Een dronken automobilist die na een verkeersongeval met een ernstig schedelhersenletsel op de intensive care wordt opgenomen; een jonge vrouw die met acuut leverfalen na een zelfdodingspoging met een grote hoeveelheid paracetamol op de spoedwachtlijst voor levertransplantatie wordt gezet; een roker met COPD Gold 4 die voor de derde keer in een jaar tijd het zonder beademing niet kon bolwerken; een drugshandelaar die in zijn hoofd is geschoten en comateus op de intensive care komt en een vijftiger met hartfalen en een geschiedenis van vier PCI’s (stents) en een kransslagaderomleidingen die ijn leefstijl niet wil aanpassen en nu weer een bed op de intensive care nodig heeft. En een voorbeeld uit het laatste jaar: een ongevaccineerde obese zestiger met diabetes mellitus type-2 en COVID-19 die in buikligging aan de invasieve beademing moet.

Iedere ervaren intensive care arts en intensive care verpleegkundige kent dergelijke patiënten. Omdat non-discriminatie een belangrijke waarde in de gezondheidszorg is, worden zij zonder restrictie op de intensive care behandeld. Toch leiden dit soort patiënten al vele jaren regelmatig tot discussies over ‘eigen-schuld’ en onrechtvaardigheid. ‘Door hun onverantwoordelijke gedrag belasten zij de zorg,’ hoorde ik onlangs een intensivist verzuchten.

Vorig jaar, toen vaccinatie voor SARS-CoV-2 beschikbaar kwam voor iedere Nederlander, tegelijkertijd de intensive care zorg in Nederland onder spanning kwam te staan door de grote hoeveelheid intensive-care behoeftige patiënten en de dreiging van het moeten toepassen van het draaiboek Code-zwart, spraken velen zich openlijk uit dat zij moeite hadden met de behandeling op de intensive care van ongevaccineerde COVID-19 patiënten. Ongevaccineerde Nederlanders werden in de samenleving als groep plots gestigmatiseerd, gediscrimineerd en zelfs gedehumaniseerd als onverantwoordelijk en zelfs als minderwaardig. De polarisatie tussen de ‘verantwoordelijke en deugdzame’ gevaccineerden en de ‘onverantwoordelijke’ ongevaccineerden werd steeds nadrukkelijker en grimmiger. Op sociale media maar ook in de mainstream media werden zij openlijk beticht van het ontwrichten van de zorg. Mediacratie pur sang. Er werd door sommigen geroepen dat zij hun ziekenhuisopnamekosten maar zelf moesten betalen of dat zij maar achteraan moesten sluiten voor een bed op de intensive care of überhaupt in het ziekenhuis. Een bekende viroloog opperde zelfs dat we hen maar op een eiland moesten isoleren. Deze openlijk uitgesproken polarisatie nam pas wat af toen bleek dat de vaccins niet afdoende hielpen tegen besmetting, ziekte en tegen ziekenhuisopname en toen in december 2021 ook volledig gevaccineerden van het, eerder alleen voor ongevaccineerden, openbare leven werden uitgesloten en toen bleek dat volledig gevaccineerden wel degelijk ook besmettelijk konden zijn en covid-19 konden krijgen. 

Door de coronapandemie kwam de al vele jaren sluimerende vraag over eigen-schuld als maat voor zorg openlijk aan de oppervlakte. Kunnen of mogen mensen verantwoordelijk gehouden mogen worden voor hun, in de ogen van anderen, onverantwoordelijke gedrag? Hebben ongevaccineerde covid-patienten minder recht op een ic-bed of behandeling? En is de vaccinatiestatus wel of niet vergelijkbaar met ander onverantwoordelijk ziekmakend gedrag zoals roken, alcoholisme, dronken aan het verkeer deelnemen, chronisch ongezond eten en stressvol leven als dit aanleiding geeft tot zorgvragen? 

