De waarde van een hand geven en de noodzaak van het vasthouden van een hand

Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.11.47

Ik ben iemand die het liefst iedereen bij de begroeting en afscheid een hand schud. Ik doe dat zelfs als ik in een winkel iets koop. Dan geef ik de verkoper na betaling een hand. Velen zijn daardoor aangenaam verrast. Ik doe dat mijn hele leven al en schud dus vele handen per dag. Het kan mij niet vaak genoeg plaatsvinden.

In de coronatijd wordt het geven van handen en ander fysiek contact afgeraden. Met onze handen raken we immers veel aan, met name ons eigen lichaam. Vele malen per dag raken we ons eigen gezicht aan. Mijn moeder heeft mij lang geleden geleerd dat als ik moest niezen ‘ik mijn hand voor mijn mond en neus moest houden’. Ook bij gapen is het beleefd je hand voor je open mond te houden. Als mensen ergens van schrikken houden zij hun hand voor hun mond. Ik poets, nadenkend, vele, vele malen per dag over mijn snor en baard.

Bij een virus als het coronavirus zit bij een besmet iemand het virus in snot, slijm, en uitgeademde lucht uit neus, mond en luchtwegen. en de omgeving daarvan En dus al snel ook aan de handen. Geef je dan iemand een hand, en diegene zit vervolgens aan zijn eigen gezicht, dan is besmetting met virussen een serieus gevaar. Het regelmatig wassen van handen met water en zeep kan echter veel narigheid voorkomen. En geen handen meer geven.

Ik heb mij, vanuit de bij mij diep geankerde gewoonte tot het geven van handen, de laatste weken meerdere malen vergist. Ik stak een hand uit ter begroeting, afscheid, ter bevestiging van iets of als dankbetuiging. Vroeger pakte eigenlijk iedereen dan mijn uitgestoken hand. De meeste mensen schrikken daar nu van terug. En daar schrik ik dan weer van. Dit doet mij elke keer weer realiseren dat het helemaal niet meer zo gewoon is om handen te geven. Sommigen maakten dezelfde vergissing en staken een hand uit naar mij en ik heb in de laatste weken, impulsief, al vele malen hartelijk de hand geschud. Mij realiserend dat deze voor mij zo gewone en zo enorm gewenste handeling in deze tijd (tijdelijk) ongewoon is, schrok ik en waste ik mijn handen; iets wat ik vóór de corona-crisis voorafgaande aan het geven van een hand  nooit deedIk conformeer mij daarbij aan het gestelde doel waar ik mij overigens volledig in kan vinden maar ik verzet mij er wel tegen om het niet geven van handen als normaal te gaan beschouwen. Mijn brein wil dat gewoon niet. Vandaar dat ik mij nog zo regelmatig vergis en een hand geef of ontvang. Het niet geven van een hand zit niet geankerd in mijn systeem. Ik hoop dat er weer een tijd komt waarin het geven van handen weer volkomen normaal is en niet meer iets onwenselijks. Wat fijn zou dat zijn. Maar ik ben niet zeker dat het ooit weer gewoon zal gaan worden.

Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.40.57

Het geven van een hand, meestal de rechter , is een zeer gebruikelijke manier van begroeting en afscheid, om iets te benadrukken (bijvoorbeeld een handelsdeal of juridische overeenkomst ) of een felicitatie met wat dan ook. Ook geven man en vrouw (of man en man of vrouw en vrouw) elkaar de hand bij de huwelijksvoltrekking. Vredes tussen landen zijn door de eeuwen heen bezegeld doordat de leiders elkaar de hand schudden (de handdruk tussen Churchill, Truman en Stalin in 1945 en de bekende handdruk tussen Arafat en Rabin onder toeziend oog van Bill Clinton in 1993 zijn daar een fraaie voorbeelden van). Excuses voor wat dan ook worden in gelijkwaardigheid veelal, en voor de camera’s van de pers, bekrachtigd met een handdruk. Bij alle mogelijk riten is het geven van een hand een vast onderdeel van de vaak eeuwenoude vastgelegde gewoonten. Het geven van een hand is een krachtig teken van gelijkwaardigheid en respect en schept een band tussen de handengevers. In de meeste culturen wordt het weigeren van een handdruk dan ook gezien als respectloos. Toen op 19 november 2004 de imam Ahmad Salam de uitgestoken hand van Rita Verdonk weigerde was dat breaking front page news. 20 november 2009 was de nationale handschuddag om mensen dichter bij elkaar te brengen.

6a00d8341c897053ef0120a6ba0045970b
De imam Ahmad Salam weigert de uitgestoken hand van Rita Verdonk

 

Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.04.45
Richard Nixon en Elvis Presley 21 december 1970
Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.07.18
Winston Churchill, Harry Truman en Joseph Stalin, 25 juli 1945
Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.08.51
Yotzhak Rabin en Yasser Arafat schudden elkaars hand onder toeziend oog van Bill Clinton op 13 september 1993

Vanwege de diepgewortelde gewoonte, symboliek en diepe betekenis is het advies om in de coronatijd helemaal geen handen meer te geven voor velen verwarrend. Als gezegd: reden voor mij, die respect en gelijkwaardigheid zeer hoog in het vaandel draagt, mij regelmatig te vergissen en hartelijk en oprecht een hand aan te bieden of bij aanbieding door een ander deze te schudden. Het weigeren van een aangeboden hand vind ik respectloos en beledigend, vandaar dat ik mij bij een aangeboden hand regelmatig vergis. Het hindert mij emotioneel dat ik een aangeboden hand moet weigeren of mijn hand niet mag aanbieden. Ook dat ik schrik als ik ‘per vergissing’ wel een hand geef. Het voelt zo onnatuurlijk en alsof ik de ander niet de moeite waard vind.  Maar ik respecteer in deze abnormale tijd de achterliggende reden en was mijn handen na het per vergissing geven van de hand dan maar grondig.

Old Hand Care Elderly

Naast het sociaal en intermenselijk bepaalde geven en schudden van een hand is het langdurig vasthouden van iemands hand ook zeer wenselijk fysiek gedrag. Het vasthouden van een hand van een stervende is bijvoorbeeld een algemeen aanvaard gebaar. Ik heb de handen van vele eenzame stervende patiënten vastgehouden. Als teken van connectie en troost. Stervenden worden rustiger als iemand hun hand vasthoud. Door de aanraking stijgt het hypothalamushormoon oxytocine in ons bloed en daalt het stresshormoon cortisol. Onze bloeddruk en hartslag daalt. Waarom doen we dat alleen in de stervensfase? Waarom houden we elkaars hand niet vast als we een persoonlijk gesprek met elkaar hebben? Waarom maken we dan niet de oprechte fysieke connectie? Is dat omdat we tijdens het sterven meestal niet meer verbaal communiceren? Ik geloof dat niet. Een hand langdurig vasthouden is een teken van oprechte intimiteit. Het is het doorbreken van een fysieke barrière. Wellicht durven we dat tegenwoordig in een tijd van #MeToo niet meer tijdens het gezonde leven omdat we het dan verwarren met seksualiteit. Het verwarren met een (ongepaste) seksuele toenadering? Het vasthouden van een hand kan immers alleen maar leiden tot meer lichamelijke toenadering zal men redeneren. Iets wat je met een stervende niet voorhebt. Zou daar het verschil in zitten?

