kan voor velen resulteren in lange (vaak levenslange) gevolgen. Een beroerte geeft voor velen aanleiding tot verstrekkende langetermijngevolgen, en lichamelijke, sociale en cognitieve beperkingen. En zo kan ik lang doorgaan voor de langetermijngevolgen voor vele ‘NON-COVID’ aandoeningen. Ernstige ziekten dreunen lang na, vaak levenslang.

Het lijkt, na een jaar coronacrisis, wel of COVID-19 de enige ziekte is die er nog toe doet. Maar er is meer op aarde. Siddharta Mukherjee noemt kanker de ‘Keizer aller ziektes’. COVID-19 mag dan wel een corona (gekroond) virus als verwekker hebben, maar hij zal altijd een veel lagere vazal aan het hof der ziekten zijn in vergelijking met de échte heersers. In alle opzichten. 

COVID is uiteindelijk gewoon een van de duizenden ziekten die de mens kan treffen. Onderscheidend te spreken over COVID en ‘NON-COVID’ doet denk ik tekort aan de enorme impact die ‘NON-COVID’ ziekten kunnen hebben in ernst, dodelijkheid en lange-termijn gevolgen voor de patiënten, hun naasten en de samenleving.

Dat we een groot beddentekort hadden door jarenlange afschaling van de ziekenhuiszorg was duidelijk en vormde de enige reden voor lockdown en instellen van beperkende maatregelen en uitstel van niet dringende medische zorg. Dat hiervoor de zorg ook voor patiënten met kanker en hart-en vaatziekten moest worden afgeschaald en uitgesteld, ….dat is iets wat ik niet kon en kan begrijpen. Wij behandelen in een solidaire, rechtvaardige gezondheidszorg patiënten met alle ziektes, niet één ziekte en de rest. Rechtvaardigheid is een van de hoogstaande ethische beginselen van genees- en verpleegkunde.

We zullen moeten accepteren dat endemische coronavirussen (en andere endemische virussen zoals influenza) er af en toe zijn, nooit zijn uit te roeien, en bij uitbraken voor sommigen COVID zal veroorzaken als een van de ziektes die ons kan treffen, waar we ernstig ziek van kunnen worden en aan dood kunnen gaan. We moeten stoppen een onderscheid te maken en te discrimineren tussen ziektes. Alle zieken doen er toe en verdienen de zorg die zij nodig hebben. Een jaarlijks vaccin, net als bij influenza, kan de kwetsbaren beschermen tegen dit endemische coronavirus maar uiteindelijk zullen we moeten leren leven met dit virus en alle andere endemische virussen die ons ziek kunnen maken en we zullen moeten accepteren dat de dood bij het leven hoort, zeker in de winter van ons leven.

Is ‘respiratoire insufficiëntie’ een ziekte?

Benauwdheid door COPD (onbekende schilder, was vertoond op COPD congres)

‘Er zijn meer dan 10.000 Nederlanders bezweken aan COVID-19‘. Zo wordt algemeen in de media geschetst. Wij weten inmiddels dat het overgrote deel van deze overledenen niet vanuit een volkomen onbeschaduwd bestaan zo ernstig ziek zijn geworden door besmetting met SARS-CoV-2 dat zij hierdoor alleen de dood hebben gevonden. Het overgrote deel van de overledenen was oud of zeer oud, had een toenemend falend immuunsysteem en was sowieso niet heel ver verwijderd van het slotakkoord van het leven. Anderen, die niet als oud of heel oud te bestempelen waren, hadden veelal onderliggende chronische ziekten zoals diabetes mellitus, hypertensie, hart-en vaatlijden, kanker of een auto-immuunziekte. De jonge mensen die zonder onderliggende ziekte bezweken aan COVID-19 bleken een genetische mutatie te hebben.