Eigen schuld

Wanneer een ziekte of letsel volledig of gedeeltelijk een direct en aannemelijk gevolg is van een omstandigheid of aanhoudend gedrag dat aan de patiënt zelf kan worden toegerekend, spreekt men van eigen schuld. Belangrijk hierbij is dat de patiënt weet dat hij onverantwoordelijk bezig is of is geweest. Hij of zij was immers gewaarschuwd. ‘Het staat toch op het pakje dat je van roken longkanker of hart-en vaatziekten krijgt’. Juridisch bezien is bij (gedeeltelijke) eigen schuld de vergoedingsplicht verminderd met de mate waarin het tot de persoon is toe te rekenen verantwoordelijk te zijn voor de opgelopen schade. Dit is bijvoorbeeld het geval voor aansprakelijkheid bij bijvoorbeeld een aanrijding tussen twee automobilisten waarbij beiden zich onverantwoordelijk hebben gedragen. De vraag is echter of een verminderde vergoedingsplicht ook kan worden ingezet in het geval van een ziekte door een ‘willens en wetens’ zelf verkozen ongezonde of risicovolle leefstijl zoals het roken van sigaretten, het dagelijks eten van ongezonde voedingsmiddelen, het weigeren van beschermende medicatie of vaccinatie, het ondernemen van risicovolle sport, het hebben van een veel te stressvolle baan of anderszins onverantwoordelijk gedrag in het dagelijks leven dat kan leiden tot ziekte of ernstige ongevallen? De zienswijze dat dit het geval zou moeten zijn wordt vooral gepropageerd door hen die niet het ziekmakende gedrag hebben en nog meer als deze er zelf last van hebben (zoals het moeten ondergaan van beperkingen omdat ongevaccineerden de zorg en samenleving ontwrichten). Maar dat is nog zo gemakkelijk niet. Het causale verband tussen de ziekte en het onverantwoordelijke gedrag zal aannemelijk gemaakt moeten worden en dit is niet altijd gemakkelijk aan te tonen. 

Solidariteit en rechtvaardigheid

Hoewel mensen verschillen in hun taken, hun waarden, hun sociale positie en interesses voelen velen zich met elkaar verbonden bij de uitvoer van bepaalde taken. Het gezamenlijk dragen van lasten vergroot immers sociale cohesie en verbondenheid. De ander is dan hierdoor gelijkwaardig ondanks de genoemde verschillen. Hieruit ontstaat een collectief bewustzijn met daaruit voortkomende sociale druk en soms ook sociale controle, uiteindelijk leidend tot het collectief conformeren aan de gemeenschappelijkheid. Het schept een band. Daarvan hebben we de laatste twee jaar genoeg gezien. Een voorbeeld: hoewel individuen bedenkingen hebben over het nut van mondmaskers doen zij het toch uit saamhorigheid. Het was het motto dat boven de snelwegen hing: ‘Samen tegen corona’ en keer op keer werd benadrukt: ‘vaccineren doe je niet (alleen) voor jezelf maar ook voor de samenleving’. En toen sommigen zich hier, om velerlei redenen, niet aan wilden conformeren leidde dit tot het openlijk benoemen, stigmatiseren, uitsluiten en zelfs dehumaniseren van de onwillenden door de solidair gedragende groep. ‘Weldenkenden’ verlaagden zich openlijk tot discriminatie van andersdenkenden. Voor saamhorigheid heb je juist andersdenkenden nodig. Dat sommigen afwijken van de het groepsgedrag leidt doorgaans juist tot versterking van de solidariteit van de grootste groep. In geval van het solidair inleveren van vrijheden of verworvenheden, zoals bij een lockdown of avondklok kunnen dan zondebokken gezocht worden voor het laten voortduren van de crisis en dan is de afwijkende ‘ander’ een zeer gemakkelijk doelwit. ‘Doordat zij zich niet laten vaccineren blijven de besmettingen stijgen en stijgen vervolgens de ziekenhuisopnames’ werd ons keer op keer door de overheid en door ‘deskundigen’ verteld. In het begin van 2021 werd juist aanhoudend benadrukt dat het alleen ongevaccineerden waren die de intensive care ontwrichten en toen later ook twee- of driemaal gevaccineerden met COVID-19 op de intensive care werden opgenomen werd dit vervolgens ontkent of geridiculiseerd als zijnde incidenteel en onbelangrijk. Dit is psychologisch zeer verklaarbaar vanuit confirmation bias.  Wat je niet wilt horen of wat jou niet uitkomt bestaat niet. Ook daardoor wordt solidariteit versterkt. Maar het aanwijzen van de ‘ander’ als oorzaak van onze collectieve ellende begon hierdoor wat kracht te verliezen. De norm bij solidariteit is volgzaamheid in de maatregelen in de crisis en de deviatie was dit niet te doen. Echter juist deze norm begon scheuren te vertonen.

