Worden patienten op een IC gedehumaniseerd?

Schermafbeelding 2015-09-06 om 22.27.39

Mensen beoordelen elkaar zelden helemaal gelijk. De ander is ouder (en daarom minder vitaal), de ander is veel jonger (en daarom niet zo levenswijs), de ander heeft een bepaald geloof (dus is dwalende of verdoemd), de ander heeft een andere huidskleur (en daardoor meer- of minderwaardig), de ander heeft een ander BMI (en heeft daarom wel of niet een figuurlijke ruggengraat), de ander draagt andere kleding, of heeft een andere levensstijl of seksuele geaardheid, een ander heeft een ander (minderwaardig of beter) beroep, of de ander is dommer of intelligenter. En ga zo maar door, er zijn zoveel verschillen. We kunnen zelf honderden voorbeelden opnoemen. Maar over het algemeen blijven we elkaar wel als medemens zien en uit basaal fatsoen of respect als zodanig behandelen. Maar door de hele geschiedenis van de mensheid heen zijn er constante voorbeelden dat we elkaar niet zo aardig behandelen. In oorlogen maken we elkaar dood omdat we anders zijn, soldaten verkrachten de vrouwen van de verliezers, en als krijgsgevangene heb je het doorgaans niet best. In gevangenissen worden gevangenen vernederd: zij krijgen allemaal dezelfde overall aan (bijv. oranje overalls), hun haar wordt afgeschoren en zij krijgen een individueel nummer. Wanneer zij hun naasten mogen zien, dat bepalen de bewakers, tijdens afgepaste bezoekuren zonder privacy. In sommige gevangenissen mogen de gevangenen zelfs helemaal geen bezoek ontvangen. In oorlogen praten soldaten als zij over de vijand praten over kakkerlakken, varkens of kalkoenen. Een dorp bombarderen heet dan ‘op kalkoenenjacht gaan’. Dit is dehumaniseren, ontmenselijken. Je maakt dat je de ander niet meer als medemens ziet, maar als een niet-mens, of een dier. Hierdoor voel je niets meer voor de ander en kan je hem pijnigen, vernederen of doden, zonder dat je er iets emotioneel van voelt. Vele voorbeelden hiervan door de geschiedenis van de mensheid heen. De experimenten uit de jaren 70 op de Stanford universiteit lieten zien dat we heel snel kunnen gaan dehumaniseren. Dat zijn extremen, maar ook op een veel milder niveau dehumaniseren we elkaar.

'Wij' (de bewakers) en 'zij' (de gevangenen. Het dehumaniseren van gevangenen
‘Wij’ (de bewakers) en ‘zij’ (de gevangenen. Het dehumaniseren van gevangenen
Experimenten met dehumaniseren (Lucifer effect) op de Stanford universiteit
Experimenten met dehumaniseren (Lucifer effect) op de Stanford universiteit

Ook in een ziekenhuis verschillen de mensen. Grofweg zijn er twee ‘partijen’ te onderscheiden: de hulpverleners en de patienten. De hulpverleners zijn (over het algemeen) vitaal, gezond en de ‘machtige’ partij, de ‘partij’ die het voor het zeggen heeft. De patiënten zijn ziek, zijn afhankelijk van de hulpverleners en in een niet te verwaarlozen percentage zijn de ziekten waaraan zij lijden het gevolg van hun eigen levensstijl. Er is dus degelijk ongelijkheid.

De patienten komen naar de arts met een hulpvraag. ‘Dokter, daar zit een rare bult.’ De arts richt zich dan op de bult en niet tot de gehele persoon. Hij bevoelt de bult, gaat voor zichzelf na wat het zou kunnen zijn en zegt tegen de patient dat hij in de bult wil prikken of snijden om daaruit weefsel te verkrijgen die de patholoog (nog verder weg van de patient als persoon) dan op celniveau bekijkt en dan in termen van maligne, benigne, gradering enzovoort communiceert naar de arts. De arts zal dan aan de patient vertellen wat eraan te kunnen doen. Bestraling, chemotherapie, antibiotica, chirurgie: allemaal gericht om de bult de doen verdwijnen. Ook als patient willen we dat, we verwachten dat de arts iets met de bult gaat doen en niet dat hij of zij een gezellig gesprek gaat voeren over de eerste schooldag van de kleinkinderen. Ook dit is een soort van ‘dehumaniseren’: de mens wordt een bult. Dit gaat goed zolang de patient zijn autonomie kan behouden. Na het prikken in de bult gaat de patient het  ziekenhuis uit naar huis. Een ‘botte’ chirurg is dan niet zo erg, zolang de bult maar goed behandeld wordt.