Ik zou, tijdens een persoonlijk gesprek, iemands hand kunnen vasthouden zonder daarbij de drang te hebben tot verdere lichamelijke toenadering. In oprechte vriendschap, respect, gelijkwaardigheid en empathie.  Het zou waarlijk een meerwaarde zijn tijdens de intermenselijke connectie. Het geeft ook aanleiding to zogenoemd brain-coupling. Connectie maken tussen twee breinen. Hoe mooi kan het zijn! In het mooie overzichtsartikel Touch for socioemotional and physical well-being: a review schrijft Tiffany Field van het Touch Research Institute in Miami (in Developmental Review 2010; 30: 367-383): In fact, the absence of touch may prevent the development of a romantic relationship en Touch and love have been called indivisible. Wetenschappelijk onderzoek laat verder zien dat een aanraking een tien maal sterker effect heeft dan verbaal  en emotioneel contact. We zijn vergeten dat aanraking een basale en onmisbare eigenschap van de mens is. Geen ander zintuig kan ons zo positief beïnvloeden als de empathische aanraking. Waarom doen we dit dan zo weinig? Ondanks de overweldigende wetenschappelijke bewijzen dat aanraking heilzaam is en reductie geeft van pijn, angst, depressie en andere narigheid wordt aanraking als normale en wenselijke sociale communicatie ontmoedigd en als zeer ongepast en verdacht gezien in vele westerse landen. Het vasthouden van elkaars hand geeft brain coupling en daardoor een aanzienlijke reductie in pijnbeleving schrijven Pavel Goldstein en collegae in hun artikel Brain-to-brain coupling during handholding is associated with pain reduction (PNAS2018; 115: E2528-E2537).

Een gemeende aanraking of het empathisch vasthouden van elkaars hand is dus een gratis en prachtige gift aan diegene die wij liefhebben. Bizar dat we dat zo weinig doen.

IMG_1696
Photo: Ebony Finck, Australia

Bejaarden in verpleeg- en verzorgingshuizen hebben momenteel huidhonger. Zij willen aangeraakt worden. Door hen die zij liefhebben. Hun warmte en huid voelen. En dan werkelijk huid op huid contact, niet met een rubber handschoen daartussen. Het moet toch mogelijk zijn om dat werkelijke huid-op-huid contact te bewerkstelligen? Bijvoorbeeld door grondige desinfectie van beide handen.

Schermafbeelding 2020-05-24 om 15.27.53

De foto hierboven waarbij een 100-jarige man de hand van zijn 96-jarige vrouw niet wil loslaten ontroert mij enorm, wat een schoonheid. Maar het maakt mij ook diep somber als ik mij realiseer dat mannen en vrouwen die hun leven lang samen zijn geweest in het finale moment van hun relatie momenteel in quarantaine elkaars hand niet meer mogen en kunnen vasthouden. Ook niet aan het einde van hun leven.

Ik pas mij momenteel aan aan de huidige noodzaak van geen handen geven.  Maar tegelijkertijd verwijt ik het mijzelf niet als ik mijzelf soms vergis. Omdat ik het niet geven van een hand echt als abnormaal wil blijven zien. Ik pas mij nu volgzaam aan, maar tijdelijk. Wel neem ik na het bij vergissing geven van een hand de aanvaarde maatregelen en reinig mijn handen grondig.

Ik maak mij grote zorgen over het langdurig ‘normaal’ gaan vinden van een van de meest respectvolle en gelijkwaardige handelingen die mensen door de eeuwen heen gewoon en wenselijk hebben gevonden, en dat nu niet meer zullen doen. Mensen die nu stellen het wel prettig te vinden dat ze niet meer aangeraakt worden en geen handen meer moeten geven. En dit graag als normaal zouden zien. Zij die zeggen dat het ‘handen geven’ niet meer van deze tijd is. Wat een armoede zou dat zijn.

Het niet geven van een hand voelt voor mij als veel meer dan anderhalve meter afstand. Fysiek en emotioneel.

 

 

Voortijdig overlijden en psychisch leed door quarantaine en sociale isolatie

Social-Isolation-Depositphotos_178958244_s-2019

‘A sad soul can kill you quicker than a germ’

John Steinbeck in Travels with Charley: In search of America, 1962

 

Het isoleren van individuen uit de samenleving wordt gedaan om verschillende redenen. Bijvoorbeeld misdadigers worden in gevangenissen voor bepaalde tijd geisoleerd van de rest van de samenleving. Hun misdaad tegen de samenleving was te groot om hen onder ons te houden. Ook patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen die een gevaar opleveren voor anderen en voor zichzelf kunnen worden geïsoleerd in een isoleercel in een ziekenhuis of inrichting. Patiënten met een besmettelijke infectieziekte worden geïsoleerd van mensen die de infectieziekte niet hebben. In het laatste geval wordt getracht dat gezonde mensen ziek worden te voorkomen. Dit laatste is gedaan met patienten met zekere COVID-19 of met een sterke verdenking daarop.

Quarantaine is een vorm van separatie en een opgelegde restrictie aan vrijheid van mensen die weliswaar niet ziek zijn maar waarvan men wil voorkomen dat zij ziek worden door een besmettelijke ziekte. Het wordt ook wel omgekeerde isolatie genoemd. Ook zieke mensen kunnen in omgekeerde isolatie worden verpleegd en behandeld. Bijvoorbeeld patienten met een sterk verminderde weerstand, bijvoorbeeld door leukemie, worden omgekeerd geïsoleerd. Men wil voorkomen dat ziekmakende micro-organismen hen bereiken en ziek(er) maken. Ook worden mensen die door leeftijd en/of chronische lichamelijke gesteldheid vatbaarder zijn voor besmetting en bij infectie zieker worden dan gezonden en het risico lopen aan de infectie te sterven in quarantaine geplaatst. Dit laatste is in Nederland de laatste twee maanden gedaan bij ouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Oude mensen bleken door de toestand van hun afweer veel vatbaarder voor het coronavirus en als zij COVID-19 kregen was de sterfte onder hen groot. Waar jonge mensen na infectie een paar dagen hoesten en wat koortsig waren, stierven oude mensen snel en geraakten mensen met onderliggende ziekten op de intensive care aan de beademing.

Sociale isolatie en quarantaine worden algemeen gezien als een groot goed, want immers de twee grote vijanden, ziekte en dood, worden hiermee de pas afgesneden. Omdat alle ouderen in de tehuizen, zonder uitzondering, worden geïsoleerd, lijkt het alsof ervan uitgegaan kan worden dat oude mensen kwantiteit in jaren belangrijker vinden dan kwaliteit van sociale interactie. Het lijkt alsof de dood een altijd te bestrijden vijand is. Dat dit niet zo vanzelfsprekend is bleek de laatste weken door hartverscheurende verhalen van verkommerende bejaarden die hun (klein)kinderen en andere dierbare in het geheel niet meer mochten zien. Fysiek contact was helemaal uit den boze. Er heerste een hongersnood in de huizen, geen nood aan voedsel, maar aan fysiek huidcontact en aandacht. De arme ouderen moesten maar volhouden was het, voor mij, onbegrijpelijke credo. Isolatie zonder consent. Quarantaine zonder zelfbeschikking of een eigen keuze. Oude mensen die ons land na de tweede wereldoorlog wel hebben opgebouwd worden onmondig sociaal geïsoleerd van alles wat hen in het leven nog rest.

Het is al lang bekend dat quarantaine en afgedwongen isolatie  altijd een negatieve ervaring is voor diegenen die het moeten ondergaan. Het verlies van vrijheid, autonomie, de gedwongen separatie van geliefden, het ontberen van lichamelijke aanraking, verveling en onzekerheid over de duur van de isolatie kunnen werkelijk een dramatisch effect hebben op de psychische gesteldheid van mensen.

Zo blijkt de duur van de quarantaine van belang. Tijdens een SARS uitbraak bleek dat mensen die gedwongen langer dan tien dagen in quarantaine verbleven een significant hogere kans hadden op langdurige stress gerelateerde stoornissen dan zij die korter dan tien dagen in quarantaine verbleven (Hawryluck et al. SARS control and psychological effects of quarantaine. Gepubliceerd in: Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 1206-1212). Oude mensen zitten in veel gevallen al bijna twee maanden in quarantaine in Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen.