Iedere Nederlander betaalt ziektekostenverzekeringsgelden. Hierbij is solidariteit belangrijk omdat risico’s worden gedeeld onder de verzekerden. De mate van solidariteit wordt beperkt door het risico en het zogenoemde free-rider-gedrag. Dit laatste gedrag vertonen meelifters, mensen die wel gebruik willen maken van een dienst of goederen, maar daar niet voor willen betalen. Mensen die geen ziektekostenpremie willen betalen maar wel behandeld willen worden. Dat is iets geheel anders dan iemand die netjes zijn premie betaald maar zich om persoonlijke redenen niet wil laten vaccineren. Dit zijn geen free-riders. 

Het ethische beginsel van rechtvaardigheid gaat over een rechtvaardige, eerlijke verdeling van schaarse middelen. In de gezondheidszorg zijn dat bijvoorbeeld organen voor transplantatie, een bed op de intensive care of het verstrekken van een duur medicament. Bij deze verdeling wordt vanuit medisch oogpunt vooral geoordeeld naar de waarschijnlijkheid van slagen. Hoe groot is de kans dat de behandeling voor het individu een groter voordeel geeft dan bij een andere patiënt. Hierdoor wordt het meest efficiënte en duurzame gebruik van het schaarse goed ingezet. 

Dubbel-effect

Veel van wat wij doen in ons leven heeft een dubbel-effect. Er kan naast een plezierig effect ook een minder fijne werking optreden. Bijvoorbeeld het prettige gevoel na het ruim nuttigen van alcoholische drank kan de dag erna een ziekmakende en ontwrichtende ‘kater’ geven. Dit heeft gelukkig doorgaans geen blijvend effect op de individuele gezondheid en een volgende keer maken we voor ons zelf de afweging of het fijne effect het echt wel waard is als we de dag erna ons zo brak en ellendig voelen. We maken dan een afweging of positief en negatief nog wel in balans zijn en passen vervolgens ons gedrag hierop aan. Maar dat is niet altijd gemakkelijk. Bijvoorbeeld met genotsmiddelen die verslavend werken. En nog moeilijker wordt het als het gebruik van deze genotsmiddelen geen direct negatief effect heeft maar wel een direct bevredigend effect. Het dubbel effect op lange termijn. Bijvoorbeeld het roken van sigaretten of het veelvuldig eten van ongezonde snacks. Geen direct dubbel effect. Maar wat nu als het bewust chronisch gebruik van ongezonde genotsmiddelen leidt tot ziekten. Kan dan gesproken worden van ‘eigen-schuld’? Eenieder weet dat roken op lange termijn ongezond is. En als er sprake is van eigen-schuld, kan je mensen daar dan aansprakelijk houden bij een rechtvaardige verdeling van schaarse middelen in de gezondheidszorg zoals een ic-bed of orgaan voor transplantatie? Is het bewust roken van ziekmakende sigaretten of het dagelijks eten van ongezonde voedingsmiddelen als een zelfgekozen leefstijl te zien die consequenties heeft voor de behandeling van de ziekten die daaruit voortkomen?  Dit is niet zo gemakkelijk te stellen.

Leefstijl en ziekten

In 1996 verscheen het rapport ‘The global burden of disease’. De tien meest algemene doodsoorzaken voor mensen in de westerse wereld waren: 1. Ischemische hartziekte; 2. Beroertes; 3. Luchtpijp-, bronchus- en longkanker; 4. Lage luchtweginfecties; 5. COPD; 6. Darm (Colon- en rectum) kanker; 7. Maagkanker; 8. Verkeersongevallen; 9. Zelf-toegebracht letsel en 10. Diabetes mellitus. In 2016 was daar niet veel aan veranderd. 