Anders wordt het als de patient zijn autonomie verliest, in het ziekenhuis moet blijven en (volkomen) afhankelijk wordt van de artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners. Ook dan richt de arts zich op de ziekte, de pathofysiologische puzzel, de bloedwaarden, de histologische uitslag en de Röntgenbeelden. Met als doel de ziekte te behandelen. Ook dan wordt de patient in veel gevallen gereduceerd de ziekte. [Begrijp me goed: for the sake of arguments, stel ik dit even zwart-wit]

Schermafbeelding 2015-08-15 om 21.51.46

Een paar weken terug schreef ik samen met Margo van Mol en Marjan Nijkamp een prikkelend artikel in het tijdschrift Intensive Care Medicine, met als titel ‘I just have admitted an interesting sepsis. Do we dehumanize our patients?’ (PDF)

Op de intensive care behandelen artsen en verpleegkundigen ernstig zieke patienten. 365 dagen per jaar 24/7. Je weet, als IC arts of IC verpleegkundige, dat als je ’s-morgens naar je werk gaat dat er veel narigheid op de intensive care zal liggen. Door de tijden heen krijgen vrijwel alle hulpverleners te maken met wat ‘empathic dulling’ heet. De ellende die de patienten is overkomen raakt je emotioneel steeds minder. Wij benoemden in het artikel daar een aantal redenen voor en stelden, prikkelend, dat de hulpverleners veelaal niet anders konden. Het is immers ook een soort coping met de narigheid.

We kennen de patienten niet echt; hun naam en leeftijd dat weten we doorgaans nog wel, maar wie de patienten, de mensen nu werkelijk zijn, hoe zij leefden, wat zij belangrijk vinden in hun leven, waardoor hun geluk wordt gevormd, dat weten we doorgaans niet, en voor de behandeling kunnen we er ook niet zoveel mee. Voor patienten is deze ‘reductie tot een falend orgaan of ziekte’ echt vreselijk. Als zij zich bewust zijn van de kille benadering voelen zij zich gedehumaniseerd, vernederd en klein. Ik kreeg op het artikel een aantal reacties, twee ex-patienten (weliswaar een arts en een psycholoog) voelden zich gekwetst door te lezen dat wij als auteurs het een soort van ‘goedpraten’ dat artsen en verpleegkundigen hen ‘reduceren’ tot een ziekte of orgaan. Dat wij in het artikel schreven dat de hulpverleners de pijn van de patiënten niet hoefden te voelen, maar alleen maar te herkennen, was voor hen niet voldoende. Er moest veel meer empathie komen. En vanuit zichzelf bezien hebben zij gelijk, vanuit de patient bezien is ‘subtiele dehumanisatie’ vreselijk. Ik weet uit eigen ervaring hoe het is op als individu genegeerd te worden door artsen die zich geheel richten op, in mijn geval, een falend bloedvat. Zij behandeleden mijn bloedvat en niet mij. Dat falende bloedvat behandelden zij echter perfect, maar als persoon voelde ik mij op de angiokamer eenzaam en verlaten. Hoe moeten patienten op de intensive care zich dan wel niet voelen als zij afhankelijk van beademingsmachine machteloos moeten aanzien hoe zij, gereduceerd tot hun bloedwaarden worden besproken? Er is op deze manier veel secundair leed te lijden. Maar ja, ik kwam naar het ziekenhuis voor het falende bloedvat en dat hebben de artsen perfect gedaan, dus wat is dan mijn probleem?

