Calorische restrictie en kanker

mice

Het was in 1934 dat professor Clyde McCay (1898-1967), biochemicus, voedingsdeskundige en gerontoloog van de Cornell Universiteit in zijn artikel ‘Prolonging the Life Span’ in The Scientific Monthly (1934, volume 39, issue 5, pagina 405-414) aantoonde dat ratten die een laagcalorisch dieet te eten kregen opvallend langer leefden dan ratten die zoveel als zij wilden konden eten. Sindsdien zijn de door hem behaalde resultaten vele malen herhaald. Calorische restrictie werkt levensverlengend bij lagere diersoorten, maar ook bij muizen, ratten en rhesusapen. Waarschijnlijk ook bij mensen, maar daar is (uiteraard) geen gerandomiseerd prospectief onderzoek naar gedaan. Weliswaar dat individuen die zich strkt aan calorische restrictie houden en het als een levensstijl zien gezonder zijn en vrijwel geen tekenen van welvaartziekten vertonen. Er is veel ervaring opgedaan bij het Biosphere 2 onderzoek (1991) ingezet door de Amerikaanse arts Roy L. Walford (1924-2004).

Uit: Albert Tannenbaum. Effects of varying caloric intake upon tumor incidence and tumor growth. Ann NY Academy Science, 1947
Uit: Albert Tannenbaum. Effects of varying caloric intake upon tumor incidence and tumor growth. Ann NY Academy Science, 1947

In 1942 publiceerde de arts Albert Tannenbaum het artikel ‘The genesis and growth of tumors. II. Effects of Caloric restriction per se’ in het prestigieuze tijdschrift Cancer Research (1942; 2: 460-467). Het was een vervolg op het artikel ‘The initiation and growth of tumors. Introduction. i. Effects of underfeeding’ (gepubliceerd in American Journal of Cancer 1940; 30: 509-517). Hieruit was gebleken dat muizen die minder te eten kregen dan de controlegroep die ad libitum konden eten, minder kanker ontwikkelden. En als ze kanker kregen, dan was dat veel later dan in de controle muizen. Het ging om borstkanker, longkanker en sarcomen. Ook in de herhalingsstudies kon Tannebaum (later samen met zijn collega Silverstone) aantonen dat muizen met calorische restrictie langer leefden en minder kanker kregen.  Hij zetten alles nog eens mooi op een rijtje in het artikel ‘The dependence of tumor formation on the degree of caloric restriction (Cancer Research 1945; 5(11): 609-615). Hij wijst hierin vooral op de restrictie van inname van koolhydraten. ‘Less is more’, dat werd duidelijk.

Screen Shot 2013-10-24 at 15.28.33

De artikelen van Albert Tannenbaum zijn landmark artikelen voor de relatie tussen het ontstaan van kanker en calorische restrictie.

Screen Shot 2013-10-24 at 15.30.10

Vorige maand verscheen in The Oncologist het artikel ‘Nutrient restriction and radiation therapy for cancer treatment: When less is more’ van Colin E Champ en collegae. Zij stellen ‘Recently, there has been growing interest in investing the potential role of caloric restriction as a treatment intervention for age-related diseases, such as cancer, because an increasing body of literature has demonstrated a metabolic component to both carcinogenesis and tumor progression. In fact, many of the molecular pathways that er altered with caloric restriction are also known to be altered in cancer. Therfore, manipulation of these pathways using caloric restriction can render cancer cells, and most notably breast cancer cells, more susceptible to standard cytotoxic treatment with radiation and chemotherapy.’ In Juni 2013 verscheen in het tijdschrift Cell Cycle een soortgelijk artikel. Anthony D. Saleh en collegae publiceerden hun artikel ‘Caloric restriction augments radiation efficacy in breast cancer’. Zij vonden onder andere dat ‘…daily 30% reduction in total calories provided significant tumor regression than alternate day feeding’. Dit sluit aan op het review artikel van Rainer J. Klement en Ulrike Kämmerer van de afdeling Radiatie Oncologie van het Universiteits ziekenhuis van Würzburg in Duitsland. In hun mooie artikel ‘Is there a role for carbohydrate restriction in the treatment and prevention of cancer? (Nutrition & Metabolism 2011; 8:75, 16 pagina’s) verklaren zij dat kankercellen van zoetigheid houden, en dat zij met calorische restrictie deels ‘uit te hongeren zijn’.

