dr. Erwin J.O. Kompanje

De geur van de dood: Fase 3C.

Bron: https://www.deviantart.com/myjavier007/art/Grim-Reaper-Hospital-Visit-375244484

Op 30 december 2020 voorspelde Diederik Gommers dat wij mogelijk eind januari in code zwart terechtkomen. Het grootste horrorscenario. Tot nu toe is het slechts theoretisch, maar het draaiboek ligt klaar.

‘Code zwart’ (in het draaiboek fase 3C) tijdens een pandemie is de situatie waarbij de minister van Volksgezondheid en de premier landelijk afkondigen dat de opnamecapaciteit op intensive-careafdelingen in geheel Nederland zo ontoereikend is geworden dat selectie van patiënten voor opname op de intensive care op basis van niet-medische overwegingen moet worden besloten. De zorgaanbieders en artsen/verpleegkundigen, Landelijk Coordinatiecentrum Patiënten Spreiding en de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care geven gezamenlijk het signaal aan de Inspectie Gezondheid en Jeugd die vervolgens de minister en premier informeert. Als de minister het besluit tot fase 3C neemt is dat een landelijk dwingend besluit en kan er niet meer op ziekenhuis- of regioniveau worden besloten. In fase 3A en fase 3B wordt nog primair naar medische argumenten gekeken en door de behandelend artsen besloten, in fase 3C wordt dit verlaten en besluit een traigeteam tot wel/niet opname. Terwijl de zorg altijd patiëntgericht is wordt in fase 3C bevolkingsgericht besloten. Er is dan een absolute schaarste aan intensive care bedden waarbij (bijna) alle intensive care capaciteit is benut en andere capaciteit, buiten de reguliere intensive care en andere plaatsen waar patiënten beademd kunnen worden, niet meer kan worden toegevoegd of gebruikt. 

De ethische uitgangspunten voor besluitvorming op niet-medische criteria zijn gebaseerd op:

1. Gelijkwaardigheid van ieder mens;

2. Zoveel mogelijk levens willen behouden en

3. Rechtvaardigheid in de zin van gelijken gelijk behandelen en ongelijken ongelijk behandelen. Er is voor opname op een intensive care sprake van een noodsituatie. Dat wil zeggen dat de patiënt zonder intensive care behandeling niet zal kunnen overleven of in een veel slechtere toestand zal overleven. 

Bij fase 3C worden alle patiënten als gelijk beoordeeld. Dus in het kader van de COVID-19 pandemie zullen COVID-19 en non-COVID-19 patiënten als gelijkwaardig worden bekeken. Op drie criteria wordt bij fase 3C tot wel/niet opname op de intensive care beoordeeld:

  1. Prioriteit wordt gegeven aan de patiënt waarvan ingeschat kan worden dat deze kort van de intensive care gebruik hoeft te maken. Hierdoor is een bed op de intensive care voor zoveel mogelijk patiënten te gebruiken en worden dus de meeste levens gered. 
  2. Zorgverleners krijgen voorrang als zij beroepsmatig veelvuldig in contact zijn geweest met besmette patiënten en er tegelijkertijd een landelijk tekort is aan beschermende middelen, zoals handschoenen, mondkapjes etc. Dit tekort was vooral in het begin van de ‘eerste golf’ een probleem, maar is in de ‘tweede golf’ niet echt actueel meer.
  3. Ten laatste de zogenoemde intergenerationele solidariteit. Er wordt besloten op basis van leeftijd. Patiënten worden ingedeeld in leeftijdsblokken van 0-20 jaar, 20-40, 40-60 jaar, 60-80 jaar en ouder dan 80 jaar. Dit criterium is gebaseerd op het ‘fair-innings’ argument. Ouderen hebben, ten opzichte van jongeren, meer van het leven kunnen genieten. Daarom gaat een jongere voor een oudere patiënt ook al is hun medische uitgangspositie gelijk. De beoordeling is alleen in kwantitatieve zin (aantal levensjaren) en niet in kwalitatieve zin (hoe is het leven geleefd?). 

Hoe kan dit nu in de praktijk uitpakken?

Stel we zijn in fase 3C gekomen. Alle intensive-careafdelingen liggen vol en nieuwe patiënten bieden zich aan op de spoedeisende-hulpafdelingen of de klinische toestand van patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis verslechtert zodanig dat intensive care behandeling noodzakelijk is. 

Op een gegeven moment zijn er drie patiënten tegelijkertijd die op de intensive care moeten worden opgenomen. Er moet gekozen worden wie het bed op de intensive care krijgt. De andere twee worden niet op de intensive care opgenomen en zullen hoogst waarschijnlijk komen te overlijden.