Oude mensen met cognitieve beperkingen, zoals dementie, worden nu geïsoleerd van hun naasten. Velen zijn daarvan ernstig in de war. Zij snappen niet dat hun geliefden hen niet meer bezoeken. Familieleden zijn hier radeloos onder. Onderzoek heeft juist laten zien dat sociaal geïsoleerde mensen met cognitieve en psychiatrische ziekten tijdens een MERS uitbraak 4-6 maanden na het opheffen van de quarantaine nog steeds angstig en ontstemd zijn (Jeong et al. Mental health status of people isolated due to Middle East respiratory syndrome. Gepubliceerd in Epidemiology and Health  2016; 38: e2016048).

In vele studies zijn de negatieve psychologische effecten van isolatie en quarantaine gevonden en beschreven (onlangs samengevat door Samantha Brooks et al. The psychological impact of quarantaine and how to reduce it: rapid review of the evidence. Lancet 2020; 395: 912-920). Zij beschrijven dat de hopeloosheid van de geïsoleerden tijdens de quarantaine vanzelfsprekend (‘unsurprising’) is, maar dat het werkelijk zeer zorgelijk is dat de negatieve psychologische effecten zich maanden tot jaren later nog kunnen uiten.

Als ik in hun review lees dat: ‘Longer quarantaine is associated with poorer psychological outcomes’ en dat de auteurs adviseren de isolatie zo kort als mogelijk te houden (maximaal 10 dagen), dan voel ik de rillingen over mijn rug wetende dat de meesten al bijna twee maanden zijn geïsoleerd van hun dierbaren. Vandaag werd duidelijk dat ‘als proef’ in een verzorgingshuis, naasten met mondkapjes op één uur per week op bezoek mogen komen. Eén uur per week!! Mijn god!

Niet alleen zijn negatieve psychologische effecten overduidelijk, ook lichamelijk heeft sociale isolatie een negatief effect. Matthew Pantell en collegae beschreven in hun artikel ‘Social isolation: a predictor of mortality comparable to traditional clinical risk factors’ (American Journal of Public Health 2013; 103: 2056-2062) dat mensen in sociale isolatie een veel hogere kans hebben op overlijden dan vergelijkbare mensen die niet geïsoleerd zijn. Eerder was dit al beschreven door Julianne Holt en collegae in PLosMedicine (2010; 7: e1000316) (Social relationships and mortality risk: a meta-analytic review). Zij reviewden 146 wetenschappelijke studies en vonden een 50% hogere kans op overlijden bij sociaal geïsoleerden. Zij onderzochten later ook het effect van eenzaamheid op sterfte (Loneliness and social isolation as risk factors for mortality: a meta-analytic review. Gepubliceerd in Perspectives on Psychological science 2015; 10: 227-237).

Als mannen regelmatig door dierbaren werden bezocht daalde het risico met bijna 30% op een hartinfarct  (Eng et al. Social ties and changes in social ties in relation to subsequent total and cause-specific mortality and coronary heart disease incidence in men. American journal of epidemiology 2002; 155; 700-709).

Door quarantaine en sociale isolatie wil men in de coronacrisis voorkomen dat mensen geïnfecteerd worden met het virus en ziek worden. Daarbij wordt over het algemeen uitgegaan dat de weerstand van de geïsoleerden gelijk blijft door de maatregel. Dit blijkt echter in het geheel niet te zien.  Sheldon Cohen en collegae onderzochten of sociale verbintenissen met familie, vrienden, werk en samenleving geassocieerd waren met een verhoogde kans om ziek te worden van besmetting met twee verschillende rhinovirussen, virussen die verkoudheid veroorzaken.  Zij testen dit bij 276 gezonde vrijwilligers. Zij vonden dat hoe meer sociale en emotionele verbintenissen de proefpersonen hadden, des te resistenter zij waren tegen het virus. Zij publiceerden hun bevindingen in het toonaangevende tijdschrift JAMA (Social Ties and Susceptibility to the Common Cold, JAMA 1997; 277: 1940-1944).

Ik heb géén wetenschappelijke studies kunnen vinden waarin gesteld is dat quarantaine en sociale isolatie géén of minimaal negatief effect hebben op de psychische en lichamelijke gezondheid. Allen (!) beschrijven ingrijpende negatieve effecten.

Men wil met de gedwongen quarantaine en sociale isolatie voorkomen dat ouderen en kwetsbaren ziek worden en komen te overlijden. Het lijkt, alle wetenschappelijke studies hierover lezend, er veel meer op dat de isolatie en quarantaine juist dodelijk voor hen zijn. Er is oversterfte in de verpleeg- en verzorgingshuizen die niet direct COVID-19 gerelateerd is.

Ik word hier triest van en twijfel of we hier later nog neutraal naar kunnen terugkijken.

Oversterfte door verkommering en eenzaamheid

Schermafbeelding 2020-04-28 om 13.17.30

Een van de onderwerpen waar ik, als filosoof, veel over nadenk is ‘geluk’ en de ‘ervaring van geluk’. Ik word gelukkig door het aangaan en onderhouden van verbintenissen. In de eerste plaats met mensen. Er zijn een aantal mensen waarbij ik mij gelukkig voel. Als ik bij hen ben voel ik mij vrolijk, veilig, geborgen en ontspannen, dat ervaar ik dan als geluk en daarom koester ik alle momenten dat ik bij hen kan zijn. Ik verzamel in mijn gedachten heel bewust de herinneringen aan deze momenten en herbeleef ze in tijden dat ik niet bij hen ben of kan zijn. Een andere verbintenis die geluk genereert is de verbintenis met situaties. Vaak gaat dat samen met de verbintenis met mensen. Samen iets ondernemen, ergens heen gaan, of gewoon zwijgend samenzijn, langdurig elkaars hand vasthouden. Dat zijn waarlijk waardevolle situaties. Dit alles kan ik nu vrij gemakkelijk doen omdat ik gezond ben van geest, lijf en leden en mijn dierbaren dit ook zijn. De verbintenis met mijn gezonde lichaam, als je al over een verbintenis met je eigen lichaam kunt spreken, is cruciaal voor mijn gelukservaring. Ik kan gaan en staan waar ik wil, ik kan naar de dierbaren uit mijn inner circle toegaan en samen met hen geluk gevende ervaringen opdoen. Dat geeft wederkerig geluk. Ook word ik gelukkig van bepaalde materiele zaken, zoals bijvoorbeeld boeken.

Gaandeweg het leven onthechten mensen van geluk gevende verbintenissen. Vrienden, familieleden, partners komen te overlijden. Door gebrekkigheid en ouderdom en het ontbreken van dierbaren zijn de gelukgevende situaties niet meer vanzelfsprekend en materie wordt steeds minder belangrijk. Dat is natuurlijke onthechting. Doordat het lichaam faalt, de inner circle steeds kleiner wordt, doordat je onthecht van materie, is het contact met de enkele dierbare overblijvers veelal het enige dat nog geluk kan genereren. De rest doet er dan niet zoveel meer toe. Dit is vooral van toepassing op ouderen die door lichamelijke gebreken verzorging en verpleging moeten krijgen in de Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen. Het frequent zien van hun nog levende partner, hun kinderen, kleinkinderen en nog overgebleven vrienden is dan cruciaal voor het ervaren van flarden van geluk. Je nieuwgeboren kleinkind vasthouden, een kleurplaat van een ander kleinkind ontvangen, een knuffel van je zoon of je dochter die je hand vasthoudt. Het zijn de waarlijke hoogtepunten. We weten al lang dat eenzaamheid dodelijk is en dat sommigen snel sterven aan een ‘broken heart’ als de laatste dierbare is komen te overlijden.