Als iemand overlijdt, dan moet de schouwende arts een doodsoorzaakverklaring invullen. Want waar iemand aan is overleden is belangrijk voor de epidemiologie van ziekten. Ziekten komen en gaan en sommige ziekten nemen door de jaren heen in frequentie toe. Voor 1900 was kransslagaderlijden (voorbode van een hartinfarct) een zeldzame aandoening, maar is nu doodsoorzaak nummer 1. Longkanker was voor de tweede wereldoorlog een zeer zeldzame kanker, maar nadat we sigaretten zijn gaan roken is het een van de meest dodelijke en bekende kanker soorten.

Hoe worden patienten die aan de ziekte COVID-19 `zijn overleden nu door de arts gediagnosticeerd? Het CBS geeft hier een richtlijn voor.

Dus COVID-19 wordt gebruikt voor alle overledenen bij wie de ziekte (COVID-19) de dood tot gevolg had; de ziekte (COVID-19) vermoedelijk de dood tot gevolg had of de ziekte (COVID-19) aan het overlijden heeft bijgedragen.

In een voorbeeld laat het CBS zien hoe dit eruit kan zien:

Bron: CBS

Bij 1a wordt de ziekte die rechtstreeks de dood tot gevolg had ingevuld. Bijvoorbeeld wordt hier, bij niet COVID-19 gerelateerd overlijden, ‘longkanker’, ‘kransslagaderlijden’, dementie of leukemie’ op de doodsoorzaakverklaring ingevuld. Laten we even het voorbeeld van ‘leukemie’ volgen. Een jonge patiënt krijgt leukemie en komt aan de gevolgen hiervan te overlijden. Dodelijke complicaties van leukemie zijn bloedingen en infecties door het ontbreken van gezonde witte bloedcellen en bloedplaatjes. De patiënt in mijn voorbeeld overleed aan de gevolgen van een ernstige infectie met schimmels en met ernstige bloedingen. Dan vult de arts bij 1a ‘leukemie’ in en bij 1b ‘infectie met aspergillus’ en ‘ernstige tandvleesbloedingen’. Aangezien het een gezonde 20-jarige vrouw betrof voordat zij leukemie kreeg wordt er bij 2 niets ingevuld. Dus bij 1a wordt de ziekte ingevuld en bij 1b,1c de verschijnselen of uitingen van de ziekte die tot de dood hebben geleid. Had de vrouw bijvoorbeeld nog psoriasis gehad, dan had de arts dat bij 2 kunnen invullen (‘die niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal (oorzakelijk) verband staan’. Immers de psoriasis is niet oorzakelijk aan de leukemie of heeft aan de ernst daarvan daartoe bijgedragen. Er is geen causaal verband.

Als ik nu het ingevulde voorbeeld van het CBS volg raak ik een beetje in de war. We weten nu dat een volkomen gezond mens na besmetting met SARS-CoV-2 zelden een ernstige COVID-19 zal ontwikkelen, laat staan daaraan komen te overlijden. Onderstaande figuur van de website van het RIVM laat dit ook zien: 98% van de besmette mensen (aangetoond met PCR test!) is weinig ziek tot vrijwel geen klachten, 1-1,5% moet behandeld worden in het ziekenhuis en 0,25% komt op de intensive care terecht.

