COVID-19, triage op de intensive care en het ethisch advies

Corona-virus-1024x492

Tijdens de uitbraak van het Coronavirus geven sommige Nederlandse ethici in de media hun mening over triage op de intensive care voor als er een tekort komt aan bedden, beademingsapparaten, gekwalificeerd personeel en middelen zoals isolatiemateriaal. Hoe moeten volgens hen deze schaarse middelen rechtvaardig worden verdeeld onder patiënten met COVID-19? Er wordt met name gespeculeerd over welke patiënt recht heeft op de schaarse zaken.

Op 18 maart j.l. publiceerden de ethici Marcel Verweij en Roland Pierik een opinieartikel in de Volkskrant. Volgens hen was het hoog tijd voor duidelijkheid over triage in crisistijd zoals wij dat bijna mondiaal meemaken. Op de intensive care zouden, volgens hen, intensivisten voorrang moeten geven aan ‘Patienten van wie verwacht wordt dat ze zo snel mogelijk weer zijn opgeknapt’ met de kanttekening dat dit ‘Vaak mensen zullen zijn met een tot voor kort goede conditie’. ‘Op die manier worden zo veel mogelijk levens gered en dat is wat je met ic-zorg beoogt’. Ten tweede vinden zij dat ‘Het rechtvaardig is om prioriteit te geven aan jongere patienten, boven ouderen die al in hun laatste levensfase stonden’ want, zo redeneerden zij, ‘Voor twintigers is overlijden een veel groter verlies dan voor mensen die vijftig jaar ouder zijn’. ‘Op die manier wordt prioriteit gegeven aan patienten die met hun leven het meest te verliezen hebben’. Ook veronderstellen zij dat: ‘ de kans is klein dat een 80-jarige nog volledig herstelt van een periode aan de beademing, als je bedenkt dat een gezond mens hierna zal al moet revalideren’. De derde triage maatregel die zij voorstellen is dat ‘ic-behandeling regelmatig zal moeten worden beoordeeld of het vooruitzicht van de patient voldoende is om de schaarse ic-zorg te rechtvaardigen’.

De eerste vraag die ik mijzelf stelde toen ik dit opiniestuk had gelezen was: voor wie schreven deze twee ethici dit artikel? Voor de intensivisten en intensive care verpleegkundigen als moreel kompas voor hun handelen in de coronacrisis? Voor de politici die het nationale beleid moeten maken? Voor de bange burgers om hen erop voor te bereiden dat zij, kijkend naar hun eigen leeftijd en gezondheid, wel eens buiten de ic-boot zouden kunnen vallen? Ter geruststelling van jonge mensen dat zij in schaarste een grotere kans op ic-behandeling zouden krijgen dan ouderen? Ik begreep het doel van het artikel niet en ik stond daar niet alleen in.

Schermafbeelding 2020-04-10 om 17.50.57

Ik werk aankomend september veertig jaar op de intensive care van het Erasmus MC in Rotterdam waarvan meer dan twintig jaar als fulltime klinisch ethicus. Ik mag gerust stellen dat ik de praktijk van intensive care geneeskunde en het werk van intensivisten en intensive care verpleegkundigen uitstekend ken. Ook weet ik hoe de dagelijkse morele besluitvorming, waaronder triage bij nieuwe opnames, op de intensive care tot stand komt. Gebaseerd op deze rijke persoonlijke ervaring vond ik het artikel van Verweij en Pierik wellicht wat ‘belerend’ naar de artsen en verpleegkundigen op de intensive care en daarnaast onnodig verontrustend voor de bange burgers. Politici laten zich in deze tijd vooral adviseren door experts uit het veld zoals het RIVM en de NVIC en zullen daarom weinig boodschap hebben aan dit soort opinieartikelen.

Hetgeen Verweij en Pierik in hun artikel voorstellen is al vele jaren normale ethische praktijk is op intensive care afdelingen in Nederland. Het zal daarom artsen en verpleegkundigen op de intensive care geen nieuwe inzichten verschaffen omdat zij al zo werken.

Triage, het proces van gewogen besluitvorming wie wel en wie niet op een intensive care wordt opgenomen is dagelijks werk op elke intensive care afdeling. Ook al ver voordat de corona-pandemie begon. Het lijkt alsof de ethici dachten dat de artsen voorafgaande aan de toestroom van COVID-19 patiënten op de intensive care dit soort triage afwegingen niet maken. Alsof zij in de voorgaande jaren iedereen op de intensive care een bed boden ongeacht de leeftijd, ongeacht de onderliggende ziekten en zonder gedurende de opname het effect van de behandeling te evalueren en zonder te vooraf en tijdens de behandeling te prognosticeren.

Het is echter niet zo dat artsen, in tijd van schaarste, anders zouden gaan kiezen wie zij op de intensive care zouden opnemen en behandelen. De selectiecriteria zijn in de laatste maand waarin honderden COVID-19 patiënten zijn opgenomen op Nederlandse  intensive care afdelingen immers gelijk gebleven. Dat triage tijdens ‘code zwart’ anders zal zijn, daar gaat het nu niet over.

Ik zal een deel van de argumenten van Verweij en Pierik eens langslopen en dan met betrekking op de COVID-19 patiënten:

  1. Patienten van wie verwacht wordt dat ze zo snel mogelijk weer zijn opgeknapt

Het ziektebeeld COVID-19 is nieuw. Nieuw in de wereld en nieuw voor de behandelaars op de intensive care. Artsen en verpleegkundigen leren echter elke dag weer over dit ziektebeeld. Leek COVID-19 in het begin vooral en uitsluitend een ernstige longontsteking, nu weten we dat het een systemische inflammatie is met endotheel inflammatie in long, darm en nieren en met frequente en onverwachte bloedstollingsproblemen waaronder longembolieën. Ook hebben we geleerd dat de ene COVID-19 patient de andere niet is in het ziektebeloop. Verder hebben we geleerd dat veel patiënten een lang traject op de intensive care en ook daarna tegemoet gaan, veel langer dan we in eerste instantie hadden gedacht. Bij opname is het daarom waarlijk onmogelijk om in te schatten hoe het beloop zal zijn. Dus prioriteit geven aan ‘Patienten van wie verwacht wordt dat ze zo snel mogelijk weer zijn opgeknapt’ lijkt theoretisch logisch, maar is bij COVID-19 patiënten op de intensive care volkomen onuitvoerbaar.

Dit is overigens ook het geval bij patiënten met ziekten die wij veel beter kennen. Frequent worden wij op de intensive care verrast door de onvoorspelbaarheid van het verloop van de ziekte bij opgenomen patiënten. We kennen allemaal  ‘patients who talk and die’ en patiënten met, zoals beschreven worden in de literatuur als, ‘miracle recoveries’ of ‘unexpected recoveriesPrognosticeren is een van de moeilijkste aspecten van de geneeskunde.

  1. vaak mensen zullen zijn met een tot voor kort goede conditie

Wij weten dat patiënten die met COVID-19 op de intensive care worden opgenomen voor het grootste deel niet aan dit criterium voldoen. Van de bijna honderd COVID-19 patiënten die de laatste weken op de intensive care van het Erasmus MC zijn behandeld had meer dan tachtig procent een of meer chronische onderliggende ziekten zoals diabetes mellitus, hypertensie (die o.a. worden behandeld met ACE remmers. Het virus komt de cel binnen via de ACE2 receptoren, die wel tot vijf maal verhoogd zijn bij patiënten die behandeld worden met ACE-remmers), hart- en vaatziekten (atherosclerose, diepe veneuze trombose, coronair lijden), chronische longziekten (COPD, astma), andere systemische inflammatoire ziekten (reumatoïde artritis, SLE) of hadden zij kanker in het verleden doorgemaakt of hadden zij nog actieve kanker onder de leden. Driekwart van de patiënten zijn mannen ouder dan zestig jaar waarvan er opvallend veel met overgewicht, obesitas of morbide obesitas. Het is daarom goed te verklaren waarom een virus veel heftiger toe kan slaan dan bij gezonde mensen. Dit is overigens niet uniek voor COVID-19 want elk jaar, tijdens de periode van influenza, zien we dit zelfde beeld. Ook dan worden patiënten met onderliggende ziekte veel vaker ernstig ziek en geraken dan aan de beademing op de intensive care.

Er zijn, in minderheid, patienten die vanuit een ogenschijnlijk onbeschaduwd bestaan getroffen worden door het coronavirus en met ernstige COVID-19 op de intensive care belanden. Let wel, dit is echt een absolute minderheid. Dit is overal in de wereld geobserveerd. Het vermoeden is dat deze patiënten een intrinsieke, mogelijk genetische, factor hebben om extreem inflammatoir op de virusinfectie te reageren. Later zullen we wellicht begrijpen waarom juist deze jonge, gezonde mensen zo hard getroffen worden en vrijwel alle andere jonge, gezonde mensen niet. Elk jaar zien we op de intensive care ook jonge ‘gezonde’ patiënten die zeer ernstig ziek worden na een influenza infectie.

De meeste COVID-19 patiënten hebben dus geen goede conditie voorafgaande aan opname op de intensive care. Dit als selectiecriterium nemen voor triage sluit dus onevenredig veel patiënten uit zonder dat we daar goede reden voor hebben.

De werkelijkheid is dat een veelvoud van patienten die, voorafgaande aan de coronapandemie, op de intensive care worden opgenomen onderliggende comorbiditeit hebben. Dat weten we al jaren. Het maakt hen immers meer gevoelig voor het krijgen van ernstige ziekte. Bij opname op de intensive care zal de mate en vordering van comorbiditeit bepalend zijn of opname en behandeling op de intensive care proportioneel is en een goede uitkomst op een gegeven moment te verwachten is.

Wij weten dat de uitkomst en zorgconsumptie van patienten met multiple comorbiditeit respectievelijk slechter en hoger is. In 2011 publiceerden Margaret Herridhge en collegae in de NEJM een artikel over de functionele morbiditeit bij patiënten die voor een ernstig longkwalen op de intensive care behandeld waren. Als de patiënt slechts een onderliggende ziekte had was de zorgconsumptie vele malen lager dan als zij meer dan twee onderliggende ziekten hadden.

Schermafbeelding 2020-04-10 om 16.48.05

Schermafbeelding 2020-04-10 om 16.48.19

 

Schermafbeelding 2020-04-10 om 20.30.11

Ook weten we, gebaseerd op de ervaringen in China, nu dat COVID-19 patiënten met comorbiditeit een duidelijk slechtere prognose hebben. Het trieste is dat de meeste COVID-19 patiënten op de intensive care comorbiditeit onder de leden hebben.

Schermafbeelding 2020-04-10 om 20.32.56

Schermafbeelding 2020-04-10 om 20.33.38

  1. Het rechtvaardig is om prioriteit te geven aan jongere patienten, boven ouderen die al in hun laatste levensfase stonden’ want, zo redeneerden zij, ‘voor twintigers is overlijden een veel groter verlies dan voor mensen die vijftig jaar ouder zijn’. ‘Op die manier wordt prioriteit gegeven aan patienten die met hun leven het meest te verliezen hebben

Op zichzelf zijn deze argumenten theoretisch bezien aantrekkelijk, zij het dat zij in de dagelijkse praktijk nauwelijks een rol spelen bij de besluitvorming. Tijdens de Corona pandemie zijn zij eveneens niet bruikbaar omdat twintigers een zeldzame uitzondering zijn in de COVID-19 populatie op de intensive care. Dit valt na te lezen in  de statistieken vanuit de verschillende getroffen landen. Het aanbod van patienten met COVID-19 zit vrijwel uitsluitend in de categorie die Verweij en Pierik minder prioriteit voor een plek op de intensive care willen geven. Daarnaast is de populatie COVID-19 patiënten19 vrij homogeen (mannen, 60-plus, comorbiditeit, overgewicht). Hoe dan hierbinnen triage te plegen, daar geven de ethici  geen criteria voor. Daarnaast zijn de twintigers met COVID-19 veelal even ziek (soms zelfs zieker) als de oudere patiënten. De uitkomst is ook bij jongeren vooralsnog onvoorspelbaar en leeftijd als dwingend selectiecriterium gebruiken zou werkelijk onrechtvaardig zijn.

  1. de kans is klein dat een 80-jarige nog volledig herstelt van een periode aan de beademing, als je bedenkt dat een gezond mens hierna zal al moet revalideren

Een bijzonder argument omdat een ‘gezond mens’ niet op de intensive care aan de beademing terecht komt. Elke patiënt, ongeacht de leeftijd, zal na een acute ongeplande opname op de intensive care moeten revalideren. Volledig functioneel, cognitief en emotioneel herstel na intensive care opname voor een acute ernstige aandoening blijkt sowieso voor weinig patiënten realiteit.

Schermafbeelding 2020-04-10 om 17.34.16

Schermafbeelding 2020-04-10 om 17.34.24

  1. ic-behandeling regelmatig zal moeten worden beoordeeld of het vooruitzicht van de patient voldoende is om de schaarse ic-zorg te rechtvaardigen

Dit is oude wijn in een nieuwe zak. Time-limited trials worden al sinds jaar en dag toegepast op intensive care afdelingen en zijn een belangrijk triage instrument voor intensivisten. Een paar jaar gelden schreven wij hier een review over in het tijdschrift Intensive Care Medicine. Dit nu als nieuwe oplossing bieden voor triage tijdens de Corona-pandemie gaat voorbij aan de dagelijkse praktijk op de intensive care en het is wellicht aanmatigend dit te brengen alsof dit voor intensivisten en ander hulpverleners nieuw is en een oplossing kan geven voor triage in barre tijden.

Schermafbeelding 2020-04-10 om 16.44.10

Schermafbeelding 2020-04-10 om 17.39.48

Hetgeen Verweij en Pierik in hun opinieartikel voorstellen vind ik toch wel tekort doen naar de intensivisten en intensive care verpleegkundigen omdat triage de dagelijkse, al jaren bestaande, weloverwogen intensive care praktijk in Nederland beschrijft.

Doorgaans zijn intensivisten en intensive care verpleegkundigen uitstekend in staat om deze triage uit te voeren en als zij bevestiging van hun ethische oordeel willen kan een consultatie van een ethicus waardevol zijn. Triage beslissingen worden op de intensive care veelal in samenspraak genomen en beslissingen om wel of niet door te gaan met intensive care worden altijd genomen tijdens een multidisciplinair overleg met alle betrokkenen.

De intensivisten en intensive care verpleegkundigen zijn al jaren uitstekend in staat om triage toe te passen voor opname op de intensive care. Tijdens ‘code zwart’ zal triage anders zijn, maar daar gaat het nu niet over.

8 gedachtes over “COVID-19, triage op de intensive care en het ethisch advies

  1. Hoi Erwin,

    Mooi en helder stuk weer. Ben je echt ff voor gaan zitten. Tis wel een stevige beurt voor deze heren ethici😂 Bij jou thuis en directe omgeving alles ok? Fijne paasdagen, grote groet Rolf

    Verstuurd vanaf mijn iPhone

    >

    Like

  2. Erwin! Een helder en compleet verhaal dat óók eens de reeds lang dagelijkse praktijk naar nuiten toe belicht. Moge je reactie de intensivist en ic-verpleegkundige een warm hart onder de riem steken!
    Dank, en aangename paasdagen,

    hartelijks,
    Willem

    Like

  3. interessant en wel met veel informatie en onderbouwing dan in de pers. Wel is er zorg bij mensen met een beperking, maar ok dan begrijp ik dat de onderbouwing van wel of geen ic zorg veel meer aspecten naar voren komen. dat begrijp ik ook van uit de laatste dagen ook uit opmerkingen op de tv. Bedankt voor de informatie. met groet twink hoeksema

    Like

  4. Steeds meer mensen hebben blijkbaar een sterke behoefte hun ideeën te spuien zonder zich af te vragen of deze verhelderend of juist misleidend zijn voor een breed publiek!
    Daarom dank aan dr. Edwin dit te corrigeren.

    Like

  5. Mijn naam is Jetty Tio
    Mijn man verblijft in een verpleegtehuis. Parkinson en dementie.
    Ik mocht hem voor het eerst in de grote hal bezoeken na een versoepeling van Rutte.
    Een hard mondkapje werd mij aangereikt, een ander was niet mogelijk, moest mijn handen ontsmetten… Allemaal miet zo makkelijk als je zelf een rollator gebruikt en niet goed los kunt staan.
    Afstand bewaren bij je echtgenoot. Bij de eerste zin van mij reageert hij: ik kan je niet verstaan. misschien heb ik wat aan het mondkapje gefrummeld……want daarna mochten we bij hooooge uitzondering

    in de tuin zitten maar natuurlijk niet naast elkaar, lastig een fotoalbum te bekijken. We moesten ook voortijdig weg, want er kwamen andere mensen.
    Toen ik de volgende dag vroeg om een afspraak voor de volgende week op dezelfde dag en de zelfde tijd hoorde ik, dat ik niet meer in de grote hal welkom was: ik had het mondkapje afgedaan…..
    Nu moet ik weer naar het coronahok met hoog plexiglas en maar een half uur i.p.v. een heel.

    Uw artikel OVER LIJDEN IN QUARANTAINE in De Volkskrant heb ik als een verademing ervaren!
    Eindelijk gezond verstand was mijn reactie.
    DANK U WEL!

    Like

Geef een reactie

Vul je gegevens in of klik op een icoon om in te loggen.

WordPress.com logo

Je reageert onder je WordPress.com account. Log uit /  Bijwerken )

Google photo

Je reageert onder je Google account. Log uit /  Bijwerken )

Twitter-afbeelding

Je reageert onder je Twitter account. Log uit /  Bijwerken )

Facebook foto

Je reageert onder je Facebook account. Log uit /  Bijwerken )

Verbinden met %s