Op mijn blog ‘een verwacht overlijden op hoge leeftijd of een coronadode’ heb ik zeer vele reacties gekregen. Sommigen zijn zodanig dat ze mijn adem hebben doen stokken en ze bevatten woorden die langdurig in mijn gedachten blijven doordreunen. Reacties waarin situaties worden omschreven waarvan ik, als ervaren ethicus, niet zo hebben kunnen vermoeden dat ze in een welvarend land als Nederland zouden kunnen voorkomen. Zoals de hartverscheurende reactie van Jeannine die ik gisteren ontving:

“Vorige week:
Mijn moeder van 94 jaar mag ik niet bezoeken, met face bellen zien ik 3 personen van personeel bij haar staan, een activiteiten begeleidster, een ergotherapeut, en een man van de technische dienst, …maar ik mag haar al 6 weken niet bezoeken … Ze ziet er treurig uit, de tranen lopen over haar gezicht, ze kan amper meer uit haar woorden komen, fysiek letterlijk in elkaar gestort, wil niet meer eten, haar haren als slierten rond haar gezicht, … Ze kreeg dagelijks bezoek van één van haar kinderen, …en nu … Hoe zo sterven aan corona, …ze gaat dood aan verlatenheid en afzondering, omgeven door goedbedoelde voor haar naamloze vreemden ( dat mag wel), …als dit doorgaat gaan we misschien niet direct dood aan corona maar zeker wel aan ontmenselijking …!!!

Vandaag 27 april 2020:
Heel persoonlijk weet ik en toch, het moet maar de wereld in:
Het laatste nieuws met betrekking tot mijn moeder, ze eet en drinkt niet meer, ligt de hele dag op bed, heeft een katheter in die beperkt functioneert, heeft al dagen geen ontlasting, heeft een stinkende decubitus wond. Op mijn vraag of we nog langer moeten wachten is het antwoord dat de leiding beslist of we haar mogen bezoeken. Deze is vandaag echter niet aanwezig, of ik morgen terug kan bellen.

En echt ik begrijp dat de mensen aan het bed hun uiterste best doen.

En voor de duidelijkheid mijn moeder heeft GEEN corona !!!

Mijn broer en zus wonen heel dicht bij haar en gingen dagelijks op bezoek, ze is gewoon weggekwijnd …
94 jaar oud en je komt zo aan je einde … Ik heb hier geen woorden meer voor …”

Dit is een voorbeeld een door corona-regels afgedwongen, onmenselijke, onthechting. Een beschrijving van ontreddering van dierbaren die dit moeten meemaken. En dit alles om te voorkomen dat het virus de ouderen pakt en eventueel zal doden, daarom laten we hen in eenzaamheid en verkommering sterven. Ik begrijp de achterliggende gedachte om het virus te beheersen heel goed, maar dat maakt de handeling niet minder onmenselijk.

Kranten schrijven dat er in de laatste weken een grote oversterfte in Nederland is. Grafieken laten onheilspellende stijgende rode lijnen zien Er zouden veel meer mensen zijn overleden dan te verwachten was. De boosdoener is, uiteraard, het coronavirus en COVID-19. Waar zouden ze immers anders aan dood zijn gegaan? Anders valt dit toch niet te verklaren? Het lijkt wel alsof COVID-19 het enige is waar mensen in deze tijd aan komen te overlijden. Maar niet elke onverwachte dode is een direct ‘coronaslachtoffer’. Het CBS turft niet de overledenen die in verzorgingstehuizen en verpleeghuizen sterven door verkommering, wegkwijning, eenzaamheid en gedwongen isolatie van alles wat het nog in het leven restte en wat hen nog geluk gaf, zoals de moeder van Jeannine. Deze ‘oversterfte’ wordt niet bijgehouden, maar die is er wel degelijk en kan een aanzienlijk aantal overledenen in de oversterfte van de laatste weken verklaren. Het ware aantal zullen we nooit weten. We kunnen er alleen maar van weten doordat ontredderde naasten hun verhalen aan ons vertellen, verhalen waarvan de criticasters zullen zeggen dat het incidenten en uitzonderingen zijn.

 

 

 

Emotie zonder distantie

Schermafbeelding 2019-04-16 om 15.41.53

Op de intensive care afdeling worden patiënten met een ernstige ziekte of na een ingrijpende operatie bewaakt en behandeld. Kenmerkend voor de intensive care is dat falende orgaanfuncties worden ondervangen met orgaanfunctie vervangende apparaten en/of medicatie. Het meest toegepast is mechanische beademing voor ventilatoir en respiratoir falen. Nierfalen wordt ondervangen van nierdialyse, het falen van bloedcirculatie met medicamenten, een ballonpomp of een steunhart. Het falen van de gasuitwisseling kan ook ondervangen worden met ECMO, een soort hart-long machine. Infecties worden bestreden met antibiotica en antischimmel middelen. In sommige gevallen is het ingrijpen levensreddend en hersteld de patiënt volkomen, in andere gevallen wordt een patiënt met een chronische ziekte tijdelijk ondersteund, maar zal deze daarvan niet genezen. Ongeveer 15-20% van de op de intensive care opgenomen patiënten komt, ondanks alle inspanningen, op de intensive care te overlijden. Van deze patiënten zal bijna negentig procent sterven nadat de orgaanfunctie vervangende apparaten en behandeling is gestaakt. In de meeste gevallen betreft het dan het staken van de mechanische beademing. Meer dan de helft van de op de intensive care opgenomen patiënten zijn patiënten met chronische ziekten, zoals COPD, hypertensie, hart- en vaatziekten, kanker, diabetes type II, obesitas. Deze ziekten zorgen ervoor dat zij vatbaarder zijn voor infecties, zoals griep, en dat zij hierdoor beademingsbehoeftig worden. Zo’n twintig jaar geleden waren deze patiënten zeldzaam op de intensive care. Zij werden niet op de ic opgenomen omdat het beademen, dialyseren, en behandelen als disproportioneel werd gezien. Deze patiënten overleden dan buiten de ic. Nu overlijden veel van hen op de ic of na ontslag van de ic op de verpleegafdeling. Voor artsen en verpleegkundigen is het werken op de intensive care zwaarder geworden omdat veel patiënten niet genezen. Het is voor velen verworden tot een soort van ‘afwassen’ of ‘stofzuigen’, het werk is nooit klaar. Veel intensive care verpleegkundigen werken parttime. Veel jonge intensivisten die ik er gericht naar heb gevraagd zeggen dit werk niet hun hele carrière te willen doen. Intensive care is de duurste vorm van palliatieve zorg geworden. Sinds een jaar of tien bestaat de term ‘chronic critical care’. Patiënten die niet ‘van de beademing afkomen’ of wiens ziekte zich zo evolueert dat zij afhankelijk blijven van intensive care faciliteiten. Maar daar is intensive care niet voor. Er zijn ic-artsen en ic-verpleegkundigen die dit soort patiënten minder interessant vinden, anderen vinden het juist een uitdaging voor hen te zorgen. Zij worden ‘langliggers’ genoemd met veelal een negatieve ondertoon. Maar dat tegenover dat intensive care voor sommige patiënten levensreddend is. Een jonge vrouw met een longembolie aan de ECMO leggen, fantastisch werk.

In april 2019 verscheen bij uitgeverij Gopher het boek ‘Het echte leven is hier’ geschreven door zeer ervaren intensive care verpleegkundige Paul Kranendonk (1960). Het is, volgens de schrijver, ‘een essay’. Het gaat over intensive care en is ingedeeld in tweeëndertig hoofdstukken. Hij probeert ‘…een inzage te geven in een wereld die voor de meeste mensen gelukkig verborgen blijft’.