De eerste patiënt is een 35 -jarige patiënt die bekend is met een ernstige depressie. Hij is op de spoedeisende hulp afdeling (SEH) gebracht nadat hij een poging tot zelfdoding had gedaan door een medicijnen in te slikken waaronder een grote hoeveelheid paracetamol. Hij heeft tekenen van spierverval (rhabdomyolyse) en de urineproductie is afwezig (anurie). Vanwege bemoeilijkte ademhaling is er een noodzaak tot mechanische beademing en hij heeft een gedaald bewustzijn. Er wordt gevreesd voor acuut leverfalen. Het is duidelijk dat de man alleen zou kunnen overleven op een intensive care door intubatie, mechanische beademing en dialyse (CVVH).

De tweede patiënt is een 25-jarige thuiszorgmedewerkster. Zij heeft meerdere malen voor een patiënt met COVID-19 in de wijk gezorgd. Deze patiënt heeft haar aangehoest. Ze had weliswaar een FFP2 mondmasker op maar was nalatig geweest om een beschermbril op te zetten (die had ze wel bij zich). Zij voelde zich al een aantal dagen daarna niet lekker en heeft zich bij de GGD laten testen op Covid-19. De uitslag was positief. Zij ging in thuis-quarantaine om ‘uit te zieken’. Echter, haar toestand verslechterde snel, zij werd toenemend benauwd en angstig. Haar echtgenoot heeft vervolgens 112 gebeld. De ambulancemedewerkers troffen een acuut benauwde jonge vrouw aan met een zuurstofverzadiging van 52% aan (normaal is dat 96-100%). Ze hebben haar met spoed naar het ziekenhuis gebracht. Zij werd op de COVID-afdeling opgenomen waar zij met Optiflow werd behandeld. Zij werd echter steeds benauwder en de intensivist oordeelde dat zij op de ic moest worden opgenomen voor een intubatie en mechanische beademing, zoals het er nu naar uitziet, in buikligging.

De derde patiënt is een 69-jarige man die twee dagen geleden is opgenomen op de afdeling hematologie in afwachting is voor diagnostiek. De verdenking is dat hij chronische lymfatische leukemie heeft.  Op de afdeling is de patiënt septisch geworden. De arts denkt dat hij een urineweginfectie heeft opgelopen. De troebele urine wordt onderzocht en is positief voor nitriet en eiwit. De Röntgenfoto van de longen toont geen bijzonderheden. Er is gestart met antibiotica en vanwege een lage bloeddruk worden via een infuus meerdere kolven vocht toegediend. Desondanks plast patiënt niet meer en is de bloeddruk uiteindelijk 77/35 mmHg. De intensivist werd geconsulteerd en deze heeft vastgesteld dat er voor de patiënt een duidelijke indicatie is voor opname op de intensive care voor bewaking, correctie van de lage bloeddruk en andere behandeling Het is duidelijk dat de man op basis van de urineweginfectie een urosepis (bloedvergiftiging) heeft.

Er is nog een bed beschikbaar op de intensive care. Het triageteam moet besluiten wie opgenomen gaat worden. Zij hanteren daarbij de drie traigecriteria die voor fase 3C gelden.

  1. Opnameduur. De eerste patiënt, de 35-jarige man, zal hoogst waarschijnlijk op basis van de vergiftiging met paracetamol verder leverfalen ontwikkelen. In normale tijden zou de man opgenomen worden en bij definitieve uitval van leverfuncties zal dan een levertransplantatie worden overwogen. In ieder geval een langdurige opname. De tweede patiënt, de 25-jarige vrouw, heeft bewezen COVID-19. Wij weten nu dat patiënten met COVID-19 die mechanische beademd moeten worden meestal twee weken of langer op de intensive care moeten verblijven. De derde patiënt, de 69-jarige man heeft waarschijnlijk chronisch lymfatische leukemie. Een ziekte die bij ouderen zelden snel dodelijk verloopt. Daarnaast heeft hij een urosepsis. De ervaring leert dat deze met goede behandeling binnen een paar dagen te keren is. Kijken we naar het criterium van verwachte opnameduur dan vallen de 35-jarige en 25-jarige patiënt af en zal gekozen moeten worden voor de 69-jarige patiënt
  2. Zorgverleners gaan voor. De 25-jarige thuiszorgmedewerkster is besmet geraakt tijdens haar werk door een COVID-19 patiënt. Echter, volgens het triageprotocol heeft zij alleen voorrang als er sprake is van tekort aan beschermingsmiddelen. Zij is zelf nalatig geweest zich te beschermen terwijl er voldoende bescherming aanwezig was. Zij kan dus geen voorrang krijgen.
  3. Leeftijd. Alleen als het eerste en tweede criterium geen duidelijkheid geven zal leeftijd de doorslag moeten geven. Dat gaat hier niet op.