De zes belangrijkste risicofactoren voor deze aandoeningen waren 1. Voeding; 2. Roken; 3. Hoge systolische bloeddruk; 4. Hoge BMI; 5. Hoge nuchtere bloedsuiker en 6. Hoog totaalcholesterol. Opvallend aan deze zes factoren is dat zij allen afhankelijk lijken te zijn van individuele leefstijl. Wij bepalen immers zelf wat wij eten, of wij wel of niet roken, hoe zout, zoet of vet wij eten en hoeveel lichamelijke activiteit wij ondernemen en hoeveel risico’s we nemen bij deelname aan het verkeer. Een persoonlijke leefstijl. Voor een belangrijk deel zijn de grootste killers in de westerse wereld dus ziekten die uit een persoonlijke leefstijl lijken voor te komen. Neem bijvoorbeeld de algemeenste doodsoorzaak in de westerse wereld: ischemische hartziekte. Kransslagaderlijden en hartfalen vinden hun oorzaak in chronische ontsteking (inflammatie) van de binnenbekleding (het endotheel) van de slagaders dat de oorzaak is van atherosclerose (‘aderverkalking’). In de jaren vijftig vonden Amerikaanse onderzoekers bij in Korea gesneuvelde Amerikaanse soldaten (gemiddelde leeftijd 27 jaar) in 75% kransslagaderlijden. Zij onderzochten ook gesneuvelde Koreaanse soldaten en vonden vrijwel geen atherosclerose. In die tijd werden ook jonge Amerikaanse verkeersdoden hierop onderzocht en ook bij hen werd atherosclerose gevonden. De onderzoekers die in de jaren vijftig hun resultaten publiceerden zagen een correlatie met voeding. Later werd de relatie tussen het ontstaan van atherosclerose en voeding door onderzoek bevestigd. Ons westerse ‘inflammatoire’ dieet rijk aan dierlijke eiwitten (choline en carnitine) en ‘processed foods’ (fabriekseten verpakt in blik, plastic en glas) met overmatige hoeveelheden zout en geraffineerde suiker bleken sterk predisponerend te werken voor het ontstaan van de ziekte. In april 2017 verscheen een opmerkelijke publicatie in The Lancet: ‘Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane’. In vergelijking met westerse mensen vonden zij vrijwel geen kransslagaderlijden. De auteurs weten dit ook de leefstijl van de populatie die leidde tot levenslange lage systolische bloeddruk, een laag LDL, lage bloedsuiker, normale BMI, niet roken en veel lichamelijke activiteit. Een andere belangrijke factor voor het ziekmakende karakter van de westerse leefstijl is dysbiose, een ziek microbioom, met name een ziek darmmicrobioom (de ‘darmflora’). 

Sick society

De gemakkelijke en aangename westerse leefstijl heeft dus voor velen een prijs. Sommigen stellen dat leefstijlziekten de norm zijn geworden in de westerse samenleving: een ‘sick society’ waarbij de zieke individuen behandeld worden naar de uitingen van de ziekten en niet naar de oorzaak. Een patiënt met een hartinfarct wordt behandeld met een stent of slagaderomleiding en vervolgens een regime aan medicatie. Er wordt marginaal aandacht gegeven aan het ‘helen’ van de onderliggende oorzaak. De arts zal de hoge LDL  en glucosewaarden, de hoge BMI en de hoge bloeddruk vooral medicamenteus willen aanvatten en zal de patiënt niet begeleiden in een blijvende verandering van leefstijl. Nu uit onderzoek blijkt dat artsen zelf ook niet zo gezond leven (bijvoorbeeld, uit een Italiaans onderzoek bleek dat ruim 60% van de ondervraagde cardiologen aan alle risicofactoren van ischemische hartziekten voldeden) en voeding geen belangrijk onderdeel is van de geneeskundeopleiding is dat ook niet verbazend. Veel artsen geloven ook niet dat aanpassing van leefstijl (met name de voeding) een significante invloed heeft op het keren van de chronische ontsteking. Hierdoor worden zieke individuen de norm in de ‘sick society’. De ziekte als gevolg van leefstijl is het startpunt voor technische en medicamenteuze invertenties en niet het startpunt tot heling. 