Schermafbeelding 2019-04-16 om 16.01.00
Paul Kranendonk (foto De Combinatie Ridderkerk)

Tijdens het schrijven van het essay werd hij geconfronteerd met veel vragen over intensive care geneeskunde en verpleegkunde, en deze vragen oppert hij meer dan genoeg: ‘Wat beweegt ons, waarom bestaat er zoiets als een ic?’; ‘Tot hoever gaat mijn zorgzaamheid eigenlijk?’; ‘Staat zo’n gebeurtenis te ver van mij af of is het juist te dichtbij?’; ‘Is hoop de enige emotie die angst kan overbluffen?’; ‘Mag ik hoop smoren, vernietigen, wetende uit ervaring dat het slechts om een reflex gaat en niet meer dan dat?’; ‘Waar zit hoop?’; ‘Is er slechts hoop en wanhoop of zijn er tussenvormen?’; ‘Hoe moet je je hoopvol uiten?’; ‘Kun je de waarheid wel vertellen?’; ‘Hoe kan het dat de ene arts over een patiënt hoopvol kan zijn en zijn collega het totaal niet meer ziet zitten?’; ‘Zijn we daarom afgestompt?’; ‘Is genot het hebben van een foutloos, vlekkeloos lichaam?’; ‘Wanneer is uiteindelijk iets medisch te noemen?’; ‘In hoeverre zijn we in staat om een (waarde)oordeel te vellen over wat kwaliteit van leven kan inhouden?’; ‘Wanneer is iets medisch zinloos handelen?’; ‘Correleren onze normen en waarden, waar we van uitgaan, ook met wie we zijn? Met wie we willen zijn?’; ‘Wat maakt dat we doorgaan met een behandeling?’; ‘Is de mens zijn eigen schepper?’; ‘Moet je nu een grenzeloze optimist zijn om op een ic werkzaam te zijn?’.

Het zijn vragen die de schrijver tijdens zijn werk op de intensive care al jaren bezighouden en die, neem ik aan, de basis zijn geweest om het essay te schrijven. Maar het zijn tegelijkertijd vragen waar geen antwoord op komt. Hij observeert, stelt zich een vraag en gaat daarna door. Dit laat de lezer vaak in verwarring achter, maar het zet tegelijkertijd aan om jezelf ook de vraag te stellen. Ik formuleerde mij tijdens het lezen van het essay antwoorden op de vragen die de schrijver zichzelf stelde. Hierdoor is het essay zeer lezenswaardig voor intensive care verpleegkundigen, intensivisten en fellows/ arts-assistenten op de intensive care.

Paul Kranendonk beschrijft op beeldende, voor sommigen waarschijnlijk confronterende, wijze de ‘langliggers’, de patiënten die met chronische multi-morbiditeit op de intensive care belanden en daar helaas vaak ellendig komen te sterven. Hij schrijft met emotie, maar zonder distantie. Dat maakt het essay puur maar wel gekleurd. Voor het evenwicht en een volledig beeld had hij ook enige hoofdstukken aan de échte intensive care successen moeten wijden, want die zijn er zeker. Helaas heeft hij deze kans laten liggen. Verhalen over het levensreddende werk op de intensive care ontbreken helaas.

Als je mij zou vragen wat ik het ergste vind van de intensive care dan is dat de angst, de ontluistering, de hopeloosheid, het inhumane en de eenzaamheid van sommige patiënten. Het zijn nu juist deze onderwerpen die Paul Kranendonk aangrijpend en vol van emotie zonder distantie beschrijft.

Angst. In hoofdstuk vier schrijft hij: ‘Een fase die zich als eerste aandient op de ic is angst. Verlammende angst die je bij de keel grijpt. Patiënten en naasten beschrijven het veelal als de angstigste momenten in hun leven. Een angst die alles overhoophaalt, het hele bestaan doet wankelen. Angst laat zien hoe kwetsbaar je bent, angst laat zien dat hetgene dat beheersbaar leek, weg kan vallen’. Ik moest, toen ik deze zinnen las, denken aan een recente discussie ik voerde met een theoretisch ethicus en een jurist over het vragen van toestemming voor inclusie in wetenschappelijk onderzoek. De naasten van een acuut op de intensive care opgenomen patiënt geven vervangende toestemming voor deelname aan het onderzoek van hun doodzieke naaste. Ik betoogde dat familieleden door de alles overrompelende angst en stress niet in staat zijn om informatie te ontvangen en te begrijpen. Ik vind dat het vragen van toestemming dan uitgesteld moet kunnen worden, maar dat de patiënt wel (zonder toestemming) deelneemt aan de studie. Dat heet deferred consent, uitgestelde toestemming. De ethicus en de jurist waren van mening dat stress geen valide reden was om het vragen van toestemming uit te stellen. Zij hebben geen idee wat een acute opname op de intensive care betekent voor patiënt en diens naasten. Paul Kranendonk schrijft: ‘Angst is er vooral bij naasten in een eerste moment. Angst een geliefde te verliezen, angst voor gemis, angst voor onherstelbare wending’. Deze naasten zijn, vind ik, op dat moment beslissingsonbekwaam. In die toestand toestemming vragen en krijgen leidt alleen tot een ‘wankele toestemming’ en niet een ‘weloverwogen oordeel’.

De ontluistering en het inhumane. Paul Kranendonk schrijft: ‘Ik sta bij het bed van een 78-jarige vrouw. Wat blijft er uiteindelijk van je over? Een bleek gelaat heeft ze, ingevallen ogen, ingevallen wangen, uit haar mond komt een beademingsbuis, haar kunstgebit is verwijderd, het grijze haar is dof, slap, niet meer in model, uit haar mond komt een maagsonde, in haar hals zit een infuus. Pigmentvlekken in het gezicht. Het blauwe ziekenhuisjasje hangt slap over haar bovenlichaam. Haar borst gaat op en neer doordat de beademingsmachine haar wil oplegt om te ademen. Het lichaam is door de tijd getekend, verslapt, gerimpeld. Ze heeft blauwe plekken op haar armen van de vele infusen die er tijdens de opname al geprikt zijn. Om haar polsen zitten handboeien om te voorkomen dat ze in een onbewaakt ogenblik de beademingsbuis uit haar keel trekt. Haar schaamstreek laat nog wat schamele grijze haren zien. In haar linkerlies zit een heel dik infuus waarop een dialysemachine is aangesloten. Uit haar vagina komt een bruin rubberen slangetje: een katheter om urine af te doen lopen vanuit de blaas. Uit haar rectum komt een hele dikke slang om de waterdunne ontlasting te doen aflopen. Haar knokige knieën tekenen zich af door de dunne huid die haar slappe benen omhullen’.  Hij heeft gelijk. Dit ontluisterende beeld aan het einde van een leven zien we, helaas, op de intensive care. Wat hij noemt ‘existentiële ontluistering’ (p.105). Maar gelukkig is dit niet het enige. Graag had ik gezien dat het volgende hoofdstuk over een 25-jarige vrouw zou zijn gegaan die met een longembolie en bijna dood behandeld is met ECMO en na enige tijd in goede gezondheid de intensive care had verlaten. Of de jonge vrouw die volkomen verlamd door de ziekte van Guillan-Barre mechanisch beademd is geweest en volkomen is hersteld. Want ook dat, en misschien juist dat, is intensive care geneeskunde. Wat Paul Kranendonk op pagina 103 schrijft ‘De ic is niet levensreddend. Dat is wel wat ervan wordt gedacht, maar klopt niet’ is daarom verbazend en gemakkelijk te falsifiëren. Het is gewoon niet waar. De ic kan juist wel levensreddend en dat zijn de noodzakelijke krenten in de pap. Hier doet hij de intensive care en zichzelf en het werk van artsen en verpleegkundigen te kort.