Calorische restrictie en de gezondheidseffecten daarvan aan de ene kant en de explosieve toename van welvaartziekten, waaronder kanker, in een obese samenleving waarin overvloedig hoog-calorisch voedsel met veel koolhydraten waaronder veel geraffineerde suiker wordt gegeten aan de andere kant is de laatste jaren volop in de aandacht. En terecht.

nrm1616-f1

Zeventig jaar geleden zag Albert Tannenbaum dit al bij zijn muizen. Dat maakt zijn publicaties tot absolute klassiekers in de oncologische literatuur.

Voor hen die een goed, en wetenschappelijk gedegen, boek over calorische restrictie willen lezen: het boek van Arthur Everitt en collegae of de website van de CRsociety

cda_displayimage

Merchants of doubt: the Omega-3 fatty acid study in the NEJM

sardinesIn the New England Journal of Medicine (9 May 2013) the results of The Risk and Prevention Study Collaborative Group on n-3 Fatty Acids in patients with multiple cardiovascular risk factors are published. The authors conclude that in a large general-pratice cohort of patients with multiple cardiovascular risk factors, daily treatment with n-3 fatty acids (n-3FA) did not reduce cardiovascular mortality and morbidity. Study patients received one capsule daily containing 1 g fatty acids with docosahexaenoic acid (DHA) content of < 85%. This result was highly predictable as in several earlier studies is concluded that responsiveness of cardiovascular risk markers is highly dose-dependent. Anti-arrhythmic actions became evident at intakes as low as 200 mg/day, but intakes of 2-3 g per day are needed to cause a meaningful reduction in plasma inflammatory markers, arterial blood pressure and vascular function. (Musa-Velosa et al. Br J Nutr 2011). Studies indicate that n-3FA intakes of approxiamtely 1 gr/day is protective in subjects free of known cardiovascular risks at baseline (ISO et al 2006; He et al. 2004). A dose of 1 g could be considered a minimum target intake, rather than an absolute target, especially in high-risk individuals. Furthermore, cardiovascular benefits will be become clear after prolonged and higher intake, e.g. 1.8 g/day for 5 years (Yokoyama et al. 2005). And there should be a balance between n-3 fatty acids and n-6 fatty acids ( n-3:n6FA balance )

In age-adjusted analyses, fish consumption is inversely associated with the risk of chronic diseases, but this association was attenuated and no longer significant after adjusting for other risk factors and dietary habits.

The Collaborative Group did not measure n-3FA levels in plasma. It is found that significantly higher levels of docosapentaenoic acid (DPA) and lower levels of DHA were found in high-risk individuals. High DPA is linked to a deteriorated cardiovascular risk profile, high DHA with a more favourable (Garneau et al, 2013).

Higher consumption of fish oil (2-3 g/day) can be safe (Mozaffarioan & Rimm JAMA 2006) and is beneficial in reducing systemic blood pressure and systemic vascular resistance, lowering resting heart rate and improves left ventricular diastolic function. General practitioners and cardiologists could conclude, based on the results of the cohort study by The Risk and Prevention Study Collaborative Group, that recommandation of consumption of fish (oil) to high risk patients is useless, but a higher dose could be benificial. Consumption of fish (oil) should be one the aspects of a complex change in lifestyle for reducing cardiovascular morbidity and mortality.

Obviously this study was published to promote statines and to ridicule more natural methods of lowering the risk factors for cardiovascular diseases. I don’t like this, bad science. Merchants of doubts.

‘Integratieve cardiologie’

Ik ben doorgaans niet zo onder de indruk van medische zelfhulpboeken. De auteurs geven doorgaans een vrij eenzijdig beeld van hetgeen voor zij voor staan, zonder een echt kritische analyse van de voors en tegens van hetgeen zij beschrijven. Het is met deze boeken net zo als met alle dieetboeken. Deze spreken elkaar tegen en in het ene dieet moet je bijvoorbeeld veel koolhydraten eten en geen vet en in een andere weer andersom. De leek ziet door de bomen het bos niet meer. Ik ben ook wat allergisch geworden voor de schreeuwende omslagen van dit soort boeken.