Het recht op ‘ongezond leven’

Op 5 maart 2005 schreef Edith Schippers (tussen 2010-2017 Minister van VWS) in Trouw: ‘Ieder is vrij om ongezond te leven’. Volgens haar veranderen veel mensen als zij op hun ongezonde leefstijl gewezen worden deze ten goede. De realiteit is dat velen zich dit pas beseffen als het te laat is en zij ziek zijn geworden. Het dubbele effect is niet direct en het is, zo zeggen velen, onzeker of het überhaupt zal optreden. Dat chronische leefstijlziekten een belangrijk risico vormen werd duidelijk door COVID-19. Het overgrote deel van de op de intensive care behandelde covid-patienten leed hieraan: hypertensie; diabetes mellitus; hart- en vaatziekten, obesitas en andere inflammatoire ziekten. Er is de afgelopen twee jaar echter nauwelijks ingezet op leefstijlinterventies om het risico op opname met COVID-19 te reduceren. 

De ziektelast als direct gevolg van het roken in de zorgverlening is ongeveer 10%. Ruim de helft van de rokers sterft voortijdig aan de gevolgen van het roken. Per jaar zijn dit ongeveer 19.000 Nederlanders. Meer dan 80% van longkanker, strottenhoofdkanker en COPD is te wijten aan het roken en meer dan de helft van mondholte- en slokdarmkanker. Toch is, ondanks dit onnodige leed en belasting van de zorg, de verkoop van sigaretten in Nederland niet verboden. Klaarblijkelijk heeft de Nederlander recht op zijn ongezonde leven en lossen wij het, indien mogelijk, ruiterlijk voor hen op als zij er ziek van worden. Solidariteit en non-discriminatie. 

Met ongezond eten is het nog moeilijker om hiervan eigen-schuld te spreken. Voor veel Nederlanders is moeilijk te begrijpen wat gezond en wat ongezond is. De voedingsmiddelenindustrie zet uiteraard in op de grootst mogelijke verkoop van hun producten. Er zijn drie algemeen ingezette ‘verleiders’: zout, suiker en verzadigd vet. Zout en zoet prikkelen onzer hersenen in positieve zin. Een voorverpakte pizza uit de supermarkt bevat ongeveer 5 gram zout maar ook een boterham met een ‘gezonde’ plak kaas bevat al een gram zout. Cumulatief over een dag krijgt de Nederlander hierdoor veel te veel zout binnen hetgeen kan resulteren in hypertensie en hart-en vaatziekten. Voor de meesten zijn dit ‘silent killers’. Zij weten niet dat wat zij eten ongezond is totdat zij getroffen worden door een hartinfarct of beroerte. Hierom kunnen zij hier niet op aangerekend worden. En dit is nog maar een van de voorbeelden van ongezonde voedingsmiddelen uit de supermarkt die ons op de lange termijn ziek kunnen maken. Het bewijs is overweldigend maar we sluiten onze ogen ervoor.

Non-discriminatie in de gezondheidszorg

Er zijn enkele belangrijke waarden aan te wijzen die ons handelen in de zorg bepalen: geen schade veroorzaken, goeddoen en non-discriminatie zijn hier de belangrijkste van. Daarom is iedereen welkom die zorg nodig heeft. Bij een schaars goed is het redelijk om de waarschijnlijkheid van slagen mee te nemen in de afweging tot toekenning van zorg. Maar het is echt niet aan de behandelaars om een oordeel te geven over de leefstijl van anderen als dit aanleiding geeft tot ziekten. Wij behandelen op de intensive care mensen in nood. Het is aan anderen en de politiek om te bepalen welke maatregelen kunnen leiden tot een daling in leefstijlziekten. Vooralsnog hebben mensen een recht op ongezond leven en als zij zich solidair hebben getoond door ziektenkostenpremie te betalen zij vooralsnog onvoorwaardelijk recht op zorg.