Schermafbeelding 2019-04-16 om 15.51.15

Wel is waar dat professionals op de intensive care, maar ook als hulpverleners in de eerste lijn kritisch zouden moeten nadenken wat het toevoegt aan het leven van oudere mensen om hen langdurig op de intensive care te behandelen waarna zij eindigen in het beeld dat Paul Kranendonk schetst. Ik moest, toen ik het essay las, denken aan een man die langdurig op de intensive care behandeld werd vanwege een alvleesklierontsteking. De vervreemding die de man kreeg ten opzichte van zijn lichaam. De dissociatie van de werkelijkheid. De teleurgang van zijn lichaam. Te lang hadden wij hem doorbehandeld op de intensive care. Het was niet verrassend dat Paul Kranendonk juist ook deze patiënt beschrijft in hoofdstuk 26. Deze dissociatie, het afsluiten van de werkelijkheid, is het teken dat we te ver zijn gegaan. Niet tijdig het falen van de behandeling hadden ingezien. Het is geneeskunst om dat in te zien en er vervolgens naar te handelen. Uiteindelijk staakten we de behandeling bij deze patiënt en was zijn lijden werkelijk over. Hier is intensive care niet voor.

Ik houd niet van de term ‘medisch zinloos’. Helaas gebruikt Paul deze term wel in zijn essay. Ik spreek liever over proportioneel of niet-proportioneel handelen. Het medisch handelen is, prima facie, juist en goed, maar in een bepaalde situatie of bij een bepaalde  patiënt niet meer proportioneel. Medisch zinloos is altijd zinloos vanuit medisch perspectief en dat soort handelen doen we niet in de geneeskunde. Dus kunnen we medisch zinloos handelen niet staken omdat we het in eerste instantie niet doen.

Heel af en toe slaat Paul feitelijk helaas de plank mis, maar dat is zelden. Op pagina 115 schrijft hij over hersendood. Hij zegt dat ‘…de voorwaarden waarop iemand hersendood wordt verklaard steeds veranderen’. Een voorwaarde is een omstandigheid die noodzakelijk is of gemaakt wordt wil iets anders plaats of geldigheid hebben. Juist dit is bij hersendood, al vanaf 1959, onveranderlijk gebleven. Er is bij hersendood altijd sprake geweest van irreversibele destructie van de hersenen. Deze voorwaarde staat vast en is onveranderlijk. Ook schrijft hij dat transcraniële doppler verplicht is geweest en nu niet meer wordt gebruikt. Het is nooit verplicht geweest, maar is na het laatste Gezondheidsraad advies uit 2015, een mogelijkheid geworden om aanvullend de hersendood te bewijzen.

Ik ben niet gecharmeerd van hoofdstuk 24 waar hij schrijft over kwaliteit van leven. Sommige uitspraken in dit hoofdstuk deden mij mijn wenkbrauwen fronsen. ‘De ic is niet de levenseindekliniek, maar soms zit ze er dicht tegenaan met een overlijdenspercentage van vijftien tot achttien procent,’ schrijft Paul. Het overlijdenspercentage van de levenseindekliniek is echter honderd procent, want zij behandelen geen patiënten,  de enige medische handeling die zij uitvoeren is levensbeëindiging. Honderd procent dodelijk. Ik zou de intensive care daar niet mee willen vergelijken. Daarnaast zijn de doelstellingen juist tegenovergesteld.

Kwaliteit van leven is een subjectief oordeel dat nooit objectief vast te stellen is. Paul schrijft dat kwaliteit van leven inherent is aan hoop. Ik kan het daar niet mee eens zijn. Kwaliteit van leven is een ervaringstoestand, hoop een verwachting. Op de intensive care hebben vooral de naasten hoop zoals Paul elders in het essay prachtig beschrijft. Hoop op genezing, op herstel, weer terug naar af. Ze willen de schade ongedaan maken, alsof deze er nooit geweest is. Dat is onafhankelijk van kwaliteit van leven, want deze is bij opname vooralsnog onvoorspelbaar en kan pas na ontslag van de intensive care en uiteindelijk blijken. We hebben geen kristallen bol.

Paul mag graag filosofen citeren om zijn verhaal kracht bij te zetten. Ik telde citaten van niet minder dan zesentwintig filosofen en andere denkers. Best veel. Té veel. Sommigen, zoals de eenbenige René Gude (1957-2015), worden meerdere malen door hem geciteerd. Dat had van mij niet gehoeven. Het voegt namelijk niets extra’s toe. Het betoog zonder deze citaten is krachtig genoeg en is zonder de wijze woorden van de dode mannen puurder. Op sommige plaatsen doen de citaten juist afbraak aan het betoog en zijn ze onnodig. Zo citeert hij op pagina 73 René Gude met de cliché-achtige uitspraak ‘Sterven is doodeenvoudig, iedereen kan het’. Wat Paul daarvoor en daarna zelf schrijft over het sterven is vele malen krachtiger en overtuigender dan het open deur cliché van Gude. Voegt echt niets toe. Volgende keer niet meer doen. De beeldende beschrijving van de intensive care in dit essay is immers op zichzelf krachtig genoeg.

Concluderend vind ik het essay van Paul Kranendonk een aanwinst in de narratieve beschrijvingen van intensive care geneeskunde. Wel is het helaas te eenzijdig en teveel gericht op de ethisch moeizame kant van het vak. Dat mag natuurlijk maar door te schrijven dat ic niet levensreddend is doet hij zijn eigen vak ernstig tekort. Paul schrijft: In dit essay wil ik de term ethiek zo veel mogelijk buiten beschouwing laten’ maar hij schrijft juist uitvoerig over het meest prangende ethische dilemma op de intensive care: de toename van chronisch zieke patiënten met multimorbiditeit. Voor de balans had hij enige hoofdstukken moeten schrijven over het prachtige levensreddende handelen dat ook intensive care geneeskunde is, of juist is. Voor buitenstaanders kan het essay daarom verwarrend zijn, verontrusten, verbijsteren en afschrikken. Voor de naasten van patiënten op de intensive care zal het daarom geen troost kunnen zijn. Door het op pagina 125 beschreven voorval kunnen zij zich gekwetst voelen. Voor de ervaren artsen en verpleegkundigen kan het essay voor een deel een herkenning zij. De vragen die Paul oproept in zijn boek zijn het waard om aan jezelf te stellen. En wat de titel aangaat: ik snap hem niet. Het echte leven is juist buiten de intensive care. Gelukkig maar.

Paul Kranendonk. Het echte leven is hier. Uitgeverij Gopher. ISBN 9789492984791. Bestelbaar via http://www.gopher.nl of via de boekhandel.

 

Beleefdheid

Schermafbeelding 2019-03-07 om 14.10.38

In de NRC van 2-3 maart 2019 stond een artikel van Alma Mathijssen met als titel: ‘Ik kan zélf mijn jas wel aantrekken’. In de ballon boven het artikel staat: ‘OPINIE. Seksisme’.

Alma omschrijft in dit artikel hoe een man haar, ongevraagd, behulpzaam was met het aantrekken van haar jas. Haar eerste impulsieve gedachte was ‘dat kan ik als volwassen vrouw wel zelf’ maar dan ‘is het al te laat’. De behulpzame man wipt ook haar staart nog uit haar kraag. Zij vraagt zich af of de bedoelingen van behulpzame mannen wel zo oprecht en zuiver zijn als algemeen wordt aangenomen. Alma stelt dat als mannen alleen maar vrouwen (en dus geen mannen) helpen met het aantrekken van hun jas dat dit ‘een vorm van seksisme’ is. ‘Seksisme’ geeft bij mij een nare smaak van discriminatie en onderdrukking op basis van geslacht. Alma wil er niet ‘dagelijks aan herinnerd worden dat zij vrouw is’. ‘Ik hoef er niet continue herinnerd te worden aan het feit dat ik een vagina heb,’ zo stelt zij. Om haar ongenoegen en walging over de oprechte galante daad van de man te uiten trekt zij gore bekken naar anderen zonder dat de behulpzame man het ziet.