Bron: RIVM

Nu naar het voorbeeld van het CBS links. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) is géén ziekte maar een syndroom. Een syndroom is een hoeveelheid klinische verschijnselen of symptomen dat een verschillende ziekteoorzaak kan hebben. Het meest kenmerkende symptoom van ARDS is dat er zich vocht in de longblaasjes ophoopt waardoor zuurstof en koolzuur uitwisseling ernstig verstoord raakt. ARDS zien wij op de intensive care bij patiënten ontstaan op basis van een andere eerdere aandoening, bijvoorbeeld een infectie of een ernstig trauma, dus bij patiënten die voor het ontstaan van de ARDS al op de intensive care waren opgenomen. ARDS is dus geen op zichzelf staande staande ziekte. COVID-19 (COrona VIrus Disease-2019) is wél een ziekte. Dus dit had, als bewezen was dat de patiënt COVID-19 door SARS-CoV-2 infectie had bij 1a ingevuld moeten worden en ARDS bij 1b. Bijzonder vind ik wel dat de opsomming van ziekten die bij 2 ingevuld staan, in relatie tot de verklaring ‘...niet met de onder 1 genoemde ziekten in causaal verband staan‘. In het voorbeeld staat dat de overledene al tien jaar Diabetes mellitus type 2 (dus leefstijlgerelateerde suikerziekte) en jarenlang hypertensie had. Zou de betreffende patiënt overleden zijn aan de besmetting met SARS-CoV-2 zonder de jarenlang bestaande diabetes mellitus type 2 en hypertensie? Dat is oprecht onwaarschijnlijk te noemen. Er is dus wel degelijk een causaal verband. Dat is in vele, het laatste jaar gepubliceerde, wetenschappelijke publicaties aangetoond. Zowel suikerziekte als hypertensie zijn ernstige risicofactoren voor het krijgen van COVID-19. Dus wel degelijk een causaal verband. Zoals het er nu staat lijkt het alsof infectie met SARS-CoV-2 en overlijden aan COVID-19 ‘out-of-the-blue’ kwam, dat niet zo is.

Het rechtse voorbeeld is wellicht nog raarder. Daar staat als ziekte ‘respiratoire insufficiëntie’. Dat is net als ARDS géén ziekte, het is zelfs geen syndroom, maar slechts een symptoom van een onderliggende ziekte. Dan kan echt van alles zijn. Kijken we in dit voorbeeld naar de NIET als causaal verbonden ziekten bij 2 dan hebben we te maken met een acht jaar bestaande vasculaire dementie, ernstige COPD-G3 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease Gold 3) (in de volksmond longemfyseem, veelal op basis van roken ontstaan) en jarenlange hypertensie. Infectie met SARS-CoV-2, ingevuld bij 1c, is niet aangetoond (‘Verdenking COVID-19). De patiënt had voorafgaande aan zijn dood last van koorts en hoesten. Nu zijn hoesten en koorts uitingen van een exacerbatie van COPD, ook zonder SARS-CoV-2. Dus bij niet bewezen infectie als oorzaak zou ingevuld moeten worden bij 1a: COPD Gold3 en bij 1b: exacerbatie COPD e.c.i. (Longaanval zonder bewezen oorzaak). Nu wordt bij 2 in dit voorbeeld COPD-G3 ingevuld als ‘Niet causaal verbonden‘. Zonder COPD-G3 was de patiënt écht niet overleden. Hoezo geen causaal verband. Wat een knulligheid.

Dus COVID-19 wordt, op advies van het CBS, als doodsoorzaak gebruikt voor alle overledenen bij wie de ziekte (COVID-19) de dood tot gevolg had (terecht); de ziekte (COVID-19) vermoedelijk de dood tot gevolg had (niet terecht) of de ziekte (COVID-19) aan het overlijden heeft bijgedragen. Ik vraag mij nu in verwarring af, als artsen, op basis van wat het CBS hen adviseert, de doodsoorzaakverklaringen invullen, hoeveel patiënten nu echt daadwerkelijk bewezen aan de ziekte COVID-19 zijn overleden? Zeker als aspecifieke ziekteverschijnselen als ziekte mogen worden gezien en een verdenking op COVID-19 bij iemand met onderliggende multimorbiditeit te boek komt te staan als een COVID-19-dode. Zeker als de échte doodsoorzaken als niet oorzakelijk verbonden mogen worden genoemd.

Snapt u het nog? Mij verbijsterde, verwonderde en verontrustte het.

Geen besmetting aan te tonen, maar toch ‘chronische COVID-19’?