De 35-jarige man en de 25-jarige vrouw zullen dus geen plek op de intensive care krijgen en de 69-jarige man wel.  

Het zullen moeilijke beslissingen zijn voor de artsen en verpleegkundigen. Vandaar dat een onafhankelijk triageteam de beslissingen zal nemen. Deze beslissing is dan bindend. Familieleden kunnen hier niet tegenin gaan. Het is ethisch bezien een rechtvaardig besluit op basis van vastgestelde ethische criteria. Een eerlijke verdeling van schaarse middelen. In de praktijk zal vooral op het eerste criterium (opnameduur) worden besloten. Zorgverleners zouden nu geen voorrang krijgen omdat overal voldoende beschermingsmiddelen voor handen zijn. Dat was tijdens de eerste golf wel anders en zou in de toekomst ook anders kunnen zijn.

Ethisch bezien vind ik selectie op leeftijd het allermoeilijkste. Stel je hebt twee patiënten die gelijk zijn ten aanzien van ingeschatte opnameduur. De ene patiënt is 59 jaar en de andere 61 jaar. Dan zal de 59-jarige patiënt een bed op de intensive care krijgen. Naar mijn oordeel gaat het achterliggende fair-innings argument dan helemaal niet meer op. Twee jaar meer ‘van het leven genoten hebben’ is natuurlijk onzin. Ik vind dat in zo’n geval loting rechtvaardiger is. Het toeval bepaalt wie van de twee patiënten het bed krijgen. Maar, tot mijn verbazing, wordt gesteld dat loting onethisch zou zijn. Ik begrijp dat (nog) niet.

De meeste patiënten die op een intensive care worden opgenomen zijn ouder dan vijftig jaar. Patiënten ouder dan 80 jaar worden zelden opgenomen. Leeftijden van patiënten zullen dus dicht bij elkaar liggen. Hierdoor wordt het fair-innings criterium vooral theoretisch. Wrang is het wellicht dat COVID-19 patiënten meestal lang op de intensive care moeten worden behandeld. In een eerste weging met ingeschatte opnameduur zullen daarom vele COVID-19 patiënten al voor de ic afvallen. Ik had uit ervaring tijdens de ‘eerste golf’ het idee dat veel van hen lang op de ic verbleven. Ik zocht de getallen op bij NICE. Ik heb een berekening gemaakt in een groep van 1580 COVID-19 patiënten die tijdens de ‘eerste golf’ de ic in Nederland levend hebben kunnen verlaten. Hiervan werden 248 (15,6%) tussen 1 en 5 dagen en 231 (14,6%) tussen 5-10 dagen op de ic verpleegd en 1101 (69,6%) tussen 10 en 60 dagen. 344 (21,7%) patiënten zelfs tussen 30-60 dagen. Er zijn onder de COVID-19 dus klaarblijkelijk veel zogenoemde ‘langliggers’. Een korte opnameduur gaat niet op voor de intensive care behoeftige COVID-19 patiënt.

Ik analyseerde vervolgens 827 op de ic opgenomen COVID-19 patiënten die daar tijdens de ‘eerste golf’ zijn komen te overlijden. Hiervan overleed 49% binnen tien dagen na opname en 51% tussen 10 en 60 dagen na opname. Dit was meestal aan ernstige complicaties van de infectie en behandeling. Er was dus bij opname niet te voorspellen of de patiënt met COVID-19 de ic opname zou overleven. Zelfs na tien dagen was dit niet goed in te schatten. Meer dan helft overleed na tien dagen verblijf op de ic.

Het is te hopen dat we nooit in fase 3C terechtkomen en deze keuzen moeten gaan maken. Deze keuzes zullen emotioneel zeer belastend zijn voor de betrokken artsen en verpleegkundigen. Patiënten die anders altijd behandeld zouden worden zullen dan sterven buiten de intensive care. Dat zal ons niet in de ‘koude kleren’ gaan zitten.

[Met dank aan dr. Serge J.C. Verbrugge, Anesthesioloog-intensivist bij het Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam voor het aanleveren van de basis voor de drie casus.]