Het is een verdraaid moeilijke kwestie. Ik ben ervan overtuigd dat artsen en verpleegkundigen ‘dehumaniseren’ vanuit goede bedoelingen, omdat zij op die manier goed kunnen werken aan het herstel van het falende orgaan. Maar ik weet ook dat het humaniseren van patienten (en dat hoeft geeneens zoveel te zijn) helend werkt en echt niet veel moeite kost. Laat artsen als zij ’s-morgens de patienten overdragen aan de dagdienst niet alleen de naam en leeftijd van de patient zeggen, maar ook hoeveel (klein)kinderen deze heeft, of de patient een relatie heeft en met wie en hoe lang, wat het beroep is (of was) van de patiënt en dan daarna pas de pathofysiologische riedel opdreunen. Dat dwingt hen om de patient meer te humaniseren. Stel daarnaast ook verplicht dat de arts-assistenten elke dag met de patient of diens familie praten, en dan niet over de beademing, de zieke nier, de contusiehaard, de slechte astrup of de atelectase, maar over hoe het thuis gaat (en straks zal gaan), hoe de kinderen het op school doen, hoe de patiënt in zijn beroep was, wat zijn passies waren, enzovoort. Verplicht!! Elke dag!! Dat humaniseert patiënten en maakt dat de dokter en verpleegkundige weer een individu achter de sepsis gaan zien. De rest van de dag mogen zij zich dan weer richten op de bloedwaarden en rontgenbeelden. Zeker op een IC is dat toch wel broodnodig.

We moeten daar al heel jong mee beginnen. Bij medisch studenten al, co-assistenten dit meegeven en assistenten dit als verplichte competentie aanleren. Een beetje oprechte empathie vanuit wederkerigheid (zo wil je zelf toch ook niet behandeld worden). Dat maakt betere dokters. Een laten we beginnen met de scheiding tussen behandelaars en patienten kleiner te maken door de ‘witte-jassen-ceremonie’ af te schaffen. Pas afgestudeerde artsen krijgen ceremonieel een witte jas aan, een duidelijkere scheiding tussen wij (de dokters) en zij (de patiënten) is haast niet voor te stellen. Psychologisch toch echt niet goed als voorbeeld, lijkt mij.

Het systeem van de ziekenhuizen en de medische opleiding werkt dehumanisatie in de hand, in de praktijk kunnen we het allemaal, met simpele middelen, toch wat menselijker maken zonder dat we daarbij gevaar lopen emotioneel ‘teveel’ betrokken te raken.

De beste review over dehumanisatie in de geneeskunde is in 2012 geschreven door Omar Sultan Haque en Adam Waytz in Perspectives on Psychological Science (PDF)

Schermafbeelding 2015-09-07 om 19.24.34

Merchants of doubt: the Omega-3 fatty acid study in the NEJM

sardinesIn the New England Journal of Medicine (9 May 2013) the results of The Risk and Prevention Study Collaborative Group on n-3 Fatty Acids in patients with multiple cardiovascular risk factors are published. The authors conclude that in a large general-pratice cohort of patients with multiple cardiovascular risk factors, daily treatment with n-3 fatty acids (n-3FA) did not reduce cardiovascular mortality and morbidity. Study patients received one capsule daily containing 1 g fatty acids with docosahexaenoic acid (DHA) content of < 85%. This result was highly predictable as in several earlier studies is concluded that responsiveness of cardiovascular risk markers is highly dose-dependent. Anti-arrhythmic actions became evident at intakes as low as 200 mg/day, but intakes of 2-3 g per day are needed to cause a meaningful reduction in plasma inflammatory markers, arterial blood pressure and vascular function. (Musa-Velosa et al. Br J Nutr 2011). Studies indicate that n-3FA intakes of approxiamtely 1 gr/day is protective in subjects free of known cardiovascular risks at baseline (ISO et al 2006; He et al. 2004). A dose of 1 g could be considered a minimum target intake, rather than an absolute target, especially in high-risk individuals. Furthermore, cardiovascular benefits will be become clear after prolonged and higher intake, e.g. 1.8 g/day for 5 years (Yokoyama et al. 2005). And there should be a balance between n-3 fatty acids and n-6 fatty acids ( n-3:n6FA balance )

In age-adjusted analyses, fish consumption is inversely associated with the risk of chronic diseases, but this association was attenuated and no longer significant after adjusting for other risk factors and dietary habits.

The Collaborative Group did not measure n-3FA levels in plasma. It is found that significantly higher levels of docosapentaenoic acid (DPA) and lower levels of DHA were found in high-risk individuals. High DPA is linked to a deteriorated cardiovascular risk profile, high DHA with a more favourable (Garneau et al, 2013).

Higher consumption of fish oil (2-3 g/day) can be safe (Mozaffarioan & Rimm JAMA 2006) and is beneficial in reducing systemic blood pressure and systemic vascular resistance, lowering resting heart rate and improves left ventricular diastolic function. General practitioners and cardiologists could conclude, based on the results of the cohort study by The Risk and Prevention Study Collaborative Group, that recommandation of consumption of fish (oil) to high risk patients is useless, but a higher dose could be benificial. Consumption of fish (oil) should be one the aspects of a complex change in lifestyle for reducing cardiovascular morbidity and mortality.