Alma pakte het boekje ‘Hoe hoort het eigenlijk’ van Amy Groskamp-ten Have uit 1939 erbij waarin omschreven staat hoe mannen zich ten opzichte van vrouwen moeten gedragen. Etiquette heet dat in het algemeen. Gedragsregels voor in het openbaar verkeer. Deuren ophouden voor een vrouw, haar zware tassen dragen, rechts van haar gaan lopen, voor haar de trap oplopen (als zij rok of jurk aan heeft), een paraplu boven haar houden als het regent, de deur van een auto voor haar openen bij in- of uitstappen, een stoel aanschuiven, enzovoort enzoverder. Volgens Alma allemaal ‘voorschriften die uitgaan van een zwak onnozel impotent vrouwtje’. Alma wil vriendelijkheid niet de wereld uit hebben, maar er moet in de uitingen van vriendelijkheid geen onderscheid in geslacht zijn. Sommige van de voorschriften van Amy Groskamp-ten Have worden dan wel wat wonderlijk (waarom zou ik de tassen van een jonge, veel krachtiger man gaan dragen en waarom moet ik voor hem op de trap lopen (tenzij hij een kilt draagt)).

Schermafbeelding 2019-03-07 om 14.11.38

Het helpen aantrekken van een jas maakt Alma vervolgens aanvaardbaar (als mannen maar zowel mannen als vrouwen en vrouwen zowel mannen als vrouwen in de jas helpen) maar is, volgens haar, ook een verdachte en verwerpelijke handeling (‘Wilt u de persoon in kwestie in de jas helpen zodat u even aan die mens kan ruiken of kunt aanraken? Dan mag u helaas niet helpen, tenzij het overduidelijk is dat de persoon hierop zit te wachten’).

Haar insteek (mannen en vrouwen gelijk behandelen) is wellicht nog aanvaardbaar, maar de onaangename ondertoon (het is seksisme en perverselingen willen aan jassen en vrouwen ruiken en nekken aanraken) is ridicuul en gaat voorbij aan het fatsoen en beschaafdheid van vele mannen. En gaat voorbij aan evolutionair bepaalde interesse van mannen in vrouwen (biologisch bezien erg handig).

Mijn hele volwassen leven, nu zo’n veertig jaar, heb ik vele honderden vrouwen in hun jas geholpen, ik heb voor vele duizenden vrouwen een (auto)deur opengehouden, ik ben (indien zij een rok of jurk droegen) honderden van hen voorgegaan op de trap. Als mijn echtgenote op zaterdagochtend terugkomt van boodschappen doen en ik hoor haar auto aankomen, dan ga ik, al jaren en elke week weer, naar buiten om de volle boodschappentassen naar binnen te dragen. Ik heb diverse keren voor een vrouw een lekke band verwisseld.  En zo heb ik vele, vele andere beleefdheid getoond naar vrouwen. En nog nooit, werkelijk nog nooit, heeft een vrouw daar afwerend of achterdochtig op gereageerd. Sterker nog, zonder uitzondering bedanken zij mij hiervoor en reageren (verrast) aangenaam getroffen. Ik help soms, maar zeer zelden, een man in zijn jas. Ik houd voor zowel mannen als vrouwen een deur open. Ik draag nooit tassen van mannen. Lekke banden verwisselen, dat doen die mannen zelf maar. Ben ik nu een ranzige seksist?

Schermafbeelding 2019-03-07 om 14.05.11

Haar mening, zoals verwoord in de NRC, is, durf ik te stellen, echt wel afwijkend en gezocht. Waarom is zij zo achterdochtig naar de goedbedoelde handelingen van fatsoen? Ik ga daar hier niet over speculeren.

Mijn vader heeft mij, lang geleden, geleerd dat galant zijn naar vrouwen een teken van beschaving, respect en fatsoen was. Zo heb ik mij dat ingeprent en zo handelde ik mijn gehele leven en zo zal ik blijven handelen tot mijn dood toe. En het heeft mij altijd veel gelukkige momenten opgeleverd. In een tijd waarin iedereen alleen maar wezenloos op mobiele telefoons zit te loeren op zoek naar iets, waarin hufterigheid, respectloosheid en achterdocht steeds algemener worden is het fijn om aardig en galant te zijn naar anderen en daarvoor dan oprechte waardering te ontvangen. Niets zal mij er dan vanaf houden om mij galant en voorkomend naar (met name) vrouwen te gedragen. Mannen verwachten dit galante gedrag niet van andere mannen en het is daarom ook niet nodig. Maar hufterig gedrag is onnodig en verwerpelijk. Vele malen heb ik meegemaakt dat jonge, hoogopgeleide, mannen en vrouwen niet achterom kijken en de deur pal voor je neus laten dichtvallen. En in het verkeer, ach, dat zien we allemaal elke dag: wat een hufters. Wat een nare wereld. Ik zal dat nooit doen.

 

IMG_9484

In een prachtig geschreven en lezenswaardige boek ‘The gentlemen’s book of etiquette and manual of politeness’ van Cecil B. Hartley uit 1869 wordt een onderscheid gemaakt tussen etiquette en beleefdheid (‘politeness’): ‘There is a difference between politeness and etiquette. Real politeness is in-born, and may exist in the savage, while etiquette is the outward expression of politeness reduced to the rules current in good society. Aman may be polite, really si in heart, yet show in every movement an ignorance of the rules of etiquette, and offend against the laws of society. You may find him with his elbows upon the table, or tilting his chair in a parlor. You may see him commit every hour gross breaches of etiquette, yet you never hear him intentionally utter one word to wound another, you will see that he habitually endeavors to make others comfortable, choosing for them the easiest seats, or the daintiest dishes, and putting self entirely aside to contribute to the pleasure of all around him. Such a man will learn, by contact with refined society, that his ignorance of the rules which govern it, make him, at times, disagreeable, and from the same unselfish motive which prompts him to make a sacrifice of comfort for the sake of others, he will watch and learn quickly, almost by instinct, where he offends against good breeding, drop one by one his errors in etiquette, and become truly a gentleman’.

Er is dus, volgens Cecil Hartley, een verschil tussen aangeleerde etiquette en karakter. Maar een goed karakter geeft aanleiding tot beleefd en galant gedrag. En mannen doen dat graag naar vrouwen en vrouwen vinden het fijn om zo benaderd te worden. Dat gaat al eeuwen zo. Het is altijd vanuit karakter dat mannen attent, fatsoenlijk, respectvol en beleefd zijn naar vrouwen. Ik kan werkelijk niet inzien waarom een beleefd karakter te verwarren is met seksisme en de ranzige gedachten die Alma Mathijssen denk te zien in dit handelen.

En laten we eerlijk zijn, er zullen maar weinigen, mannen en vrouwen, vinden dat onderstaande foto net zo normaal is als een foto waarbij de man de takkenbos draagt en de vrouw erbij loopt. Ik krijg nare gevoelens naar de man op de foto.