Screen Shot 2013-05-26 at 16.29.01Ik las aardige recensies van het boek ‘Reverse heart disease now’ van Stephen T. Sinatra en James C. Roberts. De recensies waren goed, maar van het ‘now’ in de titel kreeg ik de kriebels. Hartziekten zijn immers complex, het ontstaan ingewikkeld en niet zomaar te genezen. Maar goed, op basis van de recensie, wat ik op het internet vond over de auteurs, maar zeker niet op basis van de titel, bestelde ik het boek toch. Ik las het in twee dagen van kaft tot kaft. Ik moet zeggen, het is een verrassend, helder en overwogen boek. Een genot te lezen. In 253 pagina’s beschrijven de twee auteurs, zij zijn Amerikaanse cardiologen, hoe met name kransslagaderlijden (coronary heart disease) ontstaat, hoe de moderne behandeling hiervan is, en hoe secundaire preventie na een hartinfarct in elkaar zit. Maar veel belangrijker en sterk afwijkend van de visie van de meeste moderne cardiologen zien deze twee doorgewinterde cardiologen de moderne medische behandeling als symptoombestrijding en maken zij zich hard voor behandeling van de oorzaak van hart-en vaatziekten door ingrijpende lifestyle  aanpassingen. De twee artsen nemen als startmoment het moment dat door de reguliere medische zorg hart-en vaatlijden is vastgesteld. De meeste patiënten zullen vervolgens dan behandeld worden met interventiecardiologische procedures (bijvoorbeeld dotterbehandeling of stentplaatsing in een vernauwde kransslagader) en instelling op medicatie, zoals een statine, ACE-remmer, bètablokker en aspirine. Het verrassende van het boek van Sinatra & Roberts  is dat de auteurs in het tweede deel van het boek (‘How to get unclogged’) op zeer realistisch wijze de voor en nadelen van deze reguliere medicatie op een rij zetten en vervolgens overgaan op de behandeling van de oorzaak (chronische inflammatie) en weloverwogen schrijven over het innemen van supplementen en het anti-inflammatoire dieet. Integrative cardiology‘ noemen zij het en ik vind dit een heel goede formule. Vervolgens komen wel de ‘verplichte’ hoofdstukjes over lichaamsbeweging en stressreductie, maar dat zijn in het boek een beetje ondergeschoven kindjes. Zij noemen hun benadering de ‘New Cardiology’ en dat is het wel. Het is een vorm van denken over cardiologie die de meeste moderne cardiologen zal doen lachen en schouderophalen.

Het grootste deel van het boek gaat over anti-inflammatie supplementen (zoals bijvoorbeeld CoQ10, B vitamines, magnesium). De auteurs beschrijven dit op een redelijk neutrale en evidence based manier. Ik werd in ieder geval vrolijk van dit boek. Niet de ergernis die ik bij het lezen van veel zelfhulpboeken krijg. Duidelijk is dat beide auteurs een grote ervaring hebben in de reguliere cardiologie en weten hoe daar gedacht wordt en hoe de pathofysiologie van arteriosclerose in elkaar zit, iets waar veel goedbedoelde zelfhulpboeken vaak dramatisch in tekort schieten. Het boek vind ik in ieder geval een aanrader voor een ieder die zich wil inlezen over de behandeling van de oorzaak van hart-en vaatlijden, en geen genoegen neemt met alleen symptoombestrijding en wil weten welke supplementen zinvol zijn en waarom dit zo is.