Ik hoorde een van onze intensivisten tegen een intensive care verpleegkundige zeggen, nadat zij samen post-covid spreekuur hadden gedaan, dat hij verbaasd was dat veel patiënten het ‘zo goed deden’. Patiënten die wij in maart-april doodziek op de intensive care hadden behandeld waarbij zij mechanisch beademd waren geweest en die nu op het spreekuur kwamen. 

In dezelfde week las ik het artikel ‘Long haulers are redefining COVID-19’ van Ed Yong in The Atlantic. Hij schrijft daarin dat van ‘of 1400 long haulers, two thirds of those who had antibody tests got negative results, even though their symptoms were consistent with COVID-19’ en ‘Of the long haulers, most are women. Their average age is 44. Most were formerly fit and healthy. They look very different from the typical portrait of a COVID-19 patient – an elderly person with preexisting health problems’. De patiënten voelden zich onbegrepen, artsen hadden tegen hun gezegd dat zij wellicht Chronisch Vermoeidheid Syndroom (Chronic Fatigue Syndrome) of Myalgische Encefalopathie (Myalgic encephalomyelitis) hadden, hetgeen zij als een onterechte diagnose zagen. Het was écht COVID-19. 

Het wordt gezien als een beperking van de moderne geneeskunde: de mogelijkheid om chronische pijn, chronische vermoeidheid, brainfog en andere cognitieve stoornissen, en een breed scala aan andere niet somatisch te verklaren verschijnselen en klachten. Voor de patiënten zijn de klachten reëel maar voor de artsen niet te verklaren omdat geen lichamelijke oorzaak is te vinden. Niet bij lichamelijk onderzoek, niet bij röntgenonderzoek, niet bij uitgebreid bloedonderzoek en onderzoek van andere lichaamsvochten zoals urine of liquor cerebrospinalis. Frustrerend voor patiënten, diens naasten en de hulpverleners. Het is daarom geenszins verbazend dat veel patiënten de oorzaak van hun lijden zien in een chronische lichamelijke ziekte. Vooral chronische infectieziekten zijn hierbij veelvuldig genoemd, zoals Candida, Brucella, poliomyelitis (kinderverlamming), Epstien-Barr virus (ziekte van Pfeiffer) en Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme). Daarnaast worden veel andere externe factoren verantwoordelijk geacht: straling, 5G, hoogspanningsmasten, zendmasten, chemische stoffen, enzovoort. Ook ziekten zoals chronische vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie worden veelal onder onverklaarbare ziekten geschaard. De patiënten lijden, soms levenslang onder hun klachten. 

Chronische ziekte van Lyme is een van de meest bekende ‘onverklaarbare’ chronische (post)infectieziekten. Er kunnen geen antistoffen of actieve infectie worden aangetoond, langdurige antibiotica heeft, bij gerandomiseerd onderzoek, doorgaans hetzelfde effect als een placebo. De groep patiënten is zeer heterogeen. Niet verbazend is het dat de patiënten geen gehoor vinden in de reguliere geneeskunde, maar ook alternatieve behandelingen falen in de zin dat de verschijnselen niet (volledig) verdwijnen. Vele patiënten hebben dure, tijdrovende, ingrijpende maar uiteindelijk vruchteloze behandelingen ondergaan en voelen zich onbegrepen en uitgestoten. 

1934, Los Angeles, verpleegkundigen met ‘Chronic polio’

In 1934 werd ‘myalgische encefalomyelitis’ (ME) (het werd toen ‘atypical polio’ genoemd) voor het eerst beschreven toen in Los Angeles een groep verpleegkundigen een breed scala aan atypische verschijnselen kreeg. 75% van de patiënten was vrouwelijk en jonger dan 30 jaar. Er is nooit een direct verband gevonden met de ‘echte’ kinderverlamming. De term ME werd in 1957 in het Britisch Medical Journal beschreven in het artikel ‘An outbreak of encephalomyelitis’. Ook hier werden vooral vrouwelijk verpleegkundigen in het Royal Free Hospitalin London getroffen. Het werd daarom ook wel ‘Royal Free Disease’ genoemd. De neurologen/psychiaters McEvedy en Beard gaven in het Britisch Journal of Psychiatry (1973; 122; 141-150) hun (psychiatrische) mening over het incident en noemden het ‘Mass hysteria’. De voornaamste reden hiervoor was dat er geen enkele klacht objectief kon worden verklaard, de patiënten neurologisch helemaal ‘normaal’ waren en dat het hoofdzakelijk jonge vrouwen waren die getroffen werden. Hoewel door velen (met name door de patiënten zelf) tegengesproken blijken ME en CVS controversiële diagnosen. Dit komt met name omdat reguliere artsen niets kunnen doen voor de patiënten en dat daarom niet bij een bepaalde specialist (neuroloog, infectioloog) zijn onder te brengen. Daarnaast zijn de verschijnselen aspecifiek en breed. Vele reguliere artsen accepteren ME en CVS dan niet als ziekten. De Vereniging tegen de kwakzalverij noemt het daarom een ‘modeziekte’ of ‘non-disease’. Anderen noemden het ‘The stress of living in the 20th century’ of de ‘Yuppie flu’. Daarnaast willen patiënten het label ME/CVS niet hebben. Het heeft een slechte naam.

In 1829 beschreef John Mason Good in zijn boek ‘The study of medicine’ het beeld van Neurasthenia. In 1869 hield de Amerikaanse neuroloog Georg Miller Beard (1839-1883) een voordracht over ‘Neurasthenia, or nervous exhaustion’. Een verslag verscheen op 29 april 1869 in het Boston Medical and Surgical Journal. De verschijnselen die hij beschreef waren grotendeels identiek met ME/CVS en de onverklaarbare syndromen die ten tijde van infectieziekten (zoals polio, borreliose, etc.) voorkomen. Beard verklaarde de uitputting van het zenuwstelsel door de toename van het stressvolle leven in drukke steden met alle belasting en verantwoordelijkheid. Hij schreef er twee boeken over en noemde het de ‘American disease’. 

Het lijkt alsof de clusters van verschijnselen allemaal over hetzelfde gaan: Neurasthenia, Postviral fatigue syndrome, Benign myalgic encephalomyelitis , Chronic fatigue syndrome, Bodily distress disorder, post-lyme syndrome, atypical polio, etc.

Kenmerkend is dat voor geen van de genoemde syndromen objectieve aanwijzingen zijn die de verschijnselen kunnen verklaren. Daarom worden het ook SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten) genoemd. SOLK wordt door reguliere artsen gebruikt als ‘uitsluiting diagnose’ wanneer er geen somatische, bewijsbare, aandoeningen gevonden worden die de klachten verklaren. Er wordt dan een voornamelijk psychische component vermoed en de somatische artsen verwijzen naar psychologische en psychiatrische hulpverleners. In de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) wordt SOLK samengevat in Somatic Symptom Disorder (Somatoform disorder)

Zijn de ‘long COVID-19 haulers’ die Ed Yong beschrijft te zien als SOLK? Of is er wel degelijk sprake van een effect van besmetting met SARS-CoV-2? Ook al zijn bij herhaling geen antilichamen tegen de ziekte aan te tonen? Er is nu niemand meer die claimt dat hij/zij ‘Atypische polio’ heeft, omdat polio in de westerse wereld geen ziekte van betekenis meer is.

Er zijn sommige patiënten met bewezen en adequaat behandelde borreliose die daarna vage klachten overhouden. Het Post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS) maar er is ook een grote groep patiënten waarbij besmetting met borrelia bij herhaling niet aangetoond kan worden en toch een breed scala aan klachten hebben en claimen chronisch Lyme te hebben. Zij hebben SOLK.

Er zijn nu patiënten die bewezen COVID-19 hebben gehad en daar klachten van overhouden. In analogie met borreliose ‘Post-treatment COVID-19 syndrome’, maar wellicht ook een grote groep patiënten waarbij besmetting met SARS-CoV-2 bij herhaling niet aangetoond kan worden en nu claimen chronische COVID-19 te hebben.

Het Longfonds meldde onlangs dat 95% van coronapatiënten zes maanden na de besmetting nog steeds klachten hadden. De mean stream media nam dit nieuws zonder enige eigen research als waarheid over. Alles om het virus ‘als vreselijk’ in het nieuws te brengen. Nog meer angst zaaien. Maar ach, het longfonds had leden van de Facebookpagina ‘Corona ervaringen en langdurig klachten‘ geworven. 2113 deelnemers waarvan ‘slechts’ bij 345 antistoffen tegen SARS-CoV-2 waren vastgesteld. De meeste deelnemers zeiden zelf COVID-19 gehad te hebben, zonder dat dit ooit was vastgesteld. Dus in de prullenbak met dit onderzoek. Confounders te over.

Herhaalt de geschiedenis zich weer maar nu met een nieuw actueel label? Zullen wij ‘langdurige COVID-19’, net als bij ander infectieziekten, bij de meeste getroffenen uiteindelijk als SOLK bestempelen? Of zal het ‘ziektebeeld’ met het verdwijnen van SARS-CoV-2 ook weer verdwijnen? De tijd zal het leren. 

Zonder COVID-19 had mijn moeder véél ouder kunnen worden!

Ik ontving een email van een verontwaardigde dochter van een 84-jarige moeder. Haar moeder was binnen drie dagen ziekbed overleden aan COVID-19. De dochter stelde mij dat als wij in Nederland het SARS-CoV-2 beter in toom hadden gehouden dat haar moeder véle jaren ouder had kunnen worden.

Zij weet dat niet en ik ook niet. Beiden hebben wij geen kristallen bol. Een feit is dat haar 84-jarige moeder binnen drie dagen zodanig ziek is geworden van infectie met SARS-CoV-2 dat zij aan de gevolgen daarvan is overleden. Dat zegt écht iets over haar natuurlijke afweer tegen bacteriën en virussen. Naarmate de mens ouder wordt, des te slechter is het immuunsysteem in staat zich te weren tegen ziekmakers zoals luchtwegvirussen. De dodelijke longontsteking waar vele ouderen aan bezwijken wordt sinds lang de vriend van de ouderen genoemd. Ook reageren ouderen slechter op vaccinatie. Beiden feiten die al vele jaren algemene kennis is. 

Het is dus niet verbazend dat met name ouderen (70+) en zeer ouderen (90+) de grootste kans hebben om te komen overlijden aan COVID-19. In week 40 van dit jaar vertegenwoordigden zij 80% van alle overledenen. Ik schreef daarover in mijn vorige blog. Hun immuunsysteem is niet in staat gebleken het virus te weren en bestrijden. Maar de ene oudere is de andere niet. Er zijn ook ouderen en zeer-ouderen die niet fataal getroffen worden. Het is wel zo dat het steeds weer de ouderen en zeer-ouderen zijn die komen te overlijden aan COVID-19.

De levensverwachting kan ook worden voorspeld door het meten van de lengte van de telomeren (uiteinden van de chromosomen). Hoe korter de telomeren, hoe groter de kans op nare en fatale ziekten (zoals kanker). De snelheid van het verkorten van de telomeren verschilt per individu.

Het toenemend falen van het immuunsysteem en het verkorten van de telomeren zijn natuurlijke processen. Een gezonde leefstijl kan invloed hebben op de kracht van het immuunsysteem en de snelheid waarmee de telomeren verkorten. Vandaar dat ouderen met onderliggende ziekten veel vatbaarder zijn voor alle mogelijke ziekmakende en dodelijke narigheid. Maar uiteindelijk gaan we allemaal. Slechts weinigen zullen 90-100 jaar oud worden.

Ouderen en zeer-ouderen gaan sinds heugenis dood aan infectieziekten (virussen zoals influenza en SARS-CoV-2 en bacteriën die een longontsteking of sepsis kunnen veroorzaken), aan hartfalen, hart-en vaatziekten waaronder beroerten (door chronische ontsteking van het endotheel (binnenbekleding) van slagaders, complicaties na een valincident (een gebroken heup blijkt vaak een doodsvonnis te zijn), allerlei soorten van oude-dag-kankers (door verkorting van telomeren en falend immuunsysteem). Al deze ziekten worden algemeen gezien als natuurlijk einde van een leven. In veel gevallen van hoge leeftijd wordt daarom besloten tot niet-behandelen van de ziekte die de dood vooraf gaat. Wat zou het immers nog toevoegen? Raar dat we in geval van COVID-19 ineens verontwaardigd zijn en deze fatale einde-leven ziekte als onnatuurlijk zijn gaan zien.

Zou de 84-jarige moeder nog veel ouder zijn geworden als zij niet besmet was geraakt met SARS-CoV-2? Ik denk het niet. Zij was kwetsbaar geworden voor een finale ziekte. Haar immuunsysteem faalde, haar telomeren waren te kort geworden. Zij zou of ‘door de hond of de kat zijn gebeten‘. Was het niet SARS-CoV-2, dan wel influenza, dan wel een pneumococ, dan wel een beroerte, hartfalen, een fatale val, een dodelijke kanker of gewoon ’s-morgens dood in bed gevonden worden. Het leven van mens en dier is eindig, en iets geeft het laatste zetje over de rand heen.

Gaan de laatste weken er nu veel meer 80+ers dood dan in andere jaren?

Ik zocht het eens op bij het Centraal Bureau voor de Statistiek.

In week 31 (zo eind juli) tot week 40 (oktober) van 2017 overleden in Nederland 10.303 80+ers, in 2018 waren dat er 10.521, in 2019 11.840 en dit jaar 11.067 Nederlanders ouder dan 80 jaar. In 2019 in weken 31-40 ongeveer 800 hoogbejaarden meer dan in dezelfde weken dit jaar terwijl er in die weken in 2019 helemaal geen COVID-19 bestond. 

Week 40 ging vooraf aan de verscherpte coronamaatregelen in Nederland. Ik heb naar deze week apart gekeken. (Let wel, in deze blog kijk ik alleen naar de overledenen die sterk oververtegenwoordigd zijn in de sterfte aan COVID-19: de 80+ers, en niet naar de toename van besmettingen de hele bevolking !)

In 2015 overleden 1439 80+ers in week veertig, in 2016 waren dat er 1435, in 2017 waren dit er 1427, in 2018 waren dit er 1492, in 2019 1493 en dit jaar 1649. Ja,ja, dit jaar 156 meer 80+ers (!) dan vorig jaar in dezelfde week hoor ik de criticasters zeggen. Maar realiseer je daarbij dat tussen 2015 en 2019 elk jaar de populatie 80+ers in Nederland steeds met circa 15.000 per jaar is toegenomen (734.976 in 2015; +13.772 = 748.748 in 2016; + 15.527 = 764.275 in 2017; + 14.639 = 778.914 in 2018 en +19.906 = 798.820 in 2019). 

Doodgaan aan COVID-19 is écht een ouderdomskwestie, maar deze treft de 80+ers klaarblijkelijk, volgens de getallen uit het CBS, niet buitenproportioneel. Oude mensen gaan nu eenmaal dood, dat is natuurlijk, onvermijdelijk en normaal en COVID-19 is, naast alle anderen, een van de doodsoorzaken. Waren ze niet aan COVID-19 bezweken, dan toch echt wel aan een andere einde-leven-aandoening. Zo laten ons de cijfers zien.