Schermafbeelding 2019-03-07 om 14.07.34

Beleefde mannen van goed karakter van Nederland: ga alsjeblieft onvermoeid door met je oprechte respect tonen naar vrouwen. Hou de deur voor hen open, help hun met hun jas aantrekken, ga hen voor op trappen, hou een paraplu boven hun hoofd als het regent, draag hun tassen. Zij kunnen het vrijwel zonder uitzondering zeer waarderen en het maakt jou tot een goed mens. En vrouwen: jullie zijn echt geen ‘zwakke onnozele impotente vrouwtjes als jullie mannen toestaan om te helpen met je jas aantrekken of als zij je zware tas dragen of de deur voor je open houden. De mannen respecteren jullie juist! Laat je dus niet beinvloeden door ridicule artikelen zoals dat van Alma Mathijsen. Zeker in een tijd waarin individualisme, ongeïnteresseerdheid, hufterigheid en disrespect zo wijdverbreid zijn is beleefdheid zeer te verwelkomen en niet te bestrijden of ridiculiseren!

Een misplaatste blog

 

Schermafbeelding 2018-03-20 om 14.11.40

Ik kreeg vandaag van verschillende mensen een blog uit het student-geneeskundeblad  Arts in spe, een uitgave van Medisch Contact, doorgestuurd met de vraag wat ik hier, als ethicus, van vond. De blog was geschreven door een vierdejaars geneeskunde student ‘Loes’ en had als titel ‘100 op een schaal van 1 tot 10’. Er stond een fotootje bij waarop een blond meisje met een roze stethoscoop  in haar oren te zien was.

In de blog beschrijft Loes haar belevenissen tijdens haar co-schap gynecologie. De score van ‘100 op de schaal van 1 tot 10’ gaat over de ‘ongemakkelijkheid’ die het specialisme bij haar oproept. Het gaat haar dan vooral over onaangename vaginale geuren en afscheiding. Zij beschrijft dat zij een speculum moest hanteren en dat zij ‘even niet door de neus moest inademen, want er hing nogal een luchtje’. Zij beschrijft vervolgens dat de gynecoloog aan de patient vroeg ‘of ze na het vrijen wel eens de deuren en ramen moest openzetten omdat het rook alsof de viskraam was langs geweest.’ Volgens Loes ‘begreep de vrouw de vraag niet.’

Zij beschrijft vervolgens dat zij een ‘sterke maag heeft vanwege de onaangename luchtjes’ en dat voor haar ‘gele vla eten nooit meer hetzelfde wordt vanwege het verwijderen van een vaginale cup’ en dat zij ‘nooit meer hüttenkäse koopt’ vanwege haar ervaringen met vrouwen met een vaginale candida-infecties. Loes maakte op de afdeling gynaecologie van alles mee, zelfs een patient ‘die bakjes vol deels verteerde maaltijdsalade uitbraakte’ (wel weer ontroerend dat zij hier van onder de indruk was overigens). Maar ook wordt zij onaangenaam getroffen door ‘de zweetlucht in de spreekkamer’ dat bovenop ‘het ongemak tussen de benen’ van haar patienten haar neus bereikte.

Waarom beschrijft deze nog onervaren geneeskunde student de patienten die zich tijdens haar co-schap in al hun kwetsbaarheid letterlijk aan haar hebben blootgesteld op deze populistische en respectloze wijze? Wat zouden de vrouwen, die zich in vertrouwen en waarschijnlijk vol schroom en schaamte in het ziekenhuis hebben gemeld, met een vaginale stank, een vastzittende vaginale cup of een candidainfectie, ervan gevonden hebben dat zij door zo’n jonge ‘dokter in spe’ met haar roze-meisjes-stethoscoop op deze manier beschreven werden in een ludiek bedoelde column in een overigens respectabel medisch weekblad? En wat heeft de redactie van dit weekblad in godsnaam gedacht toen zij besloten om deze blog te accepteren voor publikatie? Dachten zij dat het vertrouwen van vrouwen in de geneeskunde en in de gynecologie in het bijzonder hierdoor zou worden vergroot? Een volwassen redactie had hartgrondig ‘halt’ moeten roepen en had de blog nooit moeten accepteren. De redactie had de naïeve co-assistent moeten beschermen tegen het digitaal fileren op social media. Want dat is, begreep ik, vandaag gebeurd.

Wat deze vierdejaars student geneeskunde meemaakte tijdens haar co-schap en wat onhandig beschrijft is ‘natuurlijke walging’ *, een emotie waar elke arts, verloskundige of verpleegkundige en geneeskunde student zich professioneel over heen moeten kunnen zetten. De walging moet hij of zij echter niet aan de patiënt laten merken. Dat te kunnen hoort bij excellente zorgverlening. In de meeste gevallen schaamt de betreffende patient zich voor haar kwaal en walgt zij ook van haarzelf. Wellicht wel meer omdat zij het 24/7 bij zich heeft. Meestal schaamt zij zich er al enige tijd voordat zij zich, in arremoede, bij de arts meldde. Helpt het de patient dat de gynecoloog de stank uit haar vagina vergelijkt met een viskraam? Nee, uiteraard niet, maar ik kan mij overigens nauwelijks voorstellen dat een medisch specialist dit tegen zijn patient heeft gezegd zoals Loes beschrijft. Loes vindt dit ‘recht door zee’ uitspraken en, zo schrijft zij, juist zo mooi aan het vak van gynecologie. Als dit betekent dat men op de betreffende afdeling gynecologie een vrijbrief heeft om patienten met ‘viskramen’ te vergelijken maak ik mij grote zorgen. Als Loes dus alleen maar heeft geïmiteerd en zo praat over patiënten om populair te zijn binnen deze groep of op deze afdeling maakt dit alles nog ernstiger en zorgelijker. Je zal de vrouw maar zijn die met een ‘viskraam’ wordt vergeleken.

Wat nu? Fileren op social media is zinloos en kwetsend. Loes zal ondertussen wel begrepen hebben dat zij te ver is gegaan. Ervaren hulpverleners moeten deze dokter in spe iets leren. In ieder geval moeten wij haar duidelijk maken dat patienten zich melden in een ziekenhuis om geholpen te worden voor hun kwalen, vaak in diepe schaamte en met schroom, en zeker niet om te worden geridiculiseerd in een column in een weekblad voor vakbroeders en vakzusters door een toevallige co-assistent. Want dat laatste is meer dan misplaatst en immoreel. Dat moeten wij haar duidelijk maken. Zodat zij een dokter zal kunnen worden die zich later zal schamen voor hetgeen zij, waarschijnlijk in naïviteit, in deze column heeft opgeschreven. Ik hoop dat zij zich rot geschrokken is van de ophef over haar stukje en voortaan bescheiden en respectvolle blogs zal schrijven.

Een goede dokter kenmerkt zich door:

1. excellentie in zorg;

2. humaniteit naar patiënten en collegae en

3. de eigenschap om kritisch naar zichzelf te kijken.

Dat moet de intrinsieke motivatie zijn om dokter of verpleegkundige te worden en te zijn. En daarnaast moet hij of zij bescheiden zijn. Dat moeten wij, als ervaren hulpverleners, Loes nog aanleren. Eigenlijk moet dat op de universiteit al. Als dat lukt wordt zij wellicht nog een goede dokter. Dan zal ze zien dat ze nu op het tweede punt zeer ernstig en beschamend heeft gefaald. Laten wij als ervaren hulpverleners niet falen door na te laten om dat haar te vertellen. Alleen fileren op social media is gemakkelijk en kwetsend. Ervaren dokters en verpleegkundigen moeten jonge mensen opleiden en vertellen hoe het wel en niet moet.

In de avond, toen ik de blog nog even wilde nalezen, bleek deze van de website van Medisch Contact te zijn verwijderd. Waarschijnlijk onder de zware druk op de sociale media. Op een schaal van 1 tot 10 was de blog 100% misplaatst.

 

* Zie het lezenswaardige hoofdstuk over walging in M.Lewis & J.M. Haviland-Jones, Handbook of emotions. The Guilford Press, 2000, pagina 637-653