Zie ook mijn pagina ‘VOEDING’ op mijn website

Pillen als symptoombestrijding: voeding als heelkunst

PillsDe ‘Zorg- en Ziekenhuiskrant’ ligt bij ons, in het Erasmus MC, in een grote stapel bij de ingang van de eetzaal. Gisteren viel mijn oog op het hoofdartikel ‘Zwembad voor IC-patiënten’. Het ging over de afdeling Intensive Care van het Nijmeegse St Radboud ziekenhuis waar men begonnen is met de revalidatie van beademde IC-patiënten in een zwembad. Een zowel briljant als gewaagd initiatief dat denk ik nog wel navolging zal gaan krijgen. Ook op de voorpagina stond de aankondiging voor een artikel op pagina drie. De titel was ‘Arts en voeding’. Mijn interesse was gewekt. Het artikel is een kort verslag van het tweede symposium Arts en Voeding dat op 19 april dit jaar in het Kennemer Gasthuis in Haarlem is gehouden. De stelling van prof dr Frits Muskiet dat artsen een ongezonde leefstijl in de geneeskunde doorgaans wel accepteren als oorzaak van allerlei aandoeningen, maar deze ongemakken vervolgens met medicatie tracht op te lossen, spreekt mij zeer aan. Geneeskunde is veelal symptoombestrijding. Artsen vinden het doorgaans veel gemakkelijker om een riedeltje pillen voor te schrijven dan aan te dringen op leefstijlverandering. Welvaartziekten zoals diabetes type 2, hart-en vaatlijden, metabool syndroom en sommige vormen van kanker worden behandeld met pillen. Zo zal een patiënt met een hartinfarct en TIA, na eerste terechte symptomatische behandeling (bijvoorbeeld een stent in een kransslagader) naar huis gestuurd worden met medicijnrecepten. Een statine (voor cholesterolverlaging), een bètablokker (om het hart minder te belasten), een aspirientje (om bloedstolling tegen te gaan) en een ace-remmer (om de bloeddruk te verlagen). Allemaal symptoombestrijding, maar geen oorzaak wegnemers. De patiënt wordt weliswaar aangeraden te stoppen met roken, wat af te vallen en wat gezonder te eten, maar dat is het dan. Waar dat gezonde eten dan uit bestaat weet men doorgaans niet. Keiharde adviezen worden door de dokter bijna nooit gegeven. Sommige cardiologen nemen het voor zich zelf ook niet zo nauw, getuige dit onderzoek naar risicofactoren voor hart-en vaatziekten bij henzelf. Hoe moeten zij dan hun patiënten adviseren? Veel (niet alle) artsen (en ik spreek hier uit ervaring) geloven niet dat aanpassing van levensstijl, en met name door voeding, medicatie kan vervangen. Toen ik zelf besloot om na een hartinfarct geen statine te gaan slikken, maar met drastische aanpassing van levensstijl en met name door voeding (ik eet groente, fruit, vis, noten, eieren en wat vlees), de chronische inflammatie in mijn lichaam te bestrijden, zei de cardioloog tegen mij : ‘Dat hou je niet vol’ en ‘Daar is geen evidence voor’ . Dat ik door aanpassing van levensstijl mijn metabole syndroom helemaal kwijt ben (ik ben 21 kilo lichaamsgewicht (met name abdominaal vet) kwijt, mijn bloeddruk is genormaliseerd, CRP (ontstekingsmarker) kleiner dan 1, triglyceriden laag), daar was de cardioloog tot mijn verbazing niet van onder de indruk. Dat ik geen pillen voor het bestrijden van de chronisch inflammatie wilde slikken, maar het zelf met voeding wilde oplossen, vond hij toch wel kwalijk. Richtlijnen, daar was immers over nagedacht en er was goed onderzoek gedaan naar statines. ‘Voeding is aanvullend, de pillen doen het! was de redenatie. Dat de big pharma’s heel veel geld verdienen aan statines (en de cholesterol mythe daarom in stand wordt gehouden) en dat je met levensstijlaanpassingen helemaal geen statines nodig zou hebben overtuigde hem in ieder geval niet.

Een tussenkop in de Zorg en Ziekenhuiskrant ‘Ons denken over eten koken en gezondheid wordt bepaald door degenen die er geld aan verdienen’ is waar in een wereld waar je moeite moet doen om voedingsmiddelen te vinden waar geen suiker of fructose aan toe gevoegd is.

De hetze tegen ‘vet’ eten heeft hoop ik zijn langste tijd wel gehad. Hoewel het ‘geloof’ in het slechte van de vetten wel heel erg hardnekkig is. De ziekmakende invloed van al die toegevoegde suikers en ander onnatuurlijk voedsel in relatie tot chronische inflammatie is vele malen groter.

Er is maar een manier om van al die welvaartsziekten af te komen en dat is een drastische aanpassing van levensstijl. En ik kan uit eigen ervaring zeggen: het werkt! Goede voeding en goede leefstijl  is heelkunst voor je lichaam: pillen zijn niet meer dan alleen maar aanvullend en symtoombestrijding. Daarmee neem je de oorzaak niet weg. De meeste patienten zoeken de oorzaak van hun lijden toch meer extern, iets wat hen overkomt en vertrouwen daarbij op symptoombestrijdingMaak zelf je keuze!

Zie ook mijn pagina ‘VOEDING‘ op mijn website

Oudere artsen en verpleegkundigen op de intensive care: een probleem of een uitdaging?

older_nurse_feat-243x210Het percentage zorgvragers dat ouder is dan 65 jaar neemt sterk toe. Onlosmakelijk hiermee verbonden is dat het aantal zorgverleners hier evenredig mee zou moeten groeien. Het is vooralsnog onduidelijk of dit in evenwicht zal komen. Ook op de intensive care neemt het aantal oudere patiënten toe, maar ook het aantal 50-plussers onder de artsen en verpleegkundigen. Er is door verschillende partijen gesteld dat een van de oplossingen om het grotere percentage zorgvragers adequaat te kunnen blijven behandelen en verzorgen is dat hulpverleners tot minimaal 65 jaar blijven doorwerken. Echter, het aantal verpleegkundigen en verzorgenden dat zolang blijft doorwerken lijkt klein. Uit onderzoek in 2009 is gebleken nu circa 15% van de werknemers in de zorg 55+ is, maar na 60 jaar daalt tot circa 4%. Het huidige kabinet wil echter dat wij tot 67 jaar doorwerken. Dit zal tot gevolg hebben dat rond 2025 veel meer oudere hulpverleners werkzaam zullen zijn in de zorg dan nu. Veel hulpverleners zien dit zelf als problematisch. Daarnaast moeten we ons serieus afvragen of het wenselijk en haalbaar is. Werk in de zorg is in veel gevallen zowel lichamelijk als geestelijk zwaar. Als we naar de intensive care kijken is dit zeker problematisch te noemen. Dit komt vooral door de noodzaak dat er 24/7 hulpverleners beschikbaar zijn en doordat het werk geestelijk zwaar te noemen is. Het is niet moeilijk om op intensive care afdelingen 50+ artsen en verpleegkundigen te vinden waar ‘de rek uit is’. Uit onderzoek door het NIVEL is gebleken dat slechts een kwart van de hulpverleners denkt dat zij hun pensioen kunnen halen door op dezelfde manier door te werken als zij nu doen. Circa 40% wil ook tot 67 jaar door gaan. Oudere intensive acre artsen en verpleegkundigen zijn in hoge mate gespecialiseerd en veel van hen werken al sinds circa hun 25ste jaar op de intensive care. Zij hebben grote kennis en kunde, en daarom zijn ze waardevol, maar naar mijn mening niet als puur zorgverleners aan het bed. Uit het NIVEL onderzoek bleek dat de meerderheid van de ondervraagden een belangrijke rol zouden kunnen hebben bij het behouden van kennis en professionele normen en waarden van het vak. Aanpassing van het werk zou minimaal een verlichting van de lichamelijke en geestelijke belasting moeten inhouden. Anders zullen velen de 67 jaar niet kunnen halen en gaan zij verloren voor behoud van kennis en voorbeeld. Maar hoe krijgen we dat voor elkaar? In Nederland wordt nog veel te weinig aan differentiatie gedaan. Alle verpleegkundigen op de intensive care hebben dezelfde taak en functie, ongeacht hun leeftijd. De laatste jaren is er wel wat specialisatie te zien in de zin van ventilation-practitioners, renal-practitioners, neuro-practitioners en circulation-practitioners. Maar deze worden nu nog volledig ingezet voor alle diensten. Deze zullen ondanks hun specialisaties het niet redden tot hun 67ste als zij volledig aan het bed blijven. Een oplossing zou vergaande solidariteit van de gehele groep verpleegkundigen vergen. Dit zou betekenen dat jonge verpleegkundigen alle diensten aan het bed zouden moeten doen tot een bepaalde leeftijd. Boven een bepaalde leeftijd zouden zij in een vorm van deeltijd inzetbaar moeten blijven voor hun expertise tijdens kantooruren en eventueel de avonduren. Zorg voor de oudere arts en verpleegkundige op lichamelijk en geestelijk zware afdelingen als een intensive care zou veel meer op maat moeten zijn. Individuele loopbaanbegeleiding voor de oudere hulpverlener moet vast onderdeel van het geven van leiding zijn. Een zeer recente studie in het International Journal of nursing Studies (2013; 50: 174-184) liet zien dat ‘burnout’ de belangrijkste reden was voor verpleegkundigen om het beroep te verlaten. Hiermee gaat veel kennis en kunde verloren, en dat zouden we moeten kunnen voorkomen!

Daarnaast zal, veel meer dan nu het geval is, de verpleegkundige zorg wetenschappelijk moeten worden geëvalueerd en bestudeerd. Meer onderzoek naar het verpleegkundig handelen zou kunnen leiden tot efficiëntere zorg en minder belasting van de hulpverlener, waardoor zij langer inzetbaar zullen blijken te zijn. Bijvoorbeeld het voorkomen van delier en het streven naar een betere voedingstoestand van de patiënt, waardoor deze in betere conditie komt, leidende toch lagere zorgbehoefte. Welke factoren zijn cruciaal in het proces van ‘burnout’ van verpleegkundigen en artsen? Het inzetten van wetenschappelijk onderzoekers in de verpleegkundige zorg lijkt onontkoombaar om de mate van zorg voor de toekomst veilig te kunnen stellen. In landen waar wetenschappelijk verpleegkundig onderzoek al meer gemeengoed is is dit al gebleken. We moeten deze boot niet willen missen. De tijd is nu rijp. Het is vijf voor twaalf!