Obviously this study was published to promote statines and to ridicule more natural methods of lowering the risk factors for cardiovascular diseases. I don’t like this, bad science. Merchants of doubts.

‘Integratieve cardiologie’

Ik ben doorgaans niet zo onder de indruk van medische zelfhulpboeken. De auteurs geven doorgaans een vrij eenzijdig beeld van hetgeen voor zij voor staan, zonder een echt kritische analyse van de voors en tegens van hetgeen zij beschrijven. Het is met deze boeken net zo als met alle dieetboeken. Deze spreken elkaar tegen en in het ene dieet moet je bijvoorbeeld veel koolhydraten eten en geen vet en in een andere weer andersom. De leek ziet door de bomen het bos niet meer. Ik ben ook wat allergisch geworden voor de schreeuwende omslagen van dit soort boeken.

Screen Shot 2013-05-26 at 16.29.01Ik las aardige recensies van het boek ‘Reverse heart disease now’ van Stephen T. Sinatra en James C. Roberts. De recensies waren goed, maar van het ‘now’ in de titel kreeg ik de kriebels. Hartziekten zijn immers complex, het ontstaan ingewikkeld en niet zomaar te genezen. Maar goed, op basis van de recensie, wat ik op het internet vond over de auteurs, maar zeker niet op basis van de titel, bestelde ik het boek toch. Ik las het in twee dagen van kaft tot kaft. Ik moet zeggen, het is een verrassend, helder en overwogen boek. Een genot te lezen. In 253 pagina’s beschrijven de twee auteurs, zij zijn Amerikaanse cardiologen, hoe met name kransslagaderlijden (coronary heart disease) ontstaat, hoe de moderne behandeling hiervan is, en hoe secundaire preventie na een hartinfarct in elkaar zit. Maar veel belangrijker en sterk afwijkend van de visie van de meeste moderne cardiologen zien deze twee doorgewinterde cardiologen de moderne medische behandeling als symptoombestrijding en maken zij zich hard voor behandeling van de oorzaak van hart-en vaatziekten door ingrijpende lifestyle  aanpassingen. De twee artsen nemen als startmoment het moment dat door de reguliere medische zorg hart-en vaatlijden is vastgesteld. De meeste patiënten zullen vervolgens dan behandeld worden met interventiecardiologische procedures (bijvoorbeeld dotterbehandeling of stentplaatsing in een vernauwde kransslagader) en instelling op medicatie, zoals een statine, ACE-remmer, bètablokker en aspirine. Het verrassende van het boek van Sinatra & Roberts  is dat de auteurs in het tweede deel van het boek (‘How to get unclogged’) op zeer realistisch wijze de voor en nadelen van deze reguliere medicatie op een rij zetten en vervolgens overgaan op de behandeling van de oorzaak (chronische inflammatie) en weloverwogen schrijven over het innemen van supplementen en het anti-inflammatoire dieet. Integrative cardiology‘ noemen zij het en ik vind dit een heel goede formule. Vervolgens komen wel de ‘verplichte’ hoofdstukjes over lichaamsbeweging en stressreductie, maar dat zijn in het boek een beetje ondergeschoven kindjes. Zij noemen hun benadering de ‘New Cardiology’ en dat is het wel. Het is een vorm van denken over cardiologie die de meeste moderne cardiologen zal doen lachen en schouderophalen.

Het grootste deel van het boek gaat over anti-inflammatie supplementen (zoals bijvoorbeeld CoQ10, B vitamines, magnesium). De auteurs beschrijven dit op een redelijk neutrale en evidence based manier. Ik werd in ieder geval vrolijk van dit boek. Niet de ergernis die ik bij het lezen van veel zelfhulpboeken krijg. Duidelijk is dat beide auteurs een grote ervaring hebben in de reguliere cardiologie en weten hoe daar gedacht wordt en hoe de pathofysiologie van arteriosclerose in elkaar zit, iets waar veel goedbedoelde zelfhulpboeken vaak dramatisch in tekort schieten. Het boek vind ik in ieder geval een aanrader voor een ieder die zich wil inlezen over de behandeling van de oorzaak van hart-en vaatlijden, en geen genoegen neemt met alleen symptoombestrijding en wil weten welke supplementen zinvol zijn en waarom dit zo is.

Zie ook mijn pagina ‘VOEDING’